皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化2例报告并文献复习
[摘要]对2例皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化病人临床资料进行分析，并复习相关文献，探讨皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化临床表现及治疗方法。及早确诊、选择正确的药物治疗是控制皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化的关键。
[关键词]皮肌炎；脂膜炎；软组织钙化；病例报告
皮肌炎为自身免疫性炎性疾病，常累及肌肉和皮肤，有多种常见皮肤表现，如眶周水肿性红斑、Gonttron征、技工手等。脂膜炎是皮下脂肪组织的炎症，通常表现为痛性结节、红斑、硬块和脂肪萎缩，一般发生于系统性红斑狼疮病人，发生于皮肌炎者非常罕见。国内外文献报道20余例皮肌炎并脂膜炎病人，但是国内无同时发生软组织钙化的报道。本文对2例皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化病人临床表现与治疗方法进行分析，并复习相关文献，探讨皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化临床表现及治疗方法。现报告如下。
1病例报告
例1，女，53岁。因“面部、眼睑红肿5年，皮肤瘙痒、破溃3月”人院。病人5年前出现面部及双眼睑紫红色水肿性红斑，伴双手雷诺现象，无关节肿痛，无胸闷、憋气及双下肢无力表现，肌酸激酶正常，诊断为皮肌炎，给予泼尼松和甲氨蝶呤治疗病情好转。约1年半前病情加重，出现双下肢乏力，全身肌肉痛，伴关节伸面、颈部前后、背部多发红色皮疹，未就诊。10个月前出现吞咽困难入院。查体：双手指、双肘关节伸面皮肤粗糙，见紫红色斑丘疹，面部、颈前、后背散在斑片状皮疹，压之不褪色；双下肢多处皮肤结节、凹陷瘢痕，质硬，上覆陈旧性色素沉着；双下肢散在多处直径约1.5 cm皮肤破溃；双肺底闻及Velcro哕音；双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ级。实验室检查：抗核抗体1：1000核颗粒型，1：320均质型；抗SSA抗体(++)，C反应蛋白(CRP)<0.50 mg/L，红细胞沉降率(ESR)正常，肌酸激酶和转氨酶均正常。消化道钡餐检查无异常。肺部CT示：双下肺胸膜下多发磨玻璃样变及索条影。诊断：轻肌病性皮肌炎，肺间质炎症。给予甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)40 mg静脉滴注，每天1次，病情好转出院。出院后规律门诊复查及调整用药，病情穩定。3月前病人无明显诱因再次出现全身皮疹，伴瘙痒及全身乏力，逐渐加重，部分皮肤破溃流黄色液体、结痂，无发热，再次以皮肌炎收入院。查体：全身皮肤多处皮疹、破溃、结痂，腹部及后背部皮疹显著，双侧腹股沟、腋窝后皮肤破溃、结痂显著，较大者10 cmx6 cm，全身多处黄褐色色素沉着；右乳内上象限可触及1枚0.5 cmx0.5 cm大小结节，质硬，活动度差；左侧腋窝可触及10 cmx8 cmx6 cm质韧包块，边界清，无压痛，活动度差；心、肺、腹部无阳性体征；四肢肌力正常。实验室检查：血常规、肌酸激酶、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)均正常；CRP 1.89 mg/L。乳房超声：右乳低回声结节(BI-RADSⅢ类)，右乳脂肪层略高回声，考虑脂肪瘤；左侧腋下低回声区，考虑慢性脓肿可能性大。双膝关节正侧位X线片示：膝关节未见异常，双膝远端周围软组织高密度影，提示多发钙化灶(图1a、b)。双侧股骨正侧位X线片示：股骨周围软组织内高密度影(图1c、d)。