无痛性急性心肌梗死的鉴别诊断与急救
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上.发生冠状动脉血供急剧减少或中断.使相应心肌严重、持久性缺血而发生局部坏死的心脏急症。AMI因梗死部位、大小、侧支循环及个体差异可有三分之一缺乏典型的持久性胸骨后疼痛、发热等症状，为无痛性AMI，早期识别、积极救治对降低其病死率、致残率，改善预后尤为重要。
1鉴别诊断
1.1无痛性AMI的表现 AMI的典型表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热。大多数医护人员都十分熟悉，诊断并不困难。但无痛性AMI可有多种非特异性表现，如胸闷、心悸、气急、烦躁、恶心、呕吐、大汗、心跳过速，甚至如前所述的肩背部疼痛、牙痛、面颈部疼痛等，易被忽视。护士应具有强烈的责任心、高度警惕性和丰富的专业知识.提高对无痛AMI的认识，详细询问患者.注意病史中可能忽视的细微问题，严密观察病情，以期早发现、早诊断、早治疗。
1.2护士在预诊中应考虑以下问题 (1)年龄：因AMI多发生于中老年人.但随着饮食及工作方式的改变，以及缺乏有效锻炼，近年来有年轻化趋势，40～60岁年龄组发病的并不少见.故对40周岁以上，有高血压、糖尿病、脑血管疾病、肥胖以及冠心病家族史等高危因素患者因特别重视。(2)无明显原因突然发生低血压休克并已排除消化道缺血致低血压休克者。(3)既往有高血压，未改变服药习惯而血压突然正常或偏低者。(4)老年人突然发生心律失常、心力衰竭而原因不明者。(5)突发腹痛、恶心、呕吐及情绪激动、烦躁者。(6)对肩背痛、牙痛、咽痛不能用相应体征解释者等都应考虑A.MI的可能，宜早做12导联心电图检查(必要时做18导联心电图)。心电图是一种较为普及而简单易行的检查方法.有些患者在发病初期.尤其是非穿壁性AMI后壁心机梗死，微梗死更不典型.高度怀疑病例应仔细观察，连续、反复记录心电图动态变化，同时进行血清酶的测定，以便确诊。’
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2急诊处理
2.1监护及常规处理 一旦确诊应立即抢救.患者绝对卧床休息，吸氧，建立2条静脉通道，连续心电监护，AMI早期因急性缺血.心肌处于电不稳定状态.口服或静脉滴注硝酸甘油，急救药及除颤器处于备用状态，有心力衰竭者按心力衰竭处理。
2.2镇痛止痛 出现异位疼痛者，常用吗啡5mg静脉或皮下注射。有慢性肺部疾病者慎用，同时密切观察有无呼吸抑制。因疼痛可使交感神经兴奋。引起循环高动力状态.增加心肌耗氧扩大梗塞面积，诱发心律失常、烦躁者给予安定5 mg，肌肉注射，保证患者安静休息，减少并发症。
2.3做好溶栓治疗的准备 起病3～6 h内.使闭塞的冠脉再通.心肌得到再灌注.濒临坏死的心肌得以存活或坏死范围缩小。对改善预后是一种积极的治疗措施，而急诊溶栓最为常用。急诊科护士在预诊患者后可主动向医生提出患者是否适宜溶栓治疗，常规检查血常规、纤维蛋白原、凝血系统等，同时协助医生咨询病史，以利严格选择适应证，如宜溶栓应密切配合争取在急诊室进行。
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2.3.1溶栓治疗过程的护理
常用尿激酶100～150万u溶解于0.9%生理盐水100 ml.30 min滴完。尿激酶为粉剂，溶解过程中应避免剧烈摇动，尽量减少泡沫的产生.保证用药的剂量.为确保药物在规定时间内顺利输入体内.选用输液泵控制滴速。并避免选择测量血压的肢体输液。
2.3.2溶栓并发症的观察及护理
溶栓患者出现的并发症有出血、低血压、再灌注心律失常等。应密切观察皮肤、粘膜有无出血点、紫斑；穿刺部位有无出血：观察粪便、尿等。注意是否有其他出血现象。严密监测血压的变化.在溶栓进行的30 min内.10 min测量1次血压.溶栓结束后30 min测量1次血压至平稳.对患者采用连续心电监护。及时发现再灌注心律失常，在药物滴完后1/2、1、2 h各复查1次心电图，观察心电图变化，了解治疗效果。
2.3.3心理护理 患者一旦确诊.会意识到疾病的严重性，常产生恐惧、焦虑等心理，不良情绪会使病情加重，影响治疗效果及预后，护士应安慰和鼓励患者并告诉一些疾病常识，用高度关心、熟练的技术消除患者的顾虑.让其正确认识自身当前状况，积极配合治疗。
2.3.4病情观察 注意心率、心律、血压、呼吸以及心功能的变化.为适时采取治疗措施避免猝死.提供客观资料，不放过任何有意义的变化.发现异常及时处理，待病情稳定后送住院部进一步治疗。
3讨论
AMI可因其他情况缺乏典型表现：如老年患者病史表述不清或痛觉迟钝，而忽视胸痛症状；或合并脑血管疾病或脑循环障碍。对痛觉不敏感；或原有基础病有严重并发症而掩盖了疼痛症状：或糖尿病患者病变累及痛觉神经。降低疼痛的敏感性等.都会给诊断带来一定的难度。护士应提高对无痛性AMI的认识.仔细询问病史.结合其他情况综合分析，高度怀疑病例，应早做12导联心电图检查，以及早发现AMI的先兆，协助医生早期诊断。, http://www.100md.com(李国勤 高 鑫 吕荣菊)
