老年高血压血压变异性与靶器官损伤相关性研究进展(1)
[摘要]近年来，随着对老年高血压研究的深入，老年高血压病人血压变异性(BPV)与靶器官损伤相关性成为研究的热点。本文主要对老年高血压BPV与靶器官损伤相关性研究进展进行综述，以期临床工作者重视老年高血压病人的BPV，更好地控制血压，减少并发症，提高病人的远期生存率。
[关键词]高血压;老年人;血压变异性;靶器官损伤;综述
[中图分类号]R544.1[文献标志码]A[文章编号]2096-5532(2018)06-0743-04
高血压是一种慢性疾病，是最常见的可治疗血管危险因素。已有大量的研究数据证明了高血压与靶器官损伤的相关性，然而高血压对终末器官损伤和发生血管事件的原因还不甚清楚。以往人们常将平均血压水平作为判断高血压病人靶器官损伤的金标准。降低高血压病人的平均血压可降低心血管事件的发生风险[1]。而血压变异性(BPV)的重要性在临床工作中往往被忽视[2]。近年来，相关研究结果表明，BPV增加與高血压病人靶器官损伤及临床预后关系密切，BPV对高血压病人的治疗指导及预后判断具有重要的临床价值[3-6]。本文主要对老年高血压BPV与靶器官损伤相关性的研究进展进行综述。
1BPV表现及影响因素
1.1概念及影响因素
BPV也称血压波动性，是指一段时间内血压的波动幅度，是自主神经系统控制的一个生理标志，是血压最基本的生理特征之一[6]，它受多种因素如行为、环境、体液、神经中枢等的影响[7]。BPV分为短时变异和长时变异，短时变异包括异常血压昼夜节律、晨峰血压、体位性高/低血压、白大衣高血压(即诊室高血压)，长时变异包括季节间和随访间的血压波动等。研究证实，与青年病人相比，老年病人血压水平更易受环境因素影响，血压水平总体偏高[8]，BPV异常发生风险大大增加[9]。老年人内皮功能异常[10]、动脉弹性减弱和僵硬度增加[11]、自主神经功能调节异常、肾脏对钠的重吸收及容量调节能力下降等病理生理因素均能导致BPV异常[12];一些老年人常见的疾病如高血压、2型糖尿病、高脂血症等也可导致BPV异常[13-14];同时，BPV还受老年病人不良状态的影响，如睡眠障碍、营养不良(贫血及血容量减少)、大小便异常(便秘、前列腺增生等)、精神异常(焦虑、抑郁、情绪波动大)和应激能力减弱等[15]。继发性高血压也可以使BPV增加，除先天性的动脉畸形(特别是肾动脉狭窄)外，还包括动脉粥样硬化及其他各种原因引起的大中动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征等。当然，血压测量操作不规范、诊疗不合理、病人依从性差等均可影响血压波动。
1.2短时变异
GRASS等[16]通过每天记录动脉血压波动变化的方式首次证明，高血压病人血压短时变异与靶器官损伤之间存在相关性。24 h动态血压(ABPM)目前已成为衡量病人血压水平、预测靶器官损伤及心血管事件发生风险的最有价值的指标[17]。正常人一天的血压波动表现为昼高夜低、双谷双峰模式，即清晨觉醒开始升高，8：00—10：00达高峰，此后下降，在16：00—18：00血压再次升高，以后缓慢下降，直至凌晨2：00—3：00达最低值，整个血压波动曲线图类似于长勺，故称为勺型血压。这种正常类型的血压昼夜节律模式对适应机体活动、保护心血管结构和功能起着至关重要的作用。有证据表明，老年人由于机体功能衰退、血管弹性减弱、血管僵硬度增加等因素存在，更易出现异常BPV[18]。根据夜间血压下降幅度，异常血压昼夜节律变化可分为非勺型血压、超勺型血压及反勺型血压等3种类型。夜间血压较白天血压下降不足10%，称为非勺型血压，此血压节律常见于高血压和老年病人。夜间血压比白天血压不降反升，且升高5%以上，称为反勺型血压。夜间血压明显降低，比白天血压下降超过20%，称为深勺型或超勺型血压。有研究表明，异常血压昼夜节律变化与靶器官损害、心血管事件发生率关系密切，反勺型血压发生靶器官损伤、心血管事件的风险较非勺型和超勺型血压更高[19-21]。
