儿童变应性鼻炎误诊分析
摘 要：为了提高变应性鼻炎的诊断准确率，减少误诊，笔者通过对临床病例资料查询及文献查询，回顾性分析了变应性鼻炎的临床表现及误诊原因。结果发现，我国变应性疾病的误诊误治的情况较为严重。儿童变应性鼻炎临床表现不典型，具有多样性；基层医生对变应性疾病的诊断和防治知识更新不足；对变应性疾病医学知识普及宣传不够，广大群众对变应性疾病的认识不足，这些是造成儿童变应性鼻炎易误诊的主要原因。
关键词：儿童；变应性鼻炎；误诊
中图分类号：R765.21 文献标志码：B 文章编号：1672—4208(2011)02—0080—02
变应性鼻炎(allergic rhinitis)又称过敏性鼻炎，是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病…，也是耳鼻喉科的常见病、多发病。随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，变应性鼻炎全球发病率呈逐年增高趋势。其发病率高，约占整个人群的30%至40%；涉及面广，其发病年龄可从1至2岁到80至90岁。据临床统计，近年来儿童变应性鼻炎的患病率有所升高，有报道称3岁以下婴幼儿的患病率达到20%，而6岁以下儿童40%患有变应性鼻炎。成人与儿童变应性鼻炎相比较，成人变应性鼻炎具有典型的鼻痒、流涕、打喷嚏等症状和体征，比较容易诊断，而儿童病例的症状和体征有很大的变异，多不典型。另外，儿童的表述能力比较差，导致儿童变应性鼻炎临床误诊率较高，据统计变应性鼻炎误诊率高达50%以上。
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1 常见的误诊情况
1.1 感冒感冒是变应性鼻炎主要误诊的疾病。反复打喷嚏、流清鼻涕并非是患了感冒。几乎每个人都有过打喷嚏、流鼻涕和鼻塞的感受，这些表现既可以是感冒引起的，也可能是变应性鼻炎引起的。由于变应性鼻炎和感冒的临床症状极为相似，且均是常见病、多发病，以致误诊误治。
1.2 儿童多动症有些儿童经常挤眼弄鼻地出怪模样，同时反复搓鼻子、揉眼睛，常常把眼睛、鼻子搓得红红的，又经常“感冒”、打喷嚏和流鼻涕，有时还伴有晚间咳嗽或哮喘。对这样的儿童，医生往往诊断为“儿童多动症”(即注意缺陷多动障碍)，但按“儿童多动症”治疗无效，或者症状反而较前加重。实际上，这是早期变应性鼻炎、过敏性结膜炎的表现。由于儿童对变应性鼻炎的症状表述困难，鼻痒表现为反复搓鼻子、抠鼻孔，眼痒表现为揉眼睛，而患儿家长往往误认为这是孩子的“坏毛病”而严加训斥，甚至误诊误治，导致疾病迁延不愈，并逐渐加重。反复发作还可诱发过敏性哮喘或咳嗽。
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1.3 急性或慢性鼻炎鼻部是上呼吸道的门户，也是上气道的重要防卫器官，通过鼻腔粘膜纤毛细胞和腺体分泌液的功能，可防止空气中的病原体、过敏原和异物侵入。如长期患慢性变应性鼻炎，鼻腔粘膜反复水肿并受到鼻涕的刺激而受损，粘膜表面纤毛细胞的分泌及运动功能减弱，具体表现为鼻腔自身抵抗能力降低，清洁和过滤作用减弱甚至丧失，会出现类似鼻炎样症状，如鼻塞、鼻涕增多、嗅觉减退等。在接诊此类患者时，常因询问病史不详细或患者症状不典型而误诊为急性或慢性鼻炎，应予以注意，故要获得正确的诊断，必须详细询问病史，进行多方面的检查。
1.4 儿童腺样体肥大儿童腺样体增生，堵塞后鼻孔，不论是否有活动性感染，均可出现无气流血管运动性鼻炎改变：鼻血管床张力减弱，鼻甲湿润肿胀、水性分泌物存留。表现为鼻堵、流水性分泌物及长期阵发性咳嗽，与常见的儿童变应性鼻炎症状相似，加之一般这类儿童常先就诊于小儿科，如果对此病认识不够充分，忽略鼻咽部检查，就会造成长期的误诊误治。误诊的后果：由于鼻堵缺氧，夜间睡眠差，患儿生长发育所必需的“生长激素”的分泌难以达到正常水平，白天多有头痛表现，性格异常，注意力不集中，导致学习困难。有研究表明，生长激素夜间分泌旺盛，与深睡眠有关，在Ⅲ、Ⅳ睡眠期达到高峰。因此，诊断此病时需提高警惕，认真综合分析，对可疑病例及时做相关辅助检查，以便及早正确诊断与治疗，避免影响儿童的正常生长发育。