1鉴别诊断
1.1无痛性AMI的表现 AMI的典型表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热。大多数医护人员都十分熟悉，诊断并不困难。但无痛性AMI可有多种非特异性表现，如胸闷、心悸、气急、烦躁、恶心、呕吐、大汗、心跳过速，甚至如前所述的肩背部疼痛、牙痛、面颈部疼痛等，易被忽视。护士应具有强烈的责任心、高度警惕性和丰富的专业知识.提高对无痛AMI的认识，详细询问患者.注意病史中可能忽视的细微问题，严密观察病情，以期早发现、早诊断、早治疗。
1.2护士在预诊中应考虑以下问题 (1)年龄：因AMI多发生于中老年人.但随着饮食及工作方式的改变，以及缺乏有效锻炼，近年来有年轻化趋势，40～60岁年龄组发病的并不少见.故对40周岁以上，有高血压、糖尿病、脑血管疾病、肥胖以及冠心病家族史等高危因素患者因特别重视。(2)无明显原因突然发生低血压休克并已排除消化道缺血致低血压休克者。(3)既往有高血压，未改变服药习惯而血压突然正常或偏低者。(4)老年人突然发生心律失常、心力衰竭而原因不明者。(5)突发腹痛、恶心、呕吐及情绪激动、烦躁者。(6)对肩背痛、牙痛、咽痛不能用相应体征解释者等都应考虑A.MI的可能，宜早做12导联心电图检查(必要时做18导联心电图)。心电图是一种较为普及而简单易行的检查方法.有些患者在发病初期.尤其是非穿壁性AMI后壁心机梗死，微梗死更不典型.高度怀疑病例应仔细观察，连续、反复记录心电图动态变化，同时进行血清酶的测定，以便确诊。’
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2急诊处理
2.1监护及常规处理 一旦确诊应立即抢救.患者绝对卧床休息，吸氧，建立2条静脉通道，连续心电监护，AMI早期因急性缺血.心肌处于电不稳定状态.口服或静脉滴注硝酸甘油，急救药及除颤器处于备用状态，有心力衰竭者按心力衰竭处理。
2.2镇痛止痛 出现异位疼痛者，常用吗啡5mg静脉或皮下注射。有慢性肺部疾病者慎用，同时密切观察有无呼吸抑制。因疼痛可使交感神经兴奋。引起循环高动力状态.增加心肌耗氧扩大梗塞面积，诱发心律失常、烦躁者给予安定5 mg，肌肉注射，保证患者安静休息，减少并发症。
2.3做好溶栓治疗的准备 起病3～6 h内.使闭塞的冠脉再通.心肌得到再灌注.濒临坏死的心肌得以存活或坏死范围缩小。对改善预后是一种积极的治疗措施，而急诊溶栓最为常用。急诊科护士在预诊患者后可主动向医生提出患者是否适宜溶栓治疗，常规检查血常规、纤维蛋白原、凝血系统等，同时协助医生咨询病史，以利严格选择适应证，如宜溶栓应密切配合争取在急诊室进行。
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2.3.1溶栓治疗过程的护理
常用尿激酶100～150万u溶解于0.9%生理盐水100 ml.30 min滴完。尿激酶为粉剂，溶解过程中应避免剧烈摇动，尽量减少泡沫的产生.保证用药的剂量.为确保药物在规定时间内顺利输入体内.选用输液泵控制滴速。并避免选择测量血压的肢体输液。
2.3.2溶栓并发症的观察及护理
溶栓患者出现的并发症有出血、低血压、再灌注心律失常等。应密切观察皮肤、粘膜有无出血点、紫斑；穿刺部位有无出血：观察粪便、尿等。注意是否有其他出血现象。严密监测血压的变化.在溶栓进行的30 min内.10 min测量1次血压.溶栓结束后30 min测量1次血压至平稳.对患者采用连续心电监护。及时发现再灌注心律失常，在药物滴完后1/2、1、2 h各复查1次心电图，观察心电图变化，了解治疗效果。
2.3.3心理护理 患者一旦确诊.会意识到疾病的严重性，常产生恐惧、焦虑等心理，不良情绪会使病情加重，影响治疗效果及预后，护士应安慰和鼓励患者并告诉一些疾病常识，用高度关心、熟练的技术消除患者的顾虑.让其正确认识自身当前状况，积极配合治疗。
2.3.4病情观察 注意心率、心律、血压、呼吸以及心功能的变化.为适时采取治疗措施避免猝死.提供客观资料，不放过任何有意义的变化.发现异常及时处理，待病情稳定后送住院部进一步治疗。
3讨论
AMI可因其他情况缺乏典型表现：如老年患者病史表述不清或痛觉迟钝，而忽视胸痛症状；或合并脑血管疾病或脑循环障碍。对痛觉不敏感；或原有基础病有严重并发症而掩盖了疼痛症状：或糖尿病患者病变累及痛觉神经。降低疼痛的敏感性等.都会给诊断带来一定的难度。护士应提高对无痛性AMI的认识.仔细询问病史.结合其他情况综合分析，高度怀疑病例，应早做12导联心电图检查，以及早发现AMI的先兆，协助医生早期诊断。, http://www.100md.com(李国勤 高 鑫 吕荣菊)