双上肢X线片示：软组织内少许高密度影。左腋下包块穿刺病理检查示：增生纤维组织内淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，局灶区域见坏死，周围巨噬细胞聚集，纤维母细胞增生。左腋下包块抽吸液涂片检查未发现恶性肿瘤细胞，见大量中性粒细胞。脓液穿刺物第一次细菌培养(体液厌氧)培养出金黄色葡萄球菌。给予甲强龙40 mg静脉滴注，每天1次；复方磺胺甲噁唑片2片口服，每天2次，然后根据药敏试验结果调整为乳酸左氧氟沙星0.5 g加入氯化钠注射液静脉滴注，每天1次，连用7 d，病情无明显改善。于同一病变部位行第2次渗出物细菌培养，结果为阴性。因细菌培养前后白细胞、CRP等炎症指标均未见明显异常，病人无发热表现，考虑第1次培养结果有污染可能，病人腋窝下包块为无菌性脓肿可能大，遂停用抗生素，给予环磷酰胺0.2 g静脉滴注，每周1次。在病人症状较前显著改善后，调整治疗方案为：甲泼尼龙片20 mg口服，每天1次；环磷酰胺0.2 g静脉滴注，每周1次。病人出院，继续治疗。
例2，女，35岁。因“肌痛、肌无力半年，双下肢红斑2月”入院。病人半年前无明显诱因出现肌痛、肌无力，伴皮疹，无畏寒、发热，无关节肿痛，先后就诊多家医院，肌酸激酶最高达4 621 U/L，乳酸脱氢酶533 U/L，肌电图为肌源性损害，诊断为皮肌炎。给予泼尼松50 mg口服，每天1次；甲氨蝶呤12.5 mg口服，每周1次，病情好转，泼尼松逐渐减量至20 mg/d，并停用甲氨蝶呤。2月前无明显诱因左小腿出现绿豆大小红斑、结节，皮损逐渐增大，部分融合成片，皮温高、有触痛，臀部、双下肢逐渐出现类似皮损，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无乏力，无肌痛、肌无力，无关节肿痛。就诊于当地多家医院，在抗感染治疗效果欠佳后给予甲泼尼龙24 mg口服，每天1次，病情好转后甲泼尼龙减量至16 mg/d。病人双下肢仍反复出现皮疹，伴发热，最高体温达38.5℃。在外院行结节红斑活检示：表皮及皮下脂肪层毛细血管及周围有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，提示脂膜炎。为进一步诊治人我院。查体：臀部、双下肢散在大小不等结节红斑，触之较硬，皮温高，表面无糜烂、破溃，可见数处大小不等淡褐色斑片，表面萎缩、变硬。实验室检查：白细胞14.93x10/L，中性粒细胞11.11x10/L，血小板294x10/L，红细胞4.30x10/L；CRP 78.60 mg/L；肌酸激酶21.00 U/L。肺部CT检查未见异常。右侧股骨正侧位X线片示：软组织多发高密度影，提示钙化。给予甲强龙40 mg静脉滴注，每天1次；甲氨蝶呤10 mg口服，每周1次。2周后皮疹好转，给予甲泼尼龙20 mg口服每天1次、甲氨蝶呤10 mg口服每周1次。病人出院。
2讨论
皮肌炎并脂膜炎一般表现为痛性结节、红斑、硬块，大多分布于上臂、大腿和臀部，有少数分布于腹部，部分病人很快发生脂肪萎缩。脂膜炎可以发生于皮肌炎发病之前或之后，也可以与皮肌炎同时发生，并且其发生往往和皮肌炎的病情相平行。其病理特点为脂肪小叶有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，可伴脂肪坏死。皮肌炎并脂膜炎需行活检排除感染和肿瘤。除脂膜炎之外，病人可能合并其他症状，如软组织钙化、皮肤溃疡，提示这些相关的皮肤表现背后可能有相同的因子发挥作用。FIORENTINO等发现脂膜炎和皮肤溃疡的发生均与抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA-5)相关，而MDA-5与肺间质炎症相关，这有助于解释例1病人为何会同时出现脂膜炎和皮肤溃疡并肺间质炎症。本文报道的2例病人脂膜炎均发生于皮肌炎诊断之后，均有痛性结节、红斑、脂肪萎缩和皮下软组织钙化，其中例1病人尚有皮肤溃疡、无菌性脓肿和肺间质炎症，临床表现和文献报道吻合。2例病人皮下软组织钙化分布与脂膜炎的体表分布位置大体相同，因此推测脂膜炎可能是引起皮肌炎软组织钙化的原因。
