260例下肢深静脉血栓形成治疗临床报道
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【摘 要】 下肢深静脉血栓形成(DVT)是常见的周围血管疾病，其发病率呈逐年上升的趋势，其引起的肺栓塞(PE)是患者死亡的主要原因，病死率可达70%，血栓形成后遗症严重影响患者的工作能力，甚至致残。
【关键词】 下肢深静脉血栓
【中图分类号】 R54 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)09-1149-02
下肢深静脉血栓形成(DVT)是常见的周围血管疾病，其发病率呈逐年上升的趋势，其引起的肺栓塞(PE)是患者死亡的主要原因，病死率可达70%，血栓形成后遗症严重影响患者的工作能力，甚至致残。我院自2005年5月至2006年5月共收治下肢深静脉血栓形成患者260例，经两种方案非手术治疗疗效不同，其中以普通肝素冲击疗法疗效为佳，现将体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 取我院2005年5月至2006年5月入院病人，年龄20岁至65岁，经彩超证实其中左下肢深静脉血栓138例，右下肢深静脉血栓82例，双下肢深静脉血栓40例，随机分为两大治疗组，即普通肝素冲击疗法组132例及非普通肝素冲击治疗疗法组128例，疗程10～12天。所有病例均表现为不同程度的肢体肿胀及疼痛，其中20例病人入院时经检查发现已发生肺栓塞，病人自觉轻度呼吸困难或无症状。
1.2 治疗方法 普通肝素冲击疗法组，在收治病人使用普通肝素微泵注入，2～3ml/h连续3天冲击后改用低分子肝素5000μ，IH，Bid.在病人入院当日同时使用纤溶酶200μ加入250ml生理盐水静脉滴注，在疗程结束前3～4天加用华法林2.5mg，PO，Qd，至出院后六个月。非普通肝素治疗法组，自入院当日起使用低分子肝素5000μ，IH，Bid，同时使用纤溶酶200μ加入250ml生理盐水静脉滴注，华法林使用方法同冲击疗法组。
治疗期间患肢抬高并严格制动，密切观察患者呼吸及有无出血倾向如皮肤瘀点、瘀斑、齿龈出血、咯血、便血等，定期复查PT+APTT使国际标准化比值(INR)调整在2～3之间。
2 疗效评定 治愈：影像学证实血栓消失，深静脉血流再通，肢体肿胀及疼痛等症状完全消失。好转：影像学证实血栓部分消失，深静脉血流部分再通，肢体肿胀及疼痛等症状消失或减轻。无效：影像学证实深静脉血栓未见明显变化，肢体肿胀及疼痛等症状无明显缓解或者因侧枝循环建立而略缓解。复发：出院后一个月内症状又复出现且经影像学证实复发。不良反应：治疗中因出血而停止抗凝溶栓疗法。
3 结果 普通肝素冲击疗法组症状缓解的时间(平均2～4天)较非普通肝素治疗法早(平均4～7天)，而且治愈率及缓解率均低于非普通肝素冲击疗法组，但复发率明显低于非普通肝素冲击疗法组(如表1，2)。采用卡方检验，所有数据均采用SPSS14.0处理。
4 讨论
德国病理学家Virchow最先提出了血栓形成的3要素，即血流的异常，血液成分的改变和血管的损伤[1]。下肢深静脉血栓形成病因主要与血流缓慢和血液高凝状态以及静脉壁内膜损伤有关 ，手术、老年、肥胖、有静脉血栓形成史、长期卧床、有下肢静脉曲张、糖尿病等均为下肢深 静脉血栓形成的高危因素。
从两组资料可以看出，两种疗法对DVT的症状改善均确实有效，但以普通肝素冲击疗法效果为佳，其治愈率有效率明显高于非普通肝素治疗法，其复发率明显较非普通肝素治疗法低(P﹤0.05)，但二者反应不良发生率相似(P﹥0.05)。分析原因为使用普通冲击治疗后可以比低分子肝素更快地使机体改变高凝状态从而抑制血栓可以阻止血栓沿静脉血流方向向近心端蔓延，血管完全阻塞时可以阻止血栓向远端伸延，在纤溶酶的作用下更快地达到作用，同时由于使用微泵注射解决了普通肝素半衰期短疗效不稳定持久地弊端。肝素为抗凝血药物，主要的作用机制是与AT-Ⅱ合成Ⅱ Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅶ，从而产生抗凝血作用肝素没有溶解纤维蛋白的作用，因而对已形成的血栓是不起作用的。两组组下肢深静脉血栓形成病人，均在抗凝地同时纤溶酶，溶解血栓，使静脉回流恢复通畅。纤溶酶是一种从蛇