精细化管理在新农合基金安全运行中的应用
摘要：青州市连续实施新农合制度8年来，精细化管理，建立健全各项规章制度，加强经办机构建设，加大新农合基金管理的力度，落实责任追究，确保了基金的安全运行。
关键词：精细化管理；新型农村合作医疗；基金安全
中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1672-4208(2011)20-0054-02
2003年青州市被山东省政府确定为首批新农合试点县(市、区)之一，连续9年来，通过科学制定方案，实行精细化管理，建立健全各项规章制度，加强经办机构建设，加大新农合定点医疗机构监管的力度，落实责任追究，各项工作取得显著成效，确保了基金安全、高效运行。
1 管理机构设置细
健全的管理机构是保证基金安全运行的前提。试点伊始，青州市就成立了新型农村合作医疗办公室，人员编制3人，2006年增编3人，2009年增加到12名，实际工作人员16人，根据工作需要分设了4个科，制定科室制度和岗位职责，并严格加以落实。
, 百拇医药
1.1分设科室 2006年，随着新农合管理工作的进一步深入，青州市新型农村合作医疗办公室下设了综合管理科、督导检查科、基金核算科和信息统计科。综合管理科主要负责规章制度的草拟、公文处理、信访处理、转诊审批、档案资料的保管等；督导检查科主要负责定点医疗机构审批及督查，慢性病、住院分娩、急诊急救管理等；基金核算科主要负责账务处理、运行数据分析、补偿凭证复核等；信息统计科主要负责新农合网站维护、新农合管理系统维护、信息外报等。此外，各科还负责补偿凭证审核及定点医疗机构督查。
1.2落实职责 根据各科室情况，分别设立了相应的工作岗位，制订了岗位职责，做到了以岗定人、竞争上岗，在岗人员严格履行岗位职责。青州市确定了市级定点医疗机柯35处，镇级定点医疗机构21处，村定点医疗机构级629处。为加强对定点医疗机构的管理，全部实行了“包干管理”，将市：镇、村三级定点医疗机构按的服务参合农民数和年出院人数等分解到市合管办的每位工作人员，主要负责督查定点医疗机构新农合规定执行和为民服务情况，分析医药费用变化、收费标准执行和病人就诊规律，发现问题及时处理，确保参合农民利益，维护了基金的安全。
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1.3落实问责 卫生行政部门将新农合经办机构和定点医疗机构工作人员作为问责对象，充分发挥卫生行政部门的管理职能，对在新农合管理过程中，由于故意或者过失、不正确履行岗位职责，以致影响服务质量，造成基金损失，损害参合农民合法权益的行为进行责任追究。对发生违规行为的单位负责人及直接责任人，按照《公务员法》、《执业医师法》以及山东省《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)》等法律法规，视情节轻重分别给予行政处分和刑事责任等不同层次的问责和经济处罚，同时对全市定点医疗机构实行动态管理，实行末位淘汰制。对有严重违规行为的，立即取消定点资格，一并追究经办机构管理人员的责任，直至调离工作岗位。
2 规章制度制定细
健全的规章制度是保证基金安全运行的基础。从2003年试点开始，青州市就制订了新农合实施方案、基金管理制度、财务管理制度、会计核算规定、就诊及转诊规定等各项规章制度，在运行中不断完善、’细化，本着“以人为本”的原则使各项规章制度更具有可操作性，为了保证参合农民享受到公开、公正、公平的报销补偿，将参合病人受益资格审核、费用公示及入户随访形成制度化。
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2.1资格审核制度 对因病需要住院治疗的参合农民实行住院资格审核制度。参合人员在县域内定点医疗机构住院后，首诊医师及主管护士为第一受益资格审核人，详细审查病人的参合信息和确定病种是否属于补偿范围，为病人出具《受益资格审核表》。同时，县级定点医疗机构新农合工作人员将参合住院病人的信息输入新农合管理系统，参合病人户口所在地的镇级合管办收到信息后，安排参合病人所在村的卫生所进一步核实病人身份，避免冒名就医现象发生。