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1.5 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏为少见疾病，因漏出液为清水样，无粘性和沉淀物，呈持续性和间歇性，在临床工作中，如无外伤史，容易疏忽，误诊为变应性鼻炎。脑脊液鼻漏多由外伤和手术后发生，如蝶骨骨折容易引起。非外伤性所致的脑脊液鼻漏少见，发病原因除外伤和鼻腔手术外，颅内肿瘤、脑积水、先天性筛板缺损等亦可发生。
1.6 其他嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎与血管运动性鼻炎的患者鼻痒、打喷嚏、流鼻涕症状与变应性鼻炎极其相似，易造成误诊。
2 避免误诊的措施
2.1 掌握该病的特点儿童变应性鼻炎发病有其发作特点和伴发症状，如：发作时有明显的鼻痒，以清晨发作更为明显，阵发性连续性打喷嚏，少则数个，多则数十个，流清水样鼻涕，发作后如常人。发病快，消失也快，发作时间短，往往数小时症状即减轻或消失。某些患儿局部症状不典型，鼻部以外表现干扰了医生的诊断，如眼部、咽部发痒或者头面部、颈部皮肤瘙痒，荨麻疹，甚至继发鼻息肉、过敏性鼻窦炎、支气管哮喘、过敏性咽喉炎和分泌性中耳炎。接诊医生应充分掌握变应性鼻炎临床表现的多样性、不典型性，尤其鼻部以外表现的多样性，避免误诊、漏诊。
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2.2 全面采集病史变应性鼻炎患者往往有支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿等变态反应性疾病病史，或有变态反应性疾病家族史，所以医生要全面采集病史。有调查显示，父母一方有过敏性疾病者，他们的子女发病率约为35%，而父母双方都有过敏性疾病的，则子女发病率高达65%，由此可见遗传因素与变应性鼻炎的发生有着密切关系。
2.3 检查要详细对可疑病例应进一步做详细检查，以防漏诊。若脑脊液鼻漏患者将脑脊液误吞入消化道则不易被发现，或由于脑脊液漏出液与变应性鼻炎发作时的分泌物相似，造成鉴别诊断困难。如进一步做前鼻镜检查、鼻腔分泌物涂片检查、变应性激发试验，根据检查结果，结合临床症状，就可作出正确诊断。如果对相关检查缺乏动态观察，过分相信前鼻镜检查结果，则易造成误诊。如长期患慢性变应性鼻炎，鼻腔粘膜因刺激(如喷嚏、鼻涕)而受损，功能减弱，会出现类似鼻炎样症状，前鼻镜检查可能会出现慢性充血、水肿表现，所以单纯依靠症状及前鼻镜检查结果易误诊为急性或慢性鼻炎、嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎。
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2.4 拓宽诊断和治疗思路医院分科较细，致使专科医生思维局限，过多考虑本系统疾病，形成错误的思维定式，如：此类病人若首次就诊于呼吸科，则易误诊为感冒；首次就诊于小儿科，易误诊为“儿童多动症”或腺样体肥大。诊断时要注意患者的年轻化趋势。有调查发现，儿童的感染性疾病发病率呈下降趋势，而变态反应性疾病发病率逐年上升，这可能与大气污染有关。儿童的腺体分泌功能相对旺盛，自身免疫能力却相比成人低下，这也是儿童变态反应性疾病发病率增高的原因。