A型主动脉夹层术后并发感染的原因分析及防治进展(1)
[摘要]近年来，随着诊疗技术及经济水平的进步，主动脉夹层病人的就诊率及确诊率明显增加。但由于主动脉夹层病情凶险、手术过程复杂、术后并发症较多，导致病人术后存活率较低。术后并发症中感染为一项重要因素。本文就主动脉夹层术前、术中以及术后并发感染的原因进行综述，以期更好地防治感染，提高病人生存率。
[关键词]动脉瘤，夹层;细菌感染;危险因素;体外循环
[中图分类号]R543.16[文献标志码]A[文章编号]2096-5532(2019)03-0371-05
主动脉夹层是心血管疾病中最常见的一种危急重症，其中Stanford A型主动脉夹层占主动脉血管疾病的60%～70%[1]，具有发病急、进展快、病死率高的特点。A型主动脉夹层病人发病最初48 h内病死率为50%，围手术期病死率为25%，急诊外科手术是其最主要的治疗方法[2]。随着临床实践研究及医疗技术水平的提高，主动脉夹层手术取得可喜的成就，病人术后死亡率明显下降，但术后并发感染的发生率仍然较高，直接影响病人预后，因此术后感染的原因分析及防治显得尤为重要。本文就A型主动脉夹层病人术前、术中、术后并发感染的影响因素、预防以及出现感染后治疗研究进展作一综述。
1术前影响因素
1.1术前基础疾病
术前基础疾病是A型主动脉夹层病人术后感染的危险因素。①术前存在糖尿病病史的病人，因为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，导致营养物质代谢紊乱。蛋白质分解代谢增加，导致以此为原料的抗体及补体合成减少[3-4];脂肪以及脂肪酸缺乏，导致巨噬细胞合成溶菌酶减少[5];另外，长期的高糖血症状态，包括应激性血糖升高使得血浆渗透压升高，导致白细胞的吞噬功能降低，以上因素均使人体对感染的抵抗防御能力降低，容易并发感染。②病人存在肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支气管炎等，且大多数术前存在吸烟史，术前时间急迫无法实现呼吸功能训练或应用药物改善呼吸功能，成为术后肺部感染的危险因素[6]。③肥胖病人肺顺应性减低明显，呼吸阻力增加，术后肺部感染的概率明显增高[7]。另外，于坤等[8]研究显示，肥胖病人在体外循环转流术后发生肺不张的概率更高。
1.2年龄因素
主动脉夹层病人的年龄偏大，有研究显示主动脉夹层病人的平均发病年龄为63岁[9]。
高龄是增加病人术后感染的危险因素之一，考虑原因如下。①随着年龄的增加，人体组织器官的功能缓慢退化，机体抗打击能力也将下降。研究证实，年龄>60岁的病人各脏器功能退化相对明显[10]。②老年病人呼吸系统功能退行性改变导致纤毛运动及清除功能减弱，同时腺体增生与分泌物增多，使得肺泡及小气道发生阻塞的概率增加[11]。
1.3主动脉夹层疾病本身
主动脉夹层病情复杂、危重，会增加术后感染的风险。主动脉夹层发病后，破口位置较高或壁间血肿压迫会影响主动脉瓣的功能，致使主动脉瓣关闭不全，引起急性心力衰竭;冠状动脉开口受累及，或者因主动脉瓣大量反流，致使冠状动脉灌注不足，心肌急性缺血，引起心肌梗死，影响心肌收缩;大量心包积液压迫心脏，影响心脏做功。因此，A型主动脉夹层病人术前心功能受损，致使术后心功能恢复缓慢，增加感染风险。已有研究证明，炎症反应在主动脉夹层的发生以及进展中发挥巨大作用[11-12]。主动脉夹层发生时，促炎性细胞因子浸润主动脉壁，导致机体发生炎症反应。炎症反应被认为是组织修复必然过程，且具有一定自限性。一旦炎症反应被不恰当地激活，可能会引起炎症反应被级联放大，甚至导致全身炎症反应综合征。炎症反应会破坏肺毛细血管内皮，导致血管通透性增加，渗出增多，致使肺泡积液或急性肺损伤;同时也会损害其他脏器，如肝肾等[13]。脏器灌注不良对主动脉夹层的发生也有影响，术前夹层累及或血肿压迫三大分支，或者低血压状态导致脑缺血低氧性损害，严重影响病人预后;累及肾动脉、腹腔干动脉、肠系膜动脉等，将导致各脏器缺血低氧性损害，炎症因子的水平逐渐上升，各脏器间相互作用并形成恶性循环，将影响病人整个机体状态。另外，主动脉夹层急性发病及急诊手术导致机体应激反应，诱导儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)、促肾上腺皮质激素、皮质醇激素释放，通过自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴介导免疫功能的抑制效应[14]。