2.2费用公示制度 为让参合农民做到明白消费，增加基金支出的透明度，青州市实行了新农合基金支出的市、镇、村及定点医疗机构公示制度，每季度公示1次。市级报销支出在《青州通讯》刊登、电视台播出，同时报管理委员会和监督委员会成员单位；镇级报销支出公示明细到村，按住院报销、门诊报支出销分类，在镇政府的政务公开栏和镇合管办张贴公布；村级报销支出公示在村卫生所和村委的政务公开栏张贴公布；各级定点医疗机构每月1次公示在本单位住院的参合病人费用、报销费用、目录药品使用率、每床日费用等情况，让参合农民和社会各界参与监督。
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2.3入户调查制度 有针对性的入户调查是发现基金漏洞的最直接途径，也是杜绝医疗机构违规行为的必备措施。随时对医药费用及报销数据进行选择性分析，对分析中发现的异常情况按人按病种及费用进行细化分析，对存在问题的，立即深入参合农户进行实地调查，通过这种方式发现定点医疗机构虚开发票、伪造病历等违规行为，及时按协议书规定对定点医疗机构追究责任，有效地杜绝了基金的跑冒滴漏，保证了基金的安全运行。
3 管理措施落实细
各项管理措施的认真落实是基金安全运行的保障。青州市通过对医疗机构的为民服务情况进行实时监控，认真细致地审核上报的每份补偿凭证，督查每一份住院病历。
3.1适时监控 全市共有13家市直定点医疗机构的35处报销窗口、21处镇级合管办500余处村卫生所和2家潍坊市级医疗机构，通过互联网与市合管办的中心数据库实现数据共享，每个医疗机构在院病人的适时治疗、药品使用、收费情况和每位门诊病人报销资料随时上传到市合管办，市合管办工作人员通过调阅资料，能够对各医疗机构进行实时监控，发现超标准收费、目录药品使用率低等情况及时调度，确保了医疗机构为参合农民提供质优价廉的服务。
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3.2凭证审核 审核每份报销补偿凭证和每份原始凭证是否真实合法是青州市合管办每位工作人员的基本工作。对上报的所有市、镇、村三级医疗机构报销补偿的凭证全部审核，每月审核凭证400余卷，原始单据近20万份，做到审核每一份原始单据和每份补偿凭证的真实合法性，确保基金支出的合规合法。
3.3病历督查 由于住院报销标准逐年提高，参合农民的住院率也逐年提高，为防止冒名就医、超范围报销等违规情况的发生，青州市合管办每月对所有出院报销病人的病历逐一审核，全年审核病历5万多份。同时对病历的医嘱、处方、微机报销记录全部核对。随机抽查病历的目录内药品使用情况、医疗收费及治疗方案等，确保每位参合农民的治疗方案合理，收费合理，目录内药品使用率高。
4 运行数据分析细
对新农合运行情况进行详细的数据分析，有利于及时发现运行中存在的问题，有利于及时掌握基金运行规律，有利于调整基金支出结构，有利于发挥基金最大的效益。
, 百拇医药
4.1医疗费用分析 新农合制度的实施后，市、镇定点医疗机构的住院人次增长幅度较大，这既有农民合理医疗需求的释放，也或多或少的存在医疗机构诱导病人过度医疗消费。为此要时刻对参合农民人均住院费用、住院天数、日均费用、人均门诊费用、住院率等进行综合分析，发现增幅超过前3年平均增长比例以上的，将作为监控分析的重点，适时分析，及时警示。
4.2基金支出结构 按照山东省新农合规定，新农合门诊统筹基金(含健康体检费用等)占当年基金筹集总额的比例一般不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65%。连续几年来，青州市新农合基金的门诊支出和住院支出都控制在上述范围内，这样既能保证参合农民的“广受益”又能解决“因病致贫”，又能促进了新农合制度和农村卫生事业的健康、可持续发展。
4.3农民受益程度 农民受益程度的高低决定了农民参合积极性，也决定了新农合制度的能否持续发展。青州市连续5年参合率都达到了100%，人次受益率始终保持在80%以上，户受益率稳定在90%以上。
总之，通过精细化管理，青州市新农合基金沿着健康、科学、安全的轨道运行，农民参合积极性高涨，农民受益程度逐年提高，促进了这项惠民制度的持续发展。, 百拇医药(程英华 邓永新)
