手术治疗跟骨关节内骨折28例
[摘 要] 目的运用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折的手术方法和临床疗效。方法 对28例跟骨关节内骨折采用足外侧入路行关节面复位，钢板内固定治疗，评价临床治疗效果。结果 28例获18～36个月的随访，参照Maryland的评分标准，优20例，良6例，可2例。结论 采用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折有较好的疗效，要重视术后观察治疗，减少切口感染以及皮肤坏死的发生可能性。
[关键词] 跟骨骨折 手术内固定 钢板
[中图分类号]R683[文献标识码] A [文章编号] 1672-5085(2007)07-0836-01
2004年1月～2006年7月，笔者运用跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折患者28例，疗效满意。
1 材料与方法
1.1病例资料 本组28例，均为男性，年龄20～32岁。左侧16例，右侧12例。其中4例合并胫腓骨骨折，1例合并T12椎体压缩性骨折。均为闭合性骨折，且均为跟骨关节内骨折。Bohler角及Gissane角有不同程度的改变。根据Sanders分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例。当天术9例，其余5～12天手术。所有患者术前、术后均摄跟骨侧位、轴位X片。
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1.2治疗方法 取患者侧卧位,均采用外侧“L”形切口。注意切口周缘皮肤的保护，用手术刀紧贴跟骨外侧壁在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣向上切开剥离，显露跟骨外侧壁及跟骨后关节面。用小骨膜剥离器插入外侧壁骨折线内，向外撬开外膨的跟骨外侧壁，显露后关节面。
找到骨折面后确定骨折情况，在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接复位，重建正常的跟骨高度和内外翻排列。内外挤压恢复跟骨的宽度，同时注意跟骨长度，然后将外侧关节块复位到内侧恒定的载距突骨折块上，用克氏针临时固定。术中C臂X线机进行透视检查后关节面复位情况，并作跟骨轴位和侧位透视，检查骨折复位情况。将跟骨钢板稍作塑形使钢板同跟骨外侧更加服贴，逐个钻入所需的螺钉，将合适的螺钉从后关节面下向内侧固定到载距突上，全螺纹的松质骨螺丝钉最好穿过对侧皮质。检查距下关节的活动范围。有的因骨折碎裂严重，可以加用克氏针固定维持，但不要跨越关节面固定。充分止血关闭切口，切口内置入橡皮引流条，术后24小时内拔除，本组病例均未予以植骨。术后加压包扎，不予石膏托外固定。常规应用抗生素两周。抬高患肢，术后24小时进行中足趾被动功能锻炼，48小时开始足和踝的主动活动，并逐渐加强。及时更换敷料，防止切口感染。术后3个月可完全负重活动。
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2 结果
术后1例皮肤延迟愈合，经换药半月愈合。2例切口感染皮肤坏死，钢板外露，经换药20天后，予以小腿外侧筋膜皮瓣转移覆盖治疗后切口愈合。28例患者跟骨Bohler角术前平均13度，术后平均24度；Gissane角术前平均80度，术后平均120度。
本组病例均得到随访，随访时间为18～36个月。Maryland评分；优20例，良6例,可2例,其中优良率占92.8%。
3 讨论
3.1 内固定材料的选择 跟骨钢板具有以下优点；钢板较薄，贴在跟骨的外侧，只要操作得当对跟骨外侧的皮肤影响就不大。钛制材料跟骨钢板可塑性好，在跟骨外侧壁失去支撑的情况下，通过跟骨前方的骰骨、后侧的跟骨结节和内侧的载距突，使塌陷的后关节面得到有效的支撑和固定，将粉碎的跟骨有机地连为一体，内固定后完全能达到正常足的生物力学性能，且固定后能够维持足弓的强大承载功能[1]
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3.2 关节面解剖复位的重要性 涉及关节面的跟骨骨折,使Bohler角减小或消失,不可避免地影响距下关节对合,没有关节面的解剖复位,必然产生局部疼痛、不稳定等症状。所以一些作者认为跟骨骨折累及后关节面即距下关节者，必须采用手术切开复位[2]。本组病例经过仔细的操作使跟骨的关节面得到了很好的复位，同时Bohler角和Gissane角均得到了明显改善。Bohler角术前平均13度，术后平均24度；Gissane术前平均80度，术后平均120度。
3.3手术时机 跟骨外侧皮肤血运很容易受到破坏，术前对骨折处软组织情况要有一个充分的评估。本组2例当天行内固定手术出现了皮肤感染坏死，跟骨钢板外露，经过20天的换药后行小腿外侧筋膜皮瓣转移覆盖治疗，创口如期愈合。1例切口延迟愈合，经半月换药后愈合。一般来说经过7～10天皮肤水肿消退，骨折处的软组织条件已明显改善，此时手术可避免切口感染和皮肤坏死。
3.4术后注意事项 ①跟骨是松质骨术后出血较多，手术结束时可放1～2条橡皮引流条，但引流条不要放在转角处，否则皮肤不易愈合。术后6天内加压包扎。②术后24小时内拔除引流条,因橡皮引流条周围有积血,放置时间一长使引流条附近的皮肤过长时间浸泡在积血中,影响切口如期愈合。③要勤换敷料，防止切口感染。④应用扩张微循环药物以及局部处理以改善皮肤血运，促进切口愈合。后期手术未再出现皮肤坏死和延迟愈合情况。⑤术后不自主和自主的功能锻炼也很重要。
参考文献
[1] 俞光荣，梅炯等，可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2000，16⑸：273-275