2术中影响因素
2.1麻醉因素
麻醉是把双刃剑，保证手术在平稳状态下进行的同时，也会给病人带来不可避免的伤害。①吸入麻醉药对各种免疫效应细胞存在抑制作用，可以抑制机体免疫效应[15];②气管插管将破坏病人气管的天然免疫屏障，插管留置时间越长，气管黏膜的损伤就越重[16];③麻醉通常采用静脉吸入复合麻醉，这些麻醉药物将导致病人呼吸肌收缩力减弱，气道分泌物清除能力下降，使得肺部感染概率增加。
2.2手术操作因素
主动脉夹层手术操作环节多，手术时间长，组织相应的暴露时间长，加上体内植入物较多，包括支架、人工血管、异种瓣膜等，这对于手术室无菌环境及层流系统要求较高;术中各项无菌操作执行程度强，任一环节出现问题，就会导致感染的发生。
2.3体外循环影响因素
主动脉夹层手术需要在体外循环下进行，并且需要深低温停循环过程，这会降低機体免疫力，增加感染风险，原因如下。①体外循环术后T、B淋巴细胞数量显著减少，亚群分布异常，导致病人术后体液及细胞免疫功能降低[17]。②体外循环为非生理性循环，会造成包括红细胞在内的多种血液有形成分的损伤，而红细胞在体内免疫反应以及抗感染中起着重要的作用[18]。③研究证实，空气与血液的交界面以及人工材料表面的血浆蛋白被破坏并由网状内皮系统清除，导致血浆免疫球蛋白含量下降[19]。④体外循环过程中由于血液与体外循环管道表面接触、非生理性灌注、缺血-再灌注损伤、体温变化等均可触发对全身有害的炎性反应[20]。⑤低体温可以通过活化神经内分泌系统发挥免疫抑制效应。研究表明，体外循环过程中，病人体温降低导致自主神经调控的体温调节性血管收缩促发的中性粒细胞氧化杀伤功能受损。⑥体外循环过程中存在降温过程，体温降低会使酶活性下降，导致细胞代谢以及细胞膜稳定性减低，影响免疫细胞的分泌及杀菌功能[21]。, http://www.100md.com(尹立明 杨苏民)
[关键词]动脉瘤，夹层;细菌感染;危险因素;体外循环
[中图分类号]R543.16[文献标志码]A[文章编号]2096-5532(2019)03-0371-05
主动脉夹层是心血管疾病中最常见的一种危急重症，其中Stanford A型主动脉夹层占主动脉血管疾病的60%～70%[1]，具有发病急、进展快、病死率高的特点。A型主动脉夹层病人发病最初48 h内病死率为50%，围手术期病死率为25%，急诊外科手术是其最主要的治疗方法[2]。随着临床实践研究及医疗技术水平的提高，主动脉夹层手术取得可喜的成就，病人术后死亡率明显下降，但术后并发感染的发生率仍然较高，直接影响病人预后，因此术后感染的原因分析及防治显得尤为重要。本文就A型主动脉夹层病人术前、术中、术后并发感染的影响因素、预防以及出现感染后治疗研究进展作一综述。
1术前影响因素
1.1术前基础疾病
术前基础疾病是A型主动脉夹层病人术后感染的危险因素。①术前存在糖尿病病史的病人，因为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，导致营养物质代谢紊乱。蛋白质分解代谢增加，导致以此为原料的抗体及补体合成减少[3-4];脂肪以及脂肪酸缺乏，导致巨噬细胞合成溶菌酶减少[5];另外，长期的高糖血症状态，包括应激性血糖升高使得血浆渗透压升高，导致白细胞的吞噬功能降低，以上因素均使人体对感染的抵抗防御能力降低，容易并发感染。②病人存在肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支气管炎等，且大多数术前存在吸烟史，术前时间急迫无法实现呼吸功能训练或应用药物改善呼吸功能，成为术后肺部感染的危险因素[6]。③肥胖病人肺顺应性减低明显，呼吸阻力增加，术后肺部感染的概率明显增高[7]。另外，于坤等[8]研究显示，肥胖病人在体外循环转流术后发生肺不张的概率更高。
1.2年龄因素
