【摘 要】 目的 通过对护理差错的原因分析，制定出有效的护理安全管理措施。方法 对近两年来出现的护理差错进行原因分析，制定措施。结果 差错发生率大幅度下降，护理质量平均达标率上升4%。结论 只有强化护理安全管理，制定切实可行的管理措施，才能减少护理差错的发生，实现护理工作的持续改进。

    【关健词】 护理工作 护理安全 护理差错

    【中图分类号】 R472

    【文献标识码】 A

    【文章编号】 1672-5085(2007)03-0281-02

    护理安全是指护理服务过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损坏甚至发生残疾或死亡，同时还包括不因在医疗护理服务场所的环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针刺伤对护理人员造成的危害^[1]。医疗护理安全是医院生存和发展的基础，是医疗护理质量高低的重要标志^[2]，也是防范和减少护理差错的重要环节。最大限度地降低护理差错的发生确保护理安全是护理管理者一项重要任务，近两年来我院对护理安全强化管理，防止差错的发生，效果显著，现介绍如下。

    1 临床资料

    对我院2004～2006年9月发生的39起护理差错进行分析探讨。

    2 差错原因分析

    2.1 从护理差错分类情况分析

    打错针、发错药的差错居于首位，表1。具体表现为针、药剂量、时间、用法、床号错误。违反护理制度和操作常规、核心制度未落实到位是发生差错的主要原因 ......