皮下软组织钙化在皮肌炎较常见，国内仅有个案报道，尚未见发生率报道，国外文献报道成人皮肌炎约20%发生皮下组织钙化。儿童皮肌炎发生率高于成人，国内报道儿童皮肌炎11.9%发生皮下组织钙化，而国外文献报道儿童皮肌炎的皮下组织钙化发生率高达70%。钙化主要分布于四肢和躯干，除脂膜炎外，皮肤异常色素沉着也是发生皮下组织钙化的原因和前兆，因此临床上皮肌炎皮下组织钙化发生率高于脂膜炎发生率。与脂膜炎相似，皮下组织钙化可能与皮肌炎的抗体有关。TANSLEY等研究显示，皮下组织钙化与抗核基质蛋白2(NXP2)抗体相关，而CERIBELLI等研究显示皮肌炎病人的向阳疹、皮下组织钙化与抗MJ抗体相关。
皮肌炎并发脂膜炎不会自行缓解，需根据皮肌炎的全身病情决定治疗方案，一线药物一般应用泼尼松，一般起始用量为1 mg/(kg·d)，大部分病人对糖皮质激素反应良好。二线药物一般应用甲氨蝶呤，甲氨蝶呤无效者应用吗替麦考酚酯大多有效。羟氯喹对大部分脂膜炎者有效，也有无效的报道。硫唑嘌呤和静脉用丙种球蛋白也可作为选择。皮下组织钙化目前最有效的治疗药物是钙离子拮抗剂，治疗机制未明，部分病人无效。另外，秋水仙碱、静脉用丙种球蛋白、二磷酸盐和外科手术皆有一定治疗效果。本文例1病人应用甲强龙40 mg/d静脉滴注联合环磷酰胺0.2 g每周1次静脉滴注，例2病人应用甲强龙40 mg/d静脉滴注联合甲氨蝶呤10 mg口服(每周1次)，脂膜炎和皮肌炎病情均很快好转，目前随访5月病情均未反复。
综上所述，皮肌炎可以并发脂膜炎和软组织钙化。本文2例病人在明确诊断并应用相应的药物治疗后，病情均好转，出院后维持用药，5个月未再复发。提示早期应用大量糖皮质激素和甲氨蝶呤是控制皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化的关键。到目前为止，文献报道并发脂膜炎和(或)软组织钙化的皮肌炎并不预示肿瘤的发生率增加，也不预示不良预后，但尚需更多的临床资料和更长期的随访资料进一步揭示此类病人的临床特征。, 百拇医药(陈睿 姚媛 王丽芹 赵磊 梁宏达)
[关键词]皮肌炎；脂膜炎；软组织钙化；病例报告
皮肌炎为自身免疫性炎性疾病，常累及肌肉和皮肤，有多种常见皮肤表现，如眶周水肿性红斑、Gonttron征、技工手等。脂膜炎是皮下脂肪组织的炎症，通常表现为痛性结节、红斑、硬块和脂肪萎缩，一般发生于系统性红斑狼疮病人，发生于皮肌炎者非常罕见。国内外文献报道20余例皮肌炎并脂膜炎病人，但是国内无同时发生软组织钙化的报道。本文对2例皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化病人临床表现与治疗方法进行分析，并复习相关文献，探讨皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化临床表现及治疗方法。现报告如下。
1病例报告
例1，女，53岁。因“面部、眼睑红肿5年，皮肤瘙痒、破溃3月”人院。病人5年前出现面部及双眼睑紫红色水肿性红斑，伴双手雷诺现象，无关节肿痛，无胸闷、憋气及双下肢无力表现，肌酸激酶正常，诊断为皮肌炎，给予泼尼松和甲氨蝶呤治疗病情好转。约1年半前病情加重，出现双下肢乏力，全身肌肉痛，伴关节伸面、颈部前后、背部多发红色皮疹，未就诊。10个月前出现吞咽困难入院。查体：双手指、双肘关节伸面皮肤粗糙，见紫红色斑丘疹，面部、颈前、后背散在斑片状皮疹，压之不褪色；双下肢多处皮肤结节、凹陷瘢痕，质硬，上覆陈旧性色素沉着；双下肢散在多处直径约1.5 cm皮肤破溃；双肺底闻及Velcro哕音；双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ级。