964例初治涂阴肺结核病人诊断和治疗分析
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摘要：目的 分析初治涂阴肺结核病人的诊断和治疗，控制潜在传染。方法 对高唐县结核病防治所2001-2010年登记的初治涂阴肺结核病例的管治情况进行汇总回顾性分析。结果 10年共登记初治涂阴病人964例，体检发现318例，因症就诊646例。PPD试验：强阳性764例，一般阳性121例，79例未做。完成疗程941例，痰菌转阳6例。死亡2例，中断治疗15例。胸部X线病灶范围：1～2个肺野728例，3个肺野以上213例。结论 菌阴结核病人的诊断应结合胸部X线片、痰菌检查、PPD试验和临床症状综合分析，确诊后应规范治疗，阻止菌阴转阳，控制传染。
关键词：菌阴结核病；PPD试验；痰菌检查
中图分类号：R521
文献标志码：A
文章编号：1672-4208(2012)06-0001-02
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大约30%～40%的痰涂片抗酸杆菌染色阴性(简称涂阴)肺结核病人有一定的细菌传播和致病能力，是造成结核病流行的重要群体，及时发现和正规治疗涂阴肺结核病人，是现阶段结核病控制工作的重要组成部分。为提高对涂阴肺结核病人的诊断和治疗认识，高唐县结核病防治所对2001-2010年收治的涂阴肺结核病例资料进行分析和讨论，探讨影响初治涂阴肺结核病例诊断和治疗的各种因素。为今后结核病控制工作提供科学的参考依据。现分析如下：
1 对象与方法
1.1对象 2001～2010年我县结核病防治所登记管理的初治涂阴肺结核病人964例，由综合医院和疾控中心体检发现318例，因症就诊646例，分别占33.0%和67.0%。其中男672例(69.7%)，女292例(30.3%)；年龄16～79岁，平均52岁，≤20岁59人；21～30岁106人；31～40岁231人；41～50岁106人；51～60岁261人；61～79岁201人。
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1.2方法 全部病历资料来源于结核病防治所登记结核病人登记本、管理卡片及病案资料。
1.2.1菌阴活动性病人诊断依据 (1)治疗前均拍正位全胸片或CT片，胸片显示至少一个肺野以上的活动性肺结核征象，经抗炎治疗2周以上无效，抗结核治疗有效。(2)痰涂片查抗酸杆菌染色3次，结果抗酸杆菌均为阴性；(3)病人有咳嗽、咳痰、盗汗、低热、消瘦等结核病症状。(4)结核菌素试验(PPD)阳性。全部病人符合(1)(2)两条，部分病人符合(3)(4)两条。
1.2.2治疗方法 经医师确诊后管治的964例初治涂阴肺结核病例，全部按“项目”工作要求的标准化疗方案2HRZE/4HR给予治疗，要求病人每次服药均由村或结防所的医务人员直接面视监督下进行，确保服药的准确性，并于治疗后2、5、6月末各查痰2次(完成治疗时痰涂片仍为阴性)。
1.2.3X线变化 完成疗程与初诊时比较，(1)明显吸收：病灶吸收在1/2以上；(2)吸收：病灶吸收不足1/2；(3)病灶恶化：病灶增多或新增播散病灶，或合并癌变组织。
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1.2.4结核菌素试验(PPD) 结核菌纯蛋白衍生物(5ugPPD)采用国际统一标准，在左前臂内侧1/3处皮内注射0.1ml。于72小时观察反应情况，并以局部红晕、硬结直径为判断依据。如仅有红晕或局部硬结直径小于5毫米者为阴性反映(-)，6～9毫米者为阳性反应(+)，10～14毫米者为中度阳性反应(++)，大于15毫米者或出现水疱、坏死为强阳性反应(+++)。
1.2.5统计分析方法 以年度为单位进行统计分析初治涂阴病人的诊断与治疗转归情况。
2 结果
2.1治疗与转归 在964例菌阴肺结核患者6个月疗程中，完成治疗者941例(97.6%)，其中中断治疗者15例(1.6%)，痰菌转阳6例(0.6%)，死亡2例(0.2%)，具体情况如表1。
2.2X线胸片结果 全部病人X线胸片均显示活动性病灶。抗炎治疗2周无效，按项目要求进行规范治疗，完成6个月疗程941例，治疗中痰涂片阳转6例，中断治疗者为药物副反应13例，丢失1例，合并肺癌1例。因呼吸衰竭死亡1例，合并糖尿病死亡1例。完成疗程病例的病灶范围、形态及治疗后病灶变化见表2。
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2.3结核菌素反应 进行结核菌素试验的885例病人中(79例未做，占8.9%)，>15mm强阳性者为764例，占86.3%，一般阳性121例，占13.7%。
3 讨论
痰菌阴性肺结核病人在我国约有260多万人，他们占全部肺结核病人的40%～60%，及时发现并正规治疗菌阴病人，对我国现阶段结核病控制有深远影响。由于菌阴肺结核病的诊断缺少“金标准”，痰液细菌学的检查也存在一定局限性，阳性检出率仅为25%左右。因此菌阴肺结核病人的早期诊断要以胸片、临床症状、痰菌检查、PPD皮试、CT和支气管镜检、试验性治疗等综合判断确诊，减少误诊的发生。
对于涂阴肺结核病人的诊断，X线胸片仍是应用最广泛的诊断依据，对于较典型的病变，诊断准确率较高，对于不典型的病变，则极易误诊，菌阴肺结核病x线胸片误诊过诊率为30.1%～30.6%，为减少误诊，应组织联合阅片，以减少误诊及过诊的发生。本文完成疗程菌阴肺结核941例，病灶形态为条索状、斑片状、块状阴影，其中斑片状阴影多见，为521例，占55.4%，空洞121例，占12.9%，混合阴影表现236例，占25.1%。对于胸片难以确诊的肺结核病变，CT起着重要的补充作用，它在肺结核诊断中的价值是肯定的，尤其是显示病灶内部的细微结构要优于传统X线胸片。痰检多次阴性X线胸片不典型的病例，也可行纤支镜检，杜雨华报道纤支镜检对菌阴肺结核进行肺泡灌洗和直接刷片，阳性率可提高到67%～80%，对于肺结核病的诊断具有重要意义。
结核菌素反应强度对菌阴肺结核诊断有参考价值，在基层对检验结核杆菌感染最简便、最价廉的试验仍为结核菌素试验。本文接受结核菌素试验者885例，结核菌素反应>15mm有764例，占86.3%，一般阳性121例，79例因各种原因未做。据文献报道，结核病人结核菌素峰值多在16～17mm，不少研究观察以>15mm作为预防治疗的依据。
通过本文的诊断和治疗结果，我们认为在基层涂阴肺结核病人的诊断应以病人X线胸片有活动性结核病征象，同时伴有咳嗽、咳痰、盗汗、低热、消瘦等结核病症状，结核菌素反应>15mm，应首先考虑肺结核病的可能性，并予以试验性治疗管理，确保菌阴肺结核病人得到规范、联合化疗，从根本上控制涂阴肺结核病人对外的传染。, 百拇医药(常婕)