[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2010)09-0066-03

    护理记录是具有法律意义的原始资料，尤其是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正评价事实的关键证据，是护士能否从纠纷中摆脱，证明自己无过错的重要法律依据。2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后，对护理记录提出了新的要求。它不仅反映了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的护理行为，体现了护理工作质量，也是衡量护士工作责任心、技术水平的依据。为了适应新的形势，我院对护理记录整改近2年，本文结合现阶段护理记录中存在的问题谈谈相应的对策。

    1 现阶段护理记录中的问题

    1.1 对护理记录的重要性认识不足由于护士长期缺编，长期的超负荷工作，疲劳感和工作压力增加，导致负性情绪上升，书写记录成为一种被动完成的任务，甚至认为是一种“包袱”。

    1.2 记录书写不规范字迹潦草、涂改、刀刮、标点符号应用不准确，一旦发生纠纷在可信度上会大打折扣。

    1.3 记录连续性差护理记录内容泛化，连续性差，甚至前后矛盾；重点不突出，看不出想表达的内容或有价值的东西，书写缺乏逻辑性。特别是上一班次采取治疗和护理措施后在下一班次出现的结果 ......