腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石38 例(2)
3.3 技术要点。
3.3.1 手术入路选择腹腔镜下经胆道镜行胆总管探查取石的入路有两种:一种是经胆囊管置入胆道镜探查取石,适用于胆囊管直径>0.5cm 且结石位于胆囊管与胆总管汇合点以下者,而对于汇合点以上的结石则取石较为困难,原因是胆囊管与胆总管的夹角常为锐角。Rojas 等[2]用超细胆道镜经胆囊管取石,结果发现由于胆囊管有螺旋瓣及狭窄、梗阻等因素不一定成功,且结石直径大于胆囊管直径时就无法取出。另一种入路即本组所采用的切开胆总管前壁置入胆道镜探查取石。部位选择胆总管、肝总管与胆囊管交界部,该处的胆管壁血管分布较少,腹腔镜视角好。切忌靠近十二指肠上缘切开,该处血管分布多,一旦损伤,出血多且不易止血。
3.3.2 术中胆道镜的运用。腹腔镜胆管探查取石术的关键步骤之一是取石, 术中术后配合应用纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变, 准确判断胆总管远端是否通畅及了解括约肌的功能, 镜下取石对胆管损伤轻, 结石残留率低。本组出现胆总管残石1例(2.6%),低于同期传统开放手术残石发生率(16%)[3]。胆道镜一般由剑突下套管进入,由于胆道镜前端较柔软,有时进镜较为困难,有的操作者喜欢钳夹其前端帮助进入,易导致胆道镜损坏。笔者采用将Trocar头部靠近胆总管的办法,胆道镜操作部进入胆总管时就容易得多。先探查胆总管全程,尽可能取尽胆总管内结石后再探查肝总管及肝内胆管。使用器械取石法、注水冲洗胆道取石法和纤维胆道镜取石法, 可将绝大部分肝外胆管结石顺利取出。对于结石较大、嵌顿,取石比较困难时,可借鉴其他方法取石,如经输尿管镜气压弹道碎石、钬激光碎石等,若仍无法取出,应中转开腹。本组有1 例即因胆总管水肿明显,结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。另外,胆道镜检查时最好插入十二指肠,如有困难则加压冲洗,可见十二指肠乳头开口扩张。术中操作轻柔,避免损伤胆道粘膜导致出血。
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3.3.3 引流管放置。为预防术后胆汁漏及结石残留术后胆道镜取石,腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术中常规放置T形管引流[4]。术中根据胆总管直径选择相应的型号,两端修剪成斜面,置入T 管后间断缝合胆总管切开处,缝合边距在1mm 为妥,过宽则易致胆总管狭窄。可以通过T 管注水观察缝合处有无渗漏。也有许多学者主张Ⅰ期缝合胆总管,但是有胆漏的危险,且一旦有残留结石则处理困难。鉴于术后可能发生胆漏、腹腔炎性渗出等,故术毕需常规于肝下温氏孔附近放置腹腔引流管。本组术后腹腔引流液量30～150mL 。
3.4 并发症及预防措施。①出血:胆总管壁营养血管丰富,十二指肠上缘的胆总管血管分布较多,可引起胆总管切开时出血。胆总管的切开位置靠近胆囊管处,出血较少。胆道内探查注意小心用力,避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝脏病变可引起凝血功能障碍,注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死,亦可导致出血,可从T管冲洗止血; ②胆漏:胆漏是常见的并发症,有病历报道达8.33%[5]。切开胆总管时胆管壁不能烧灼太多,否则可能导致边缘坏死胆漏。放置T管后常规注水试漏,避免因缝合不紧引起胆漏。Ⅰ期缝合胆总管应注意严格掌握好适应证。轻度的胆漏经引流可自愈,必要时开放手术或行EST; ③残留结石:术后残留结石的原因很多,胆道镜探查注水,可使活动的胆总管结石进入肝内胆管;术后肝内胆管结石下移进入胆总管;结石嵌顿于胆总管中下段,取石篮不易达到结石下端;肝总管或肝内胆管狭窄,胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石。
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3.5 术后T管拔除时间。常规开腹胆总管切开手术置T管一般2周即可拔除行术后胆道镜检查,术后4周可行胆道镜下取石,而腔镜下胆总管置管术,腹腔干扰小,大网膜对T管包裹能力下降,T管窦道形成较慢,因而拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长。笔者认为应该在术后6～8周以后拔管比较安全。本组有3例于术后6~8周拔除T管,经T管窦道行胆道镜取石,均未出现胆漏。
参考文献
1 黄志强主编.黄志强胆道外科学.北京人民军医出版社,1995:194~199
2 Rojas OS,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J].J Gastrointest Surg,2003;7(4):492~496
3 江克翔等.手术治疗肝胆管结石256例总结分析[J].浙江临床医学,2006;8(4):386~387
4 Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in common bile duct exploration and removing stones[J].China journal of Endoscopy,2004;10(7):68~69、71
5 吴君辉等.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价.中国内镜杂志,2002;10:73~74, http://www.100md.com(史枢龙)