1.3长时变异
2010年，ROTHWELL等[3，5]研究表明，对个体BPV的访视与随后的心脑血管事件风险密切相关。有研究认为，血管疾病病人的BPV越高，心血管事件的发生率越高[22]。许多研究也表明，长时间的血压波动可独立预测心血管事件恶化结果，尤其是脑血管事件[4，21，23-24]。与诊室血压测量及ABPM相比，家庭血压监测似乎是BPV长期评估的更实用的方法[25]。BPV与脑血管[21-22]、心脏[26]、大血管[27]和微血管损伤[23，27]有关，并且是卒中的有力预测指标。长期BPV较高可加速动脉僵硬进展，且EPV的这种影响独立于平均血压水平。而动脉硬化是脑卒中最强的危险因素之一。
2BPV与靶器官损伤
2.1BPV与左心室肥厚
KAWAI等[28]的临床研究结果表明，24 h ABPM比偶测血压更能准确地预测高血压病人左心室肥厚情况。YASUOKA等[29]的研究通过窦主动脉去神经支配(SAD)构建异常BPV高血压大鼠模型，结果表明该模型大鼠较正常大鼠出现左心室肥厚和心肌纤维化程度更高，主要以左心室收缩功能损害为主。可能机制为BPV导致心肌单核细胞趋化蛋白-1和转化生长因子-β表达上调，诱导心肌细胞间巨噬细胞浸润，使心脏血管紧张素原表达增加和血管紧张素Ⅱ受体激活，最终导致左心室肥厚及心肌纤维化的发生。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂可减轻SAD诱导的心肌炎性改变和心脏重塑，改善实验组大鼠心脏的收缩功能。该研究得出结论：BPV增加通过激活RAAS引起心脏炎症导致心脏重塑和功能障碍加重。另一项研究也证实，BPV增加可诱导血管周围巨噬细胞浸润并加重心肌纤维化和心脏肥大，导致左心室收缩功能障碍[5]，从而增加心血管事件的发生风险[22]。, 百拇医药(陈睿 胡松 靳秋露 毛拥军)
[关键词]高血压;老年人;血压变异性;靶器官损伤;综述
[中图分类号]R544.1[文献标志码]A[文章编号]2096-5532(2018)06-0743-04
高血压是一种慢性疾病，是最常见的可治疗血管危险因素。已有大量的研究数据证明了高血压与靶器官损伤的相关性，然而高血压对终末器官损伤和发生血管事件的原因还不甚清楚。以往人们常将平均血压水平作为判断高血压病人靶器官损伤的金标准。降低高血压病人的平均血压可降低心血管事件的发生风险[1]。而血压变异性(BPV)的重要性在临床工作中往往被忽视[2]。近年来，相关研究结果表明，BPV增加與高血压病人靶器官损伤及临床预后关系密切，BPV对高血压病人的治疗指导及预后判断具有重要的临床价值[3-6]。本文主要对老年高血压BPV与靶器官损伤相关性的研究进展进行综述。
1BPV表现及影响因素
1.1概念及影响因素
BPV也称血压波动性，是指一段时间内血压的波动幅度，是自主神经系统控制的一个生理标志，是血压最基本的生理特征之一[6]，它受多种因素如行为、环境、体液、神经中枢等的影响[7]。BPV分为短时变异和长时变异，短时变异包括异常血压昼夜节律、晨峰血压、体位性高/低血压、白大衣高血压(即诊室高血压)，长时变异包括季节间和随访间的血压波动等。研究证实，与青年病人相比，老年病人血压水平更易受环境因素影响，血压水平总体偏高[8]，BPV异常发生风险大大增加[9]。老年人内皮功能异常[10]、动脉弹性减弱和僵硬度增加[11]、自主神经功能调节异常、肾脏对钠的重吸收及容量调节能力下降等病理生理因素均能导致BPV异常[12];一些老年人常见的疾病如高血压、2型糖尿病、高脂血症等也可导致BPV异常[13-14];同时，BPV还受老年病人不良状态的影响，如睡眠障碍、营养不良(贫血及血容量减少)、大小便异常(便秘、前列腺增生等)、精神异常(焦虑、抑郁、情绪波动大)和应激能力减弱等[15]。