综合治疗支原体感染致多器官功能衰竭16例疗效观察
[摘要]目的 观察支原体感染所致多器官功能衰竭综合治疗的疗效。方法 收治的16例支原体感染引起多器官功能衰竭患儿，根据多器官功能衰竭情况进行综合治疗。结果 12例痊愈，2例好转，1例死亡，1例放弃治疗。结论 支原体感染所致多器官功能衰竭为儿科急重症，死亡率高，应积极采取综合治疗，可降低死亡率。
[关键词]支原体感染；多器官功能衰竭；综合治疗
[中图分类号]R725.189 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)15-0064-02
支原体感染致多器官功能不全综合征是危及患儿生命的重要因素，为儿科急重症，如不及时治疗，病死率高。多器官功能不全综合征是指2个以上器官损害所致的衰竭。笔者将2007年5月～2009年5月收治的16例支原体感染所致多器官功能衰竭的患儿，针对各脏器功能衰竭采用相应的综合治疗措施，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料支原体感染所致多器官功能衰竭患儿16例，其中男10例，女6例，年龄2个月～9岁。8个脏器功能衰竭1例，4个脏器功能衰竭2例，3个脏器功能衰竭3例，2个脏器功能衰竭10例。其原发病均为肺炎支原体肺炎。判断标准如下：(1)肺衰竭：发生呼吸窘迫综合征(ARDS)，有呼吸困难；肺出血；血气指标：PO2<50mmHg，PCO2>70mmHg。(2)肝衰竭：短期内迅速出现黄疸及出血倾向，总胆红素>34.2μmol/L。肝脏在短期内迅速进行性增大或缩小。肝功能损伤，谷丙转氨酶(GPT)>正常2倍以上。(3)肾衰竭：明显少尿或无尿。血肌酐>177μmol/L。(4)胃肠道衰竭：粘膜应激性溃疡出血。呕吐、出血。需输血。(5)凝血系统：血小板(PLT)<50×109/L，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)>正常2倍，纤维蛋白降解产物(FDP)<200mg/100ml。临床有或无出血。(6)心功能衰竭：突然心率>160次/min，婴儿>180次/min。心脏扩大，心音明显低钝，有奔马律或心动过缓。肝脏明显增大。(7)脑功能衰竭：反复持续惊厥及昏迷。颅内压增高的表现，伴有瞳孔及呼吸节律异常。中枢性呼吸衰竭，需气管插管辅助呼吸者。
1.2方法
1.2.1抗感染治疗严重感染导致多器官功能衰竭，多选用大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素等，并联合应用广谱抗生素如泰能、头孢曲松等。
1.2.2补液严重感染导致循环衰竭可用低分子右旋糖酐扩容，并补充晶体液，必要时可补充胶体液，如新鲜冰冻血浆和白蛋白。
1.2.3血管活性药物的应用多巴胺及多巴酚丁胺每分钟5～10μg/kg持续静脉滴注。654-2按0.3～0.5/kg静脉滴注，每10～15min1次，连用数次，待面色转红，肢体转温，血压回升，尿量增多即减量并逐渐延长给药时间。纳洛酮负荷量为0.01～0.1mg/kg，维持量为每小时0.01mg/kg。
1.2.4根据各器官功能衰竭治疗
1.2.4.1心力衰竭 用毛花苷c(无梗阻型心脏病)，先用1/2饱和量，6～8h后用1/4量，再过6～8h后用1/4量达饱和，扩容补液后可用呋塞米静注，有烦躁者可用复方氯丙嗪肌注。
1.2.4.2呼吸衰竭气管插管用呼吸机辅助通气。
1.2.4.3胃肠道衰竭保留胃管，胃肠减压，用冷生理盐水洗胃，有应激性溃疡先注入凝血酶200u，然后注入奥美拉唑每次0.4mg/kg，每日1次，如无胃出血，尽早由胃肠道进食，有胃出血，可适当喂养生理盐水。