医生要拓宽思路，不断更新变应性鼻炎的诊断与治疗知识，在诊断为其他疾病而治疗无效时，及时做相关检查，如：鼻分泌物嗜酸细胞涂片、变应原皮试、变应原激发试验、血清及鼻分泌物1gE测定。在治疗上采用传统治疗方案(避免接触变应原，使用抗组织胺药和糖皮质激素)效果不理想时，可尝试采用国内或国际报道的一些先进方法。有报道采用曲安奈德、利多卡因、Vit B13：穴位注射，能降低鼻腔胆碱能神经的兴奋性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少，迅速缓解鼻塞、流涕等症状。另外也有报道利用手术破坏筛前神经的鼻中隔支部分副交感纤维，筛前神经分布区域和鼻丘及下鼻甲粘膜经射频治疗后，瘢痕愈合，使该区域的副交感神经和感觉神经纤维受到不同程度的破坏，阻断了异常反射途径，使乙酰胆碱分泌和P物质分泌减少，血管通透性降低，腺体分泌减少，从而使临床症状消失或缓解。也有许多学者主张舌下脱敏治疗(sublingual immunotherapy，SLIT)，在一项回顾性研究中显示，该疗法使82%的变应性鼻炎患儿好转。
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2.5 做好预防保健加强变应性疾病医学知识普及宣传力度，使诊断方法普及到每一位基层临床医生，变应性疾病的预防知识深入至广大群众。变应性鼻炎的首要防治措施是避免接触过敏原。所以预防该病的关键是避免与粉尘、棉絮、动物(鸟、猫、狗等)的接触；某些食物如牛奶、鸡蛋、海虾等，也可作为过敏原诱发变应性鼻炎。在变应性鼻炎高发的春秋季节应尽可能限制患儿户外活动；当症状主要发生在室内时，家长应注意生活细节，如室温、湿度，控制室内霉菌和霉变的发生，彻底杀灭蟑螂等害虫。注意加强饮食调养，保持心情舒畅，以利于预防和治疗本病。
参考文献
[1]黄选兆耳鼻咽喉科学[M]，4版，北京：人民卫生出版社，1995：38
[2]于永静，殷国华，阿罗格变应原皮肤点刺试验在变应性疾病诊断中的临床意义[J]临床肺科杂志,2005，10(1)：51-53.
[3]张连山，耳鼻咽喉科学[M]，北京：中国协和医科大学出版社，2001，387., http://www.100md.com(贺海英)
关键词：儿童；变应性鼻炎；误诊
中图分类号：R765.21 文献标志码：B 文章编号：1672—4208(2011)02—0080—02
变应性鼻炎(allergic rhinitis)又称过敏性鼻炎，是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病…，也是耳鼻喉科的常见病、多发病。随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，变应性鼻炎全球发病率呈逐年增高趋势。其发病率高，约占整个人群的30%至40%；涉及面广，其发病年龄可从1至2岁到80至90岁。据临床统计，近年来儿童变应性鼻炎的患病率有所升高，有报道称3岁以下婴幼儿的患病率达到20%，而6岁以下儿童40%患有变应性鼻炎。成人与儿童变应性鼻炎相比较，成人变应性鼻炎具有典型的鼻痒、流涕、打喷嚏等症状和体征，比较容易诊断，而儿童病例的症状和体征有很大的变异，多不典型。另外，儿童的表述能力比较差，导致儿童变应性鼻炎临床误诊率较高，据统计变应性鼻炎误诊率高达50%以上。
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1 常见的误诊情况
1.1 感冒感冒是变应性鼻炎主要误诊的疾病。反复打喷嚏、流清鼻涕并非是患了感冒。几乎每个人都有过打喷嚏、流鼻涕和鼻塞的感受，这些表现既可以是感冒引起的，也可能是变应性鼻炎引起的。由于变应性鼻炎和感冒的临床症状极为相似，且均是常见病、多发病，以致误诊误治。