[2] 张明贵，丁浩，黄建华等。手术治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2000，3⑶：205～206, http://www.100md.com(孙铁平)
[关键词] 跟骨骨折 手术内固定 钢板
[中图分类号]R683[文献标识码] A [文章编号] 1672-5085(2007)07-0836-01
2004年1月～2006年7月，笔者运用跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折患者28例，疗效满意。
1 材料与方法
1.1病例资料 本组28例，均为男性，年龄20～32岁。左侧16例，右侧12例。其中4例合并胫腓骨骨折，1例合并T12椎体压缩性骨折。均为闭合性骨折，且均为跟骨关节内骨折。Bohler角及Gissane角有不同程度的改变。根据Sanders分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例。当天术9例，其余5～12天手术。所有患者术前、术后均摄跟骨侧位、轴位X片。
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1.2治疗方法 取患者侧卧位,均采用外侧“L”形切口。注意切口周缘皮肤的保护，用手术刀紧贴跟骨外侧壁在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣向上切开剥离，显露跟骨外侧壁及跟骨后关节面。用小骨膜剥离器插入外侧壁骨折线内，向外撬开外膨的跟骨外侧壁，显露后关节面。
找到骨折面后确定骨折情况，在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接复位，重建正常的跟骨高度和内外翻排列。内外挤压恢复跟骨的宽度，同时注意跟骨长度，然后将外侧关节块复位到内侧恒定的载距突骨折块上，用克氏针临时固定。术中C臂X线机进行透视检查后关节面复位情况，并作跟骨轴位和侧位透视，检查骨折复位情况。将跟骨钢板稍作塑形使钢板同跟骨外侧更加服贴，逐个钻入所需的螺钉，将合适的螺钉从后关节面下向内侧固定到载距突上，全螺纹的松质骨螺丝钉最好穿过对侧皮质。检查距下关节的活动范围。有的因骨折碎裂严重，可以加用克氏针固定维持，但不要跨越关节面固定。充分止血关闭切口，切口内置入橡皮引流条，术后24小时内拔除，本组病例均未予以植骨。术后加压包扎，不予石膏托外固定。常规应用抗生素两周。抬高患肢，术后24小时进行中足趾被动功能锻炼，48小时开始足和踝的主动活动，并逐渐加强。及时更换敷料，防止切口感染。术后3个月可完全负重活动。
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2 结果
术后1例皮肤延迟愈合，经换药半月愈合。2例切口感染皮肤坏死，钢板外露，经换药20天后，予以小腿外侧筋膜皮瓣转移覆盖治疗后切口愈合。28例患者跟骨Bohler角术前平均13度，术后平均24度；Gissane角术前平均80度，术后平均120度。
本组病例均得到随访，随访时间为18～36个月。Maryland评分；优20例，良6例,可2例,其中优良率占92.8%。
3 讨论
3.1 内固定材料的选择 跟骨钢板具有以下优点；钢板较薄，贴在跟骨的外侧，只要操作得当对跟骨外侧的皮肤影响就不大。钛制材料跟骨钢板可塑性好，在跟骨外侧壁失去支撑的情况下，通过跟骨前方的骰骨、后侧的跟骨结节和内侧的载距突，使塌陷的后关节面得到有效的支撑和固定，将粉碎的跟骨有机地连为一体，内固定后完全能达到正常足的生物力学性能，且固定后能够维持足弓的强大承载功能[1]
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3.2 关节面解剖复位的重要性 涉及关节面的跟骨骨折,使Bohler角减小或消失,不可避免地影响距下关节对合,没有关节面的解剖复位,必然产生局部疼痛、不稳定等症状。所以一些作者认为跟骨骨折累及后关节面即距下关节者，必须采用手术切开复位[2]。本组病例经过仔细的操作使跟骨的关节面得到了很好的复位，同时Bohler角和Gissane角均得到了明显改善。Bohler角术前平均13度，术后平均24度；Gissane术前平均80度，术后平均120度。
3.3手术时机 跟骨外侧皮肤血运很容易受到破坏，术前对骨折处软组织情况要有一个充分的评估。本组2例当天行内固定手术出现了皮肤感染坏死，跟骨钢板外露，经过20天的换药后行小腿外侧筋膜皮瓣转移覆盖治疗，创口如期愈合。1例切口延迟愈合，经半月换药后愈合。一般来说经过7～10天皮肤水肿消退，骨折处的软组织条件已明显改善，此时手术可避免切口感染和皮肤坏死。
3.4术后注意事项 ①跟骨是松质骨术后出血较多，手术结束时可放1～2条橡皮引流条，但引流条不要放在转角处，否则皮肤不易愈合。术后6天内加压包扎。②术后24小时内拔除引流条,因橡皮引流条周围有积血,放置时间一长使引流条附近的皮肤过长时间浸泡在积血中,影响切口如期愈合。③要勤换敷料，防止切口感染。④应用扩张微循环药物以及局部处理以改善皮肤血运，促进切口愈合。后期手术未再出现皮肤坏死和延迟愈合情况。⑤术后不自主和自主的功能锻炼也很重要。
参考文献
[1] 俞光荣，梅炯等，可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2000，16⑸：273-275
[2] 张明贵，丁浩，黄建华等。手术治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2000，3⑶：205～206, http://www.100md.com(孙铁平)