1.2.4.4凝血系统障碍持续静脉点滴肝素，按每小时5～15μg/kg，持续静脉滴注，补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆，急性弥散性血管内凝血(DIC)患者补充凝血因子时须与小剂量肝素同用，不主张输凝血因子浓缩剂。
1.2.4.5脑功能衰竭用甘露醇、呋塞米、地塞米松。第1天用三联疗法，尿量增加后停用呋塞米，第2～3天如病情好转，停用甘露醇，改用呋塞米加白蛋白。呋塞米0.5～1mg/kg每6h静脉推注1次，白蛋白0.4g/kg每日2～3次，冰枕或冰帽保护脑细胞。如有惊厥，给予镇静、止惊治疗。
1.2.4.6急性肾衰给予床边持续静脉一静脉血液滤过或床边腹膜透析。
1.2.4.7肝脏衰竭
给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，出现肝性脑病时，给予雅博斯静脉滴注及口服乳果糖。
1.2.4.8肺出血不要进行胸外按压，可给予吸出肺部血液，保持气道通畅及止血药物的应用，必要时给予气管插管。
1.2.5支持疗法多器官功能衰竭支持疗法非常重要，尤其是胃肠功能衰竭的患儿需要用静脉营养，危重患儿应给予白蛋白、血浆、输血、免疫球蛋白等治疗。
1.2.6糖皮质激素的应用激素可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性：减轻脑水肿和颅内高压。本组患儿在应用免疫球蛋白的基础上应用甲强龙每天5～10mg/kg，持续2～3d。
2 结果
2个器官功能衰竭的10例患儿和3个脏器衰竭3例患儿经综合治疗，其中11例痊愈，2例好转出院，8个脏器衰竭的患儿(女孩)也经综合治疗及积极抢救治愈出院，1例4个脏器衰竭的患儿因肺出血窒息而死，1例放弃治疗。
3 讨论
支原体肺炎是由于病原体(肺炎支原体)本身及其激发的免疫反应所致，是一种全身性疾病，但以呼吸道病变最为常见。肺炎支原体进入机体后通过其MP蛋白等特殊结构粘附于人体气道上皮细胞膜的受体上，释放毒性代谢产物，造成上皮细胞损伤。支原体感染引起多器官功能衰竭的发生是多因素参与作用的结果，其中休克时组织低灌流所致的组织缺血缺氧、代谢障碍、免疫反应和酸中毒都起着重要作用。支原体感染产生内毒素，内毒素不但能直接或间接损害各器官的功能，而且还可通过激活补体而使中性粒细胞聚集和激活，从而使中性粒细胞释放各种水解酶，包括酸性和碱性蛋白酶。这些酶不但能破坏结构蛋白，而且还可水解血浆蛋白，激活凝血系统并从而导致弥散性血管内凝血，产生并释放活性氧和脂类代谢产物如(白三烯)。这些物质又可破坏生物膜和增高血管通透性，加重微循环障碍。在一般情况下，中性粒细胞向感染和损伤处趋化和聚集，是炎症的正常反应，但在休克或严重感染时，由于机体免疫功能降低等原因，对这种炎症反应失去控制，从而使中性粒细胞释放的上述各种毒性物质得以广泛地破坏各器官细胞的结构和功能。
在治疗上，关键是补足血容量，有循环衰竭的先给予扩容、补足体液的同时，应补充胶体液，最好补新鲜的冰冻血浆，维持血压稳定，避免出现更多的器官功能受损。本组患儿均因支原体感染后出现多器官功能衰竭，治疗选用阿奇霉素的同时加用广谱抗生素，如头孢曲松。血管活性药物除用多巴胺、多巴酚丁胺、654-2、小剂量肾上腺素外，还持续静脉滴注纳洛酮。纳洛酮可加强心肌收缩力和冠状动脉血流，可显著提高动脉血压和左室功能及循环中儿茶酚胺水平，且能作用于其敏感受体，通过稳定细胞内溶酶体，抑制蛋白水解酶，从而保护心肌。同时，纳洛酮可逆转β-内啡肽对神经毒性作用。在抢救中应用纳洛酮可提高抢救成功率。根据各器官功能衰竭采用相应的治疗措施，加强患儿的营养支持，胃肠道出血的应尽早经胃肠道喂养，有胃肠道出血的给予静脉营养，同时给予输血、血浆及白蛋白、免疫球蛋白。糖皮质激素在应用免疫球蛋白的基础上用，剂量不宜过大，持续时间不宜过长。, 百拇医药(袁文华 徐志宏)