1.2 儿童多动症有些儿童经常挤眼弄鼻地出怪模样，同时反复搓鼻子、揉眼睛，常常把眼睛、鼻子搓得红红的，又经常“感冒”、打喷嚏和流鼻涕，有时还伴有晚间咳嗽或哮喘。对这样的儿童，医生往往诊断为“儿童多动症”(即注意缺陷多动障碍)，但按“儿童多动症”治疗无效，或者症状反而较前加重。实际上，这是早期变应性鼻炎、过敏性结膜炎的表现。由于儿童对变应性鼻炎的症状表述困难，鼻痒表现为反复搓鼻子、抠鼻孔，眼痒表现为揉眼睛，而患儿家长往往误认为这是孩子的“坏毛病”而严加训斥，甚至误诊误治，导致疾病迁延不愈，并逐渐加重。反复发作还可诱发过敏性哮喘或咳嗽。
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1.3 急性或慢性鼻炎鼻部是上呼吸道的门户，也是上气道的重要防卫器官，通过鼻腔粘膜纤毛细胞和腺体分泌液的功能，可防止空气中的病原体、过敏原和异物侵入。如长期患慢性变应性鼻炎，鼻腔粘膜反复水肿并受到鼻涕的刺激而受损，粘膜表面纤毛细胞的分泌及运动功能减弱，具体表现为鼻腔自身抵抗能力降低，清洁和过滤作用减弱甚至丧失，会出现类似鼻炎样症状，如鼻塞、鼻涕增多、嗅觉减退等。在接诊此类患者时，常因询问病史不详细或患者症状不典型而误诊为急性或慢性鼻炎，应予以注意，故要获得正确的诊断，必须详细询问病史，进行多方面的检查。
1.4 儿童腺样体肥大儿童腺样体增生，堵塞后鼻孔，不论是否有活动性感染，均可出现无气流血管运动性鼻炎改变：鼻血管床张力减弱，鼻甲湿润肿胀、水性分泌物存留。表现为鼻堵、流水性分泌物及长期阵发性咳嗽，与常见的儿童变应性鼻炎症状相似，加之一般这类儿童常先就诊于小儿科，如果对此病认识不够充分，忽略鼻咽部检查，就会造成长期的误诊误治。误诊的后果：由于鼻堵缺氧，夜间睡眠差，患儿生长发育所必需的“生长激素”的分泌难以达到正常水平，白天多有头痛表现，性格异常，注意力不集中，导致学习困难。有研究表明，生长激素夜间分泌旺盛，与深睡眠有关，在Ⅲ、Ⅳ睡眠期达到高峰。因此，诊断此病时需提高警惕，认真综合分析，对可疑病例及时做相关辅助检查，以便及早正确诊断与治疗，避免影响儿童的正常生长发育。
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1.5 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏为少见疾病，因漏出液为清水样，无粘性和沉淀物，呈持续性和间歇性，在临床工作中，如无外伤史，容易疏忽，误诊为变应性鼻炎。脑脊液鼻漏多由外伤和手术后发生，如蝶骨骨折容易引起。非外伤性所致的脑脊液鼻漏少见，发病原因除外伤和鼻腔手术外，颅内肿瘤、脑积水、先天性筛板缺损等亦可发生。
1.6 其他嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎与血管运动性鼻炎的患者鼻痒、打喷嚏、流鼻涕症状与变应性鼻炎极其相似，易造成误诊。
2 避免误诊的措施
2.1 掌握该病的特点儿童变应性鼻炎发病有其发作特点和伴发症状，如：发作时有明显的鼻痒，以清晨发作更为明显，阵发性连续性打喷嚏，少则数个，多则数十个，流清水样鼻涕，发作后如常人。发病快，消失也快，发作时间短，往往数小时症状即减轻或消失。某些患儿局部症状不典型，鼻部以外表现干扰了医生的诊断，如眼部、咽部发痒或者头面部、颈部皮肤瘙痒，荨麻疹，甚至继发鼻息肉、过敏性鼻窦炎、支气管哮喘、过敏性咽喉炎和分泌性中耳炎。接诊医生应充分掌握变应性鼻炎临床表现的多样性、不典型性，尤其鼻部以外表现的多样性，避免误诊、漏诊。
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2.2 全面采集病史变应性鼻炎患者往往有支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿等变态反应性疾病病史，或有变态反应性疾病家族史，所以医生要全面采集病史。有调查显示，父母一方有过敏性疾病者，他们的子女发病率约为35%，而父母双方都有过敏性疾病的，则子女发病率高达65%，由此可见遗传因素与变应性鼻炎的发生有着密切关系。