继发性高血压也可以使BPV增加，除先天性的动脉畸形(特别是肾动脉狭窄)外，还包括动脉粥样硬化及其他各种原因引起的大中动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征等。当然，血压测量操作不规范、诊疗不合理、病人依从性差等均可影响血压波动。
1.2短时变异
GRASS等[16]通过每天记录动脉血压波动变化的方式首次证明，高血压病人血压短时变异与靶器官损伤之间存在相关性。24 h动态血压(ABPM)目前已成为衡量病人血压水平、预测靶器官损伤及心血管事件发生风险的最有价值的指标[17]。正常人一天的血压波动表现为昼高夜低、双谷双峰模式，即清晨觉醒开始升高，8：00—10：00达高峰，此后下降，在16：00—18：00血压再次升高，以后缓慢下降，直至凌晨2：00—3：00达最低值，整个血压波动曲线图类似于长勺，故称为勺型血压。这种正常类型的血压昼夜节律模式对适应机体活动、保护心血管结构和功能起着至关重要的作用。有证据表明，老年人由于机体功能衰退、血管弹性减弱、血管僵硬度增加等因素存在，更易出现异常BPV[18]。根据夜间血压下降幅度，异常血压昼夜节律变化可分为非勺型血压、超勺型血压及反勺型血压等3种类型。夜间血压较白天血压下降不足10%，称为非勺型血压，此血压节律常见于高血压和老年病人。夜间血压比白天血压不降反升，且升高5%以上，称为反勺型血压。夜间血压明显降低，比白天血压下降超过20%，称为深勺型或超勺型血压。有研究表明，异常血压昼夜节律变化与靶器官损害、心血管事件发生率关系密切，反勺型血压发生靶器官损伤、心血管事件的风险较非勺型和超勺型血压更高[19-21]。
1.3长时变异
2010年，ROTHWELL等[3，5]研究表明，对个体BPV的访视与随后的心脑血管事件风险密切相关。有研究认为，血管疾病病人的BPV越高，心血管事件的发生率越高[22]。许多研究也表明，长时间的血压波动可独立预测心血管事件恶化结果，尤其是脑血管事件[4，21，23-24]。与诊室血压测量及ABPM相比，家庭血压监测似乎是BPV长期评估的更实用的方法[25]。BPV与脑血管[21-22]、心脏[26]、大血管[27]和微血管损伤[23，27]有关，并且是卒中的有力预测指标。长期BPV较高可加速动脉僵硬进展，且EPV的这种影响独立于平均血压水平。而动脉硬化是脑卒中最强的危险因素之一。
2BPV与靶器官损伤
2.1BPV与左心室肥厚
KAWAI等[28]的临床研究结果表明，24 h ABPM比偶测血压更能准确地预测高血压病人左心室肥厚情况。YASUOKA等[29]的研究通过窦主动脉去神经支配(SAD)构建异常BPV高血压大鼠模型，结果表明该模型大鼠较正常大鼠出现左心室肥厚和心肌纤维化程度更高，主要以左心室收缩功能损害为主。可能机制为BPV导致心肌单核细胞趋化蛋白-1和转化生长因子-β表达上调，诱导心肌细胞间巨噬细胞浸润，使心脏血管紧张素原表达增加和血管紧张素Ⅱ受体激活，最终导致左心室肥厚及心肌纤维化的发生。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂可减轻SAD诱导的心肌炎性改变和心脏重塑，改善实验组大鼠心脏的收缩功能。该研究得出结论：BPV增加通过激活RAAS引起心脏炎症导致心脏重塑和功能障碍加重。另一项研究也证实，BPV增加可诱导血管周围巨噬细胞浸润并加重心肌纤维化和心脏肥大，导致左心室收缩功能障碍[5]，从而增加心血管事件的发生风险[22]。, 百拇医药(陈睿 胡松 靳秋露 毛拥军)