[关键词]支原体感染；多器官功能衰竭；综合治疗
[中图分类号]R725.189 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)15-0064-02
支原体感染致多器官功能不全综合征是危及患儿生命的重要因素，为儿科急重症，如不及时治疗，病死率高。多器官功能不全综合征是指2个以上器官损害所致的衰竭。笔者将2007年5月～2009年5月收治的16例支原体感染所致多器官功能衰竭的患儿，针对各脏器功能衰竭采用相应的综合治疗措施，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料支原体感染所致多器官功能衰竭患儿16例，其中男10例，女6例，年龄2个月～9岁。8个脏器功能衰竭1例，4个脏器功能衰竭2例，3个脏器功能衰竭3例，2个脏器功能衰竭10例。其原发病均为肺炎支原体肺炎。判断标准如下：(1)肺衰竭：发生呼吸窘迫综合征(ARDS)，有呼吸困难；肺出血；血气指标：PO2<50mmHg，PCO2>70mmHg。(2)肝衰竭：短期内迅速出现黄疸及出血倾向，总胆红素>34.2μmol/L。肝脏在短期内迅速进行性增大或缩小。肝功能损伤，谷丙转氨酶(GPT)>正常2倍以上。(3)肾衰竭：明显少尿或无尿。血肌酐>177μmol/L。(4)胃肠道衰竭：粘膜应激性溃疡出血。呕吐、出血。需输血。(5)凝血系统：血小板(PLT)<50×109/L，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)>正常2倍，纤维蛋白降解产物(FDP)<200mg/100ml。临床有或无出血。(6)心功能衰竭：突然心率>160次/min，婴儿>180次/min。心脏扩大，心音明显低钝，有奔马律或心动过缓。肝脏明显增大。(7)脑功能衰竭：反复持续惊厥及昏迷。颅内压增高的表现，伴有瞳孔及呼吸节律异常。中枢性呼吸衰竭，需气管插管辅助呼吸者。
1.2方法
1.2.1抗感染治疗严重感染导致多器官功能衰竭，多选用大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素等，并联合应用广谱抗生素如泰能、头孢曲松等。
1.2.2补液严重感染导致循环衰竭可用低分子右旋糖酐扩容，并补充晶体液，必要时可补充胶体液，如新鲜冰冻血浆和白蛋白。
1.2.3血管活性药物的应用多巴胺及多巴酚丁胺每分钟5～10μg/kg持续静脉滴注。654-2按0.3～0.5/kg静脉滴注，每10～15min1次，连用数次，待面色转红，肢体转温，血压回升，尿量增多即减量并逐渐延长给药时间。纳洛酮负荷量为0.01～0.1mg/kg，维持量为每小时0.01mg/kg。
1.2.4根据各器官功能衰竭治疗
1.2.4.1心力衰竭 用毛花苷c(无梗阻型心脏病)，先用1/2饱和量，6～8h后用1/4量，再过6～8h后用1/4量达饱和，扩容补液后可用呋塞米静注，有烦躁者可用复方氯丙嗪肌注。
1.2.4.2呼吸衰竭气管插管用呼吸机辅助通气。
1.2.4.3胃肠道衰竭保留胃管，胃肠减压，用冷生理盐水洗胃，有应激性溃疡先注入凝血酶200u，然后注入奥美拉唑每次0.4mg/kg，每日1次，如无胃出血，尽早由胃肠道进食，有胃出血，可适当喂养生理盐水。
1.2.4.4凝血系统障碍持续静脉点滴肝素，按每小时5～15μg/kg，持续静脉滴注，补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆，急性弥散性血管内凝血(DIC)患者补充凝血因子时须与小剂量肝素同用，不主张输凝血因子浓缩剂。