3.3.1 手术入路选择腹腔镜下经胆道镜行胆总管探查取石的入路有两种:一种是经胆囊管置入胆道镜探查取石,适用于胆囊管直径>0.5cm 且结石位于胆囊管与胆总管汇合点以下者,而对于汇合点以上的结石则取石较为困难,原因是胆囊管与胆总管的夹角常为锐角。Rojas 等[2]用超细胆道镜经胆囊管取石,结果发现由于胆囊管有螺旋瓣及狭窄、梗阻等因素不一定成功,且结石直径大于胆囊管直径时就无法取出。另一种入路即本组所采用的切开胆总管前壁置入胆道镜探查取石。部位选择胆总管、肝总管与胆囊管交界部,该处的胆管壁血管分布较少,腹腔镜视角好。切忌靠近十二指肠上缘切开,该处血管分布多,一旦损伤,出血多且不易止血。
3.3.2 术中胆道镜的运用。腹腔镜胆管探查取石术的关键步骤之一是取石, 术中术后配合应用纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变, 准确判断胆总管远端是否通畅及了解括约肌的功能, 镜下取石对胆管损伤轻, 结石残留率低。本组出现胆总管残石1例(2.6%),低于同期传统开放手术残石发生率(16%)[3]。胆道镜一般由剑突下套管进入,由于胆道镜前端较柔软,有时进镜较为困难,有的操作者喜欢钳夹其前端帮助进入,易导致胆道镜损坏。笔者采用将Trocar头部靠近胆总管的办法,胆道镜操作部进入胆总管时就容易得多。先探查胆总管全程,尽可能取尽胆总管内结石后再探查肝总管及肝内胆管。使用器械取石法、注水冲洗胆道取石法和纤维胆道镜取石法, 可将绝大部分肝外胆管结石顺利取出。对于结石较大、嵌顿,取石比较困难时,可借鉴其他方法取石,如经输尿管镜气压弹道碎石、钬激光碎石等,若仍无法取出,应中转开腹。本组有1 例即因胆总管水肿明显,结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。另外,胆道镜检查时最好插入十二指肠,如有困难则加压冲洗,可见十二指肠乳头开口扩张。术中操作轻柔,避免损伤胆道粘膜导致出血。
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3.3.3 引流管放置。为预防术后胆汁漏及结石残留术后胆道镜取石,腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术中常规放置T形管引流[4]。术中根据胆总管直径选择相应的型号,两端修剪成斜面,置入T 管后间断缝合胆总管切开处,缝合边距在1mm 为妥,过宽则易致胆总管狭窄。可以通过T 管注水观察缝合处有无渗漏。也有许多学者主张Ⅰ期缝合胆总管,但是有胆漏的危险,且一旦有残留结石则处理困难。鉴于术后可能发生胆漏、腹腔炎性渗出等,故术毕需常规于肝下温氏孔附近放置腹腔引流管。本组术后腹腔引流液量30～150mL 。
3.4 并发症及预防措施。①出血:胆总管壁营养血管丰富,十二指肠上缘的胆总管血管分布较多,可引起胆总管切开时出血。胆总管的切开位置靠近胆囊管处,出血较少。胆道内探查注意小心用力,避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝脏病变可引起凝血功能障碍,注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死,亦可导致出血,可从T管冲洗止血; ②胆漏:胆漏是常见的并发症,有病历报道达8.33%[5]。切开胆总管时胆管壁不能烧灼太多,否则可能导致边缘坏死胆漏。放置T管后常规注水试漏,避免因缝合不紧引起胆漏。Ⅰ期缝合胆总管应注意严格掌握好适应证。轻度的胆漏经引流可自愈,必要时开放手术或行EST; ③残留结石:术后残留结石的原因很多,胆道镜探查注水,可使活动的胆总管结石进入肝内胆管;术后肝内胆管结石下移进入胆总管;结石嵌顿于胆总管中下段,取石篮不易达到结石下端;肝总管或肝内胆管狭窄,胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石。
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3.5 术后T管拔除时间。常规开腹胆总管切开手术置T管一般2周即可拔除行术后胆道镜检查,术后4周可行胆道镜下取石,而腔镜下胆总管置管术,腹腔干扰小,大网膜对T管包裹能力下降,T管窦道形成较慢,因而拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长。笔者认为应该在术后6～8周以后拔管比较安全。本组有3例于术后6~8周拔除T管,经T管窦道行胆道镜取石,均未出现胆漏。
参考文献
1 黄志强主编.黄志强胆道外科学.北京人民军医出版社,1995:194~199
2 Rojas OS,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J].J Gastrointest Surg,2003;7(4):492~496
3 江克翔等.手术治疗肝胆管结石256例总结分析[J].浙江临床医学,2006;8(4):386~387
4 Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in common bile duct exploration and removing stones[J].China journal of Endoscopy,2004;10(7):68~69、71
5 吴君辉等.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价.中国内镜杂志,2002;10:73~74, http://www.100md.com(史枢龙)