2.3 检查要详细对可疑病例应进一步做详细检查，以防漏诊。若脑脊液鼻漏患者将脑脊液误吞入消化道则不易被发现，或由于脑脊液漏出液与变应性鼻炎发作时的分泌物相似，造成鉴别诊断困难。如进一步做前鼻镜检查、鼻腔分泌物涂片检查、变应性激发试验，根据检查结果，结合临床症状，就可作出正确诊断。如果对相关检查缺乏动态观察，过分相信前鼻镜检查结果，则易造成误诊。如长期患慢性变应性鼻炎，鼻腔粘膜因刺激(如喷嚏、鼻涕)而受损，功能减弱，会出现类似鼻炎样症状，前鼻镜检查可能会出现慢性充血、水肿表现，所以单纯依靠症状及前鼻镜检查结果易误诊为急性或慢性鼻炎、嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎。
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2.4 拓宽诊断和治疗思路医院分科较细，致使专科医生思维局限，过多考虑本系统疾病，形成错误的思维定式，如：此类病人若首次就诊于呼吸科，则易误诊为感冒；首次就诊于小儿科，易误诊为“儿童多动症”或腺样体肥大。诊断时要注意患者的年轻化趋势。有调查发现，儿童的感染性疾病发病率呈下降趋势，而变态反应性疾病发病率逐年上升，这可能与大气污染有关。儿童的腺体分泌功能相对旺盛，自身免疫能力却相比成人低下，这也是儿童变态反应性疾病发病率增高的原因。医生要拓宽思路，不断更新变应性鼻炎的诊断与治疗知识，在诊断为其他疾病而治疗无效时，及时做相关检查，如：鼻分泌物嗜酸细胞涂片、变应原皮试、变应原激发试验、血清及鼻分泌物1gE测定。在治疗上采用传统治疗方案(避免接触变应原，使用抗组织胺药和糖皮质激素)效果不理想时，可尝试采用国内或国际报道的一些先进方法。有报道采用曲安奈德、利多卡因、Vit B13：穴位注射，能降低鼻腔胆碱能神经的兴奋性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少，迅速缓解鼻塞、流涕等症状。另外也有报道利用手术破坏筛前神经的鼻中隔支部分副交感纤维，筛前神经分布区域和鼻丘及下鼻甲粘膜经射频治疗后，瘢痕愈合，使该区域的副交感神经和感觉神经纤维受到不同程度的破坏，阻断了异常反射途径，使乙酰胆碱分泌和P物质分泌减少，血管通透性降低，腺体分泌减少，从而使临床症状消失或缓解。也有许多学者主张舌下脱敏治疗(sublingual immunotherapy，SLIT)，在一项回顾性研究中显示，该疗法使82%的变应性鼻炎患儿好转。
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2.5 做好预防保健加强变应性疾病医学知识普及宣传力度，使诊断方法普及到每一位基层临床医生，变应性疾病的预防知识深入至广大群众。变应性鼻炎的首要防治措施是避免接触过敏原。所以预防该病的关键是避免与粉尘、棉絮、动物(鸟、猫、狗等)的接触；某些食物如牛奶、鸡蛋、海虾等，也可作为过敏原诱发变应性鼻炎。在变应性鼻炎高发的春秋季节应尽可能限制患儿户外活动；当症状主要发生在室内时，家长应注意生活细节，如室温、湿度，控制室内霉菌和霉变的发生，彻底杀灭蟑螂等害虫。注意加强饮食调养，保持心情舒畅，以利于预防和治疗本病。
参考文献
[1]黄选兆耳鼻咽喉科学[M]，4版，北京：人民卫生出版社，1995：38
[2]于永静，殷国华，阿罗格变应原皮肤点刺试验在变应性疾病诊断中的临床意义[J]临床肺科杂志,2005，10(1)：51-53.
[3]张连山，耳鼻咽喉科学[M]，北京：中国协和医科大学出版社，2001，387., http://www.100md.com(贺海英)