1.2.4.5脑功能衰竭用甘露醇、呋塞米、地塞米松。第1天用三联疗法，尿量增加后停用呋塞米，第2～3天如病情好转，停用甘露醇，改用呋塞米加白蛋白。呋塞米0.5～1mg/kg每6h静脉推注1次，白蛋白0.4g/kg每日2～3次，冰枕或冰帽保护脑细胞。如有惊厥，给予镇静、止惊治疗。
1.2.4.6急性肾衰给予床边持续静脉一静脉血液滤过或床边腹膜透析。
1.2.4.7肝脏衰竭
给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，出现肝性脑病时，给予雅博斯静脉滴注及口服乳果糖。
1.2.4.8肺出血不要进行胸外按压，可给予吸出肺部血液，保持气道通畅及止血药物的应用，必要时给予气管插管。
1.2.5支持疗法多器官功能衰竭支持疗法非常重要，尤其是胃肠功能衰竭的患儿需要用静脉营养，危重患儿应给予白蛋白、血浆、输血、免疫球蛋白等治疗。
1.2.6糖皮质激素的应用激素可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性：减轻脑水肿和颅内高压。本组患儿在应用免疫球蛋白的基础上应用甲强龙每天5～10mg/kg，持续2～3d。
2 结果
2个器官功能衰竭的10例患儿和3个脏器衰竭3例患儿经综合治疗，其中11例痊愈，2例好转出院，8个脏器衰竭的患儿(女孩)也经综合治疗及积极抢救治愈出院，1例4个脏器衰竭的患儿因肺出血窒息而死，1例放弃治疗。
3 讨论
支原体肺炎是由于病原体(肺炎支原体)本身及其激发的免疫反应所致，是一种全身性疾病，但以呼吸道病变最为常见。肺炎支原体进入机体后通过其MP蛋白等特殊结构粘附于人体气道上皮细胞膜的受体上，释放毒性代谢产物，造成上皮细胞损伤。支原体感染引起多器官功能衰竭的发生是多因素参与作用的结果，其中休克时组织低灌流所致的组织缺血缺氧、代谢障碍、免疫反应和酸中毒都起着重要作用。支原体感染产生内毒素，内毒素不但能直接或间接损害各器官的功能，而且还可通过激活补体而使中性粒细胞聚集和激活，从而使中性粒细胞释放各种水解酶，包括酸性和碱性蛋白酶。这些酶不但能破坏结构蛋白，而且还可水解血浆蛋白，激活凝血系统并从而导致弥散性血管内凝血，产生并释放活性氧和脂类代谢产物如(白三烯)。这些物质又可破坏生物膜和增高血管通透性，加重微循环障碍。在一般情况下，中性粒细胞向感染和损伤处趋化和聚集，是炎症的正常反应，但在休克或严重感染时，由于机体免疫功能降低等原因，对这种炎症反应失去控制，从而使中性粒细胞释放的上述各种毒性物质得以广泛地破坏各器官细胞的结构和功能。
在治疗上，关键是补足血容量，有循环衰竭的先给予扩容、补足体液的同时，应补充胶体液，最好补新鲜的冰冻血浆，维持血压稳定，避免出现更多的器官功能受损。本组患儿均因支原体感染后出现多器官功能衰竭，治疗选用阿奇霉素的同时加用广谱抗生素，如头孢曲松。血管活性药物除用多巴胺、多巴酚丁胺、654-2、小剂量肾上腺素外，还持续静脉滴注纳洛酮。纳洛酮可加强心肌收缩力和冠状动脉血流，可显著提高动脉血压和左室功能及循环中儿茶酚胺水平，且能作用于其敏感受体，通过稳定细胞内溶酶体，抑制蛋白水解酶，从而保护心肌。同时，纳洛酮可逆转β-内啡肽对神经毒性作用。在抢救中应用纳洛酮可提高抢救成功率。根据各器官功能衰竭采用相应的治疗措施，加强患儿的营养支持，胃肠道出血的应尽早经胃肠道喂养，有胃肠道出血的给予静脉营养，同时给予输血、血浆及白蛋白、免疫球蛋白。糖皮质激素在应用免疫球蛋白的基础上用，剂量不宜过大，持续时间不宜过长。, 百拇医药(袁文华 徐志宏)