主动脉夹层病人的年龄偏大，有研究显示主动脉夹层病人的平均发病年龄为63岁[9]。
高龄是增加病人术后感染的危险因素之一，考虑原因如下。①随着年龄的增加，人体组织器官的功能缓慢退化，机体抗打击能力也将下降。研究证实，年龄>60岁的病人各脏器功能退化相对明显[10]。②老年病人呼吸系统功能退行性改变导致纤毛运动及清除功能减弱，同时腺体增生与分泌物增多，使得肺泡及小气道发生阻塞的概率增加[11]。
1.3主动脉夹层疾病本身
主动脉夹层病情复杂、危重，会增加术后感染的风险。主动脉夹层发病后，破口位置较高或壁间血肿压迫会影响主动脉瓣的功能，致使主动脉瓣关闭不全，引起急性心力衰竭;冠状动脉开口受累及，或者因主动脉瓣大量反流，致使冠状动脉灌注不足，心肌急性缺血，引起心肌梗死，影响心肌收缩;大量心包积液压迫心脏，影响心脏做功。因此，A型主动脉夹层病人术前心功能受损，致使术后心功能恢复缓慢，增加感染风险。已有研究证明，炎症反应在主动脉夹层的发生以及进展中发挥巨大作用[11-12]。主动脉夹层发生时，促炎性细胞因子浸润主动脉壁，导致机体发生炎症反应。炎症反应被认为是组织修复必然过程，且具有一定自限性。一旦炎症反应被不恰当地激活，可能会引起炎症反应被级联放大，甚至导致全身炎症反应综合征。炎症反应会破坏肺毛细血管内皮，导致血管通透性增加，渗出增多，致使肺泡积液或急性肺损伤;同时也会损害其他脏器，如肝肾等[13]。脏器灌注不良对主动脉夹层的发生也有影响，术前夹层累及或血肿压迫三大分支，或者低血压状态导致脑缺血低氧性损害，严重影响病人预后;累及肾动脉、腹腔干动脉、肠系膜动脉等，将导致各脏器缺血低氧性损害，炎症因子的水平逐渐上升，各脏器间相互作用并形成恶性循环，将影响病人整个机体状态。另外，主动脉夹层急性发病及急诊手术导致机体应激反应，诱导儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)、促肾上腺皮质激素、皮质醇激素释放，通过自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴介导免疫功能的抑制效应[14]。
2术中影响因素
2.1麻醉因素
麻醉是把双刃剑，保证手术在平稳状态下进行的同时，也会给病人带来不可避免的伤害。①吸入麻醉药对各种免疫效应细胞存在抑制作用，可以抑制机体免疫效应[15];②气管插管将破坏病人气管的天然免疫屏障，插管留置时间越长，气管黏膜的损伤就越重[16];③麻醉通常采用静脉吸入复合麻醉，这些麻醉药物将导致病人呼吸肌收缩力减弱，气道分泌物清除能力下降，使得肺部感染概率增加。
2.2手术操作因素
主动脉夹层手术操作环节多，手术时间长，组织相应的暴露时间长，加上体内植入物较多，包括支架、人工血管、异种瓣膜等，这对于手术室无菌环境及层流系统要求较高;术中各项无菌操作执行程度强，任一环节出现问题，就会导致感染的发生。
2.3体外循环影响因素
主动脉夹层手术需要在体外循环下进行，并且需要深低温停循环过程，这会降低機体免疫力，增加感染风险，原因如下。①体外循环术后T、B淋巴细胞数量显著减少，亚群分布异常，导致病人术后体液及细胞免疫功能降低[17]。②体外循环为非生理性循环，会造成包括红细胞在内的多种血液有形成分的损伤，而红细胞在体内免疫反应以及抗感染中起着重要的作用[18]。③研究证实，空气与血液的交界面以及人工材料表面的血浆蛋白被破坏并由网状内皮系统清除，导致血浆免疫球蛋白含量下降[19]。④体外循环过程中由于血液与体外循环管道表面接触、非生理性灌注、缺血-再灌注损伤、体温变化等均可触发对全身有害的炎性反应[20]。⑤低体温可以通过活化神经内分泌系统发挥免疫抑制效应。研究表明，体外循环过程中，病人体温降低导致自主神经调控的体温调节性血管收缩促发的中性粒细胞氧化杀伤功能受损。⑥体外循环过程中存在降温过程，体温降低会使酶活性下降，导致细胞代谢以及细胞膜稳定性减低，影响免疫细胞的分泌及杀菌功能[21]。, http://www.100md.com(尹立明 杨苏民)
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