关键词：精细化管理；新型农村合作医疗；基金安全
中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1672-4208(2011)20-0054-02
2003年青州市被山东省政府确定为首批新农合试点县(市、区)之一，连续9年来，通过科学制定方案，实行精细化管理，建立健全各项规章制度，加强经办机构建设，加大新农合定点医疗机构监管的力度，落实责任追究，各项工作取得显著成效，确保了基金安全、高效运行。
1 管理机构设置细
健全的管理机构是保证基金安全运行的前提。试点伊始，青州市就成立了新型农村合作医疗办公室，人员编制3人，2006年增编3人，2009年增加到12名，实际工作人员16人，根据工作需要分设了4个科，制定科室制度和岗位职责，并严格加以落实。
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1.1分设科室 2006年，随着新农合管理工作的进一步深入，青州市新型农村合作医疗办公室下设了综合管理科、督导检查科、基金核算科和信息统计科。综合管理科主要负责规章制度的草拟、公文处理、信访处理、转诊审批、档案资料的保管等；督导检查科主要负责定点医疗机构审批及督查，慢性病、住院分娩、急诊急救管理等；基金核算科主要负责账务处理、运行数据分析、补偿凭证复核等；信息统计科主要负责新农合网站维护、新农合管理系统维护、信息外报等。此外，各科还负责补偿凭证审核及定点医疗机构督查。
1.2落实职责 根据各科室情况，分别设立了相应的工作岗位，制订了岗位职责，做到了以岗定人、竞争上岗，在岗人员严格履行岗位职责。青州市确定了市级定点医疗机柯35处，镇级定点医疗机构21处，村定点医疗机构级629处。为加强对定点医疗机构的管理，全部实行了“包干管理”，将市：镇、村三级定点医疗机构按的服务参合农民数和年出院人数等分解到市合管办的每位工作人员，主要负责督查定点医疗机构新农合规定执行和为民服务情况，分析医药费用变化、收费标准执行和病人就诊规律，发现问题及时处理，确保参合农民利益，维护了基金的安全。
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1.3落实问责 卫生行政部门将新农合经办机构和定点医疗机构工作人员作为问责对象，充分发挥卫生行政部门的管理职能，对在新农合管理过程中，由于故意或者过失、不正确履行岗位职责，以致影响服务质量，造成基金损失，损害参合农民合法权益的行为进行责任追究。对发生违规行为的单位负责人及直接责任人，按照《公务员法》、《执业医师法》以及山东省《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)》等法律法规，视情节轻重分别给予行政处分和刑事责任等不同层次的问责和经济处罚，同时对全市定点医疗机构实行动态管理，实行末位淘汰制。对有严重违规行为的，立即取消定点资格，一并追究经办机构管理人员的责任，直至调离工作岗位。
2 规章制度制定细
健全的规章制度是保证基金安全运行的基础。从2003年试点开始，青州市就制订了新农合实施方案、基金管理制度、财务管理制度、会计核算规定、就诊及转诊规定等各项规章制度，在运行中不断完善、’细化，本着“以人为本”的原则使各项规章制度更具有可操作性，为了保证参合农民享受到公开、公正、公平的报销补偿，将参合病人受益资格审核、费用公示及入户随访形成制度化。
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2.1资格审核制度 对因病需要住院治疗的参合农民实行住院资格审核制度。参合人员在县域内定点医疗机构住院后，首诊医师及主管护士为第一受益资格审核人，详细审查病人的参合信息和确定病种是否属于补偿范围，为病人出具《受益资格审核表》。同时，县级定点医疗机构新农合工作人员将参合住院病人的信息输入新农合管理系统，参合病人户口所在地的镇级合管办收到信息后，安排参合病人所在村的卫生所进一步核实病人身份，避免冒名就医现象发生。