实验室检查：抗核抗体1：1000核颗粒型，1：320均质型；抗SSA抗体(++)，C反应蛋白(CRP)<0.50 mg/L，红细胞沉降率(ESR)正常，肌酸激酶和转氨酶均正常。消化道钡餐检查无异常。肺部CT示：双下肺胸膜下多发磨玻璃样变及索条影。诊断：轻肌病性皮肌炎，肺间质炎症。给予甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)40 mg静脉滴注，每天1次，病情好转出院。出院后规律门诊复查及调整用药，病情穩定。3月前病人无明显诱因再次出现全身皮疹，伴瘙痒及全身乏力，逐渐加重，部分皮肤破溃流黄色液体、结痂，无发热，再次以皮肌炎收入院。查体：全身皮肤多处皮疹、破溃、结痂，腹部及后背部皮疹显著，双侧腹股沟、腋窝后皮肤破溃、结痂显著，较大者10 cmx6 cm，全身多处黄褐色色素沉着；右乳内上象限可触及1枚0.5 cmx0.5 cm大小结节，质硬，活动度差；左侧腋窝可触及10 cmx8 cmx6 cm质韧包块，边界清，无压痛，活动度差；心、肺、腹部无阳性体征；四肢肌力正常。实验室检查：血常规、肌酸激酶、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)均正常；CRP 1.89 mg/L。乳房超声：右乳低回声结节(BI-RADSⅢ类)，右乳脂肪层略高回声，考虑脂肪瘤；左侧腋下低回声区，考虑慢性脓肿可能性大。双膝关节正侧位X线片示：膝关节未见异常，双膝远端周围软组织高密度影，提示多发钙化灶(图1a、b)。双侧股骨正侧位X线片示：股骨周围软组织内高密度影(图1c、d)。双上肢X线片示：软组织内少许高密度影。左腋下包块穿刺病理检查示：增生纤维组织内淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，局灶区域见坏死，周围巨噬细胞聚集，纤维母细胞增生。左腋下包块抽吸液涂片检查未发现恶性肿瘤细胞，见大量中性粒细胞。脓液穿刺物第一次细菌培养(体液厌氧)培养出金黄色葡萄球菌。给予甲强龙40 mg静脉滴注，每天1次；复方磺胺甲噁唑片2片口服，每天2次，然后根据药敏试验结果调整为乳酸左氧氟沙星0.5 g加入氯化钠注射液静脉滴注，每天1次，连用7 d，病情无明显改善。于同一病变部位行第2次渗出物细菌培养，结果为阴性。因细菌培养前后白细胞、CRP等炎症指标均未见明显异常，病人无发热表现，考虑第1次培养结果有污染可能，病人腋窝下包块为无菌性脓肿可能大，遂停用抗生素，给予环磷酰胺0.2 g静脉滴注，每周1次。在病人症状较前显著改善后，调整治疗方案为：甲泼尼龙片20 mg口服，每天1次；环磷酰胺0.2 g静脉滴注，每周1次。病人出院，继续治疗。
例2，女，35岁。因“肌痛、肌无力半年，双下肢红斑2月”入院。病人半年前无明显诱因出现肌痛、肌无力，伴皮疹，无畏寒、发热，无关节肿痛，先后就诊多家医院，肌酸激酶最高达4 621 U/L，乳酸脱氢酶533 U/L，肌电图为肌源性损害，诊断为皮肌炎。给予泼尼松50 mg口服，每天1次；甲氨蝶呤12.5 mg口服，每周1次，病情好转，泼尼松逐渐减量至20 mg/d，并停用甲氨蝶呤。2月前无明显诱因左小腿出现绿豆大小红斑、结节，皮损逐渐增大，部分融合成片，皮温高、有触痛，臀部、双下肢逐渐出现类似皮损，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无乏力，无肌痛、肌无力，无关节肿痛。就诊于当地多家医院，在抗感染治疗效果欠佳后给予甲泼尼龙24 mg口服，每天1次，病情好转后甲泼尼龙减量至16 mg/d。病人双下肢仍反复出现皮疹，伴发热，最高体温达38.5℃。在外院行结节红斑活检示：表皮及皮下脂肪层毛细血管及周围有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，提示脂膜炎。为进一步诊治人我院。查体：臀部、双下肢散在大小不等结节红斑，触之较硬，皮温高，表面无糜烂、破溃，可见数处大小不等淡褐色斑片，表面萎缩、变硬。实验室检查：白细胞14.93x10/L，中性粒细胞11.11x10/L，血小板294x10/L，红细胞4.30x10/L；CRP 78.60 mg/L；肌酸激酶21.00 U/L。肺部CT检查未见异常。右侧股骨正侧位X线片示：软组织多发高密度影，提示钙化。给予甲强龙40 mg静脉滴注，每天1次；甲氨蝶呤10 mg口服，每周1次。2周后皮疹好转，给予甲泼尼龙20 mg口服每天1次、甲氨蝶呤10 mg口服每周1次。病人出院。