2.2费用公示制度 为让参合农民做到明白消费，增加基金支出的透明度，青州市实行了新农合基金支出的市、镇、村及定点医疗机构公示制度，每季度公示1次。市级报销支出在《青州通讯》刊登、电视台播出，同时报管理委员会和监督委员会成员单位；镇级报销支出公示明细到村，按住院报销、门诊报支出销分类，在镇政府的政务公开栏和镇合管办张贴公布；村级报销支出公示在村卫生所和村委的政务公开栏张贴公布；各级定点医疗机构每月1次公示在本单位住院的参合病人费用、报销费用、目录药品使用率、每床日费用等情况，让参合农民和社会各界参与监督。
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2.3入户调查制度 有针对性的入户调查是发现基金漏洞的最直接途径，也是杜绝医疗机构违规行为的必备措施。随时对医药费用及报销数据进行选择性分析，对分析中发现的异常情况按人按病种及费用进行细化分析，对存在问题的，立即深入参合农户进行实地调查，通过这种方式发现定点医疗机构虚开发票、伪造病历等违规行为，及时按协议书规定对定点医疗机构追究责任，有效地杜绝了基金的跑冒滴漏，保证了基金的安全运行。
3 管理措施落实细
各项管理措施的认真落实是基金安全运行的保障。青州市通过对医疗机构的为民服务情况进行实时监控，认真细致地审核上报的每份补偿凭证，督查每一份住院病历。
3.1适时监控 全市共有13家市直定点医疗机构的35处报销窗口、21处镇级合管办500余处村卫生所和2家潍坊市级医疗机构，通过互联网与市合管办的中心数据库实现数据共享，每个医疗机构在院病人的适时治疗、药品使用、收费情况和每位门诊病人报销资料随时上传到市合管办，市合管办工作人员通过调阅资料，能够对各医疗机构进行实时监控，发现超标准收费、目录药品使用率低等情况及时调度，确保了医疗机构为参合农民提供质优价廉的服务。
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3.2凭证审核 审核每份报销补偿凭证和每份原始凭证是否真实合法是青州市合管办每位工作人员的基本工作。对上报的所有市、镇、村三级医疗机构报销补偿的凭证全部审核，每月审核凭证400余卷，原始单据近20万份，做到审核每一份原始单据和每份补偿凭证的真实合法性，确保基金支出的合规合法。
3.3病历督查 由于住院报销标准逐年提高，参合农民的住院率也逐年提高，为防止冒名就医、超范围报销等违规情况的发生，青州市合管办每月对所有出院报销病人的病历逐一审核，全年审核病历5万多份。同时对病历的医嘱、处方、微机报销记录全部核对。随机抽查病历的目录内药品使用情况、医疗收费及治疗方案等，确保每位参合农民的治疗方案合理，收费合理，目录内药品使用率高。
4 运行数据分析细
对新农合运行情况进行详细的数据分析，有利于及时发现运行中存在的问题，有利于及时掌握基金运行规律，有利于调整基金支出结构，有利于发挥基金最大的效益。
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4.1医疗费用分析 新农合制度的实施后，市、镇定点医疗机构的住院人次增长幅度较大，这既有农民合理医疗需求的释放，也或多或少的存在医疗机构诱导病人过度医疗消费。为此要时刻对参合农民人均住院费用、住院天数、日均费用、人均门诊费用、住院率等进行综合分析，发现增幅超过前3年平均增长比例以上的，将作为监控分析的重点，适时分析，及时警示。
4.2基金支出结构 按照山东省新农合规定，新农合门诊统筹基金(含健康体检费用等)占当年基金筹集总额的比例一般不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65%。连续几年来，青州市新农合基金的门诊支出和住院支出都控制在上述范围内，这样既能保证参合农民的“广受益”又能解决“因病致贫”，又能促进了新农合制度和农村卫生事业的健康、可持续发展。
4.3农民受益程度 农民受益程度的高低决定了农民参合积极性，也决定了新农合制度的能否持续发展。青州市连续5年参合率都达到了100%，人次受益率始终保持在80%以上，户受益率稳定在90%以上。
总之，通过精细化管理，青州市新农合基金沿着健康、科学、安全的轨道运行，农民参合积极性高涨，农民受益程度逐年提高，促进了这项惠民制度的持续发展。, 百拇医药(程英华 邓永新)