2讨论
皮肌炎并脂膜炎一般表现为痛性结节、红斑、硬块，大多分布于上臂、大腿和臀部，有少数分布于腹部，部分病人很快发生脂肪萎缩。脂膜炎可以发生于皮肌炎发病之前或之后，也可以与皮肌炎同时发生，并且其发生往往和皮肌炎的病情相平行。其病理特点为脂肪小叶有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，可伴脂肪坏死。皮肌炎并脂膜炎需行活检排除感染和肿瘤。除脂膜炎之外，病人可能合并其他症状，如软组织钙化、皮肤溃疡，提示这些相关的皮肤表现背后可能有相同的因子发挥作用。FIORENTINO等发现脂膜炎和皮肤溃疡的发生均与抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA-5)相关，而MDA-5与肺间质炎症相关，这有助于解释例1病人为何会同时出现脂膜炎和皮肤溃疡并肺间质炎症。本文报道的2例病人脂膜炎均发生于皮肌炎诊断之后，均有痛性结节、红斑、脂肪萎缩和皮下软组织钙化，其中例1病人尚有皮肤溃疡、无菌性脓肿和肺间质炎症，临床表现和文献报道吻合。2例病人皮下软组织钙化分布与脂膜炎的体表分布位置大体相同，因此推测脂膜炎可能是引起皮肌炎软组织钙化的原因。
皮下软组织钙化在皮肌炎较常见，国内仅有个案报道，尚未见发生率报道，国外文献报道成人皮肌炎约20%发生皮下组织钙化。儿童皮肌炎发生率高于成人，国内报道儿童皮肌炎11.9%发生皮下组织钙化，而国外文献报道儿童皮肌炎的皮下组织钙化发生率高达70%。钙化主要分布于四肢和躯干，除脂膜炎外，皮肤异常色素沉着也是发生皮下组织钙化的原因和前兆，因此临床上皮肌炎皮下组织钙化发生率高于脂膜炎发生率。与脂膜炎相似，皮下组织钙化可能与皮肌炎的抗体有关。TANSLEY等研究显示，皮下组织钙化与抗核基质蛋白2(NXP2)抗体相关，而CERIBELLI等研究显示皮肌炎病人的向阳疹、皮下组织钙化与抗MJ抗体相关。
皮肌炎并发脂膜炎不会自行缓解，需根据皮肌炎的全身病情决定治疗方案，一线药物一般应用泼尼松，一般起始用量为1 mg/(kg·d)，大部分病人对糖皮质激素反应良好。二线药物一般应用甲氨蝶呤，甲氨蝶呤无效者应用吗替麦考酚酯大多有效。羟氯喹对大部分脂膜炎者有效，也有无效的报道。硫唑嘌呤和静脉用丙种球蛋白也可作为选择。皮下组织钙化目前最有效的治疗药物是钙离子拮抗剂，治疗机制未明，部分病人无效。另外，秋水仙碱、静脉用丙种球蛋白、二磷酸盐和外科手术皆有一定治疗效果。本文例1病人应用甲强龙40 mg/d静脉滴注联合环磷酰胺0.2 g每周1次静脉滴注，例2病人应用甲强龙40 mg/d静脉滴注联合甲氨蝶呤10 mg口服(每周1次)，脂膜炎和皮肌炎病情均很快好转，目前随访5月病情均未反复。
综上所述，皮肌炎可以并发脂膜炎和软组织钙化。本文2例病人在明确诊断并应用相应的药物治疗后，病情均好转，出院后维持用药，5个月未再复发。提示早期应用大量糖皮质激素和甲氨蝶呤是控制皮肌炎并脂膜炎及皮下软组织钙化的关键。到目前为止，文献报道并发脂膜炎和(或)软组织钙化的皮肌炎并不预示肿瘤的发生率增加，也不预示不良预后，但尚需更多的临床资料和更长期的随访资料进一步揭示此类病人的临床特征。, 百拇医药(陈睿 姚媛 王丽芹 赵磊 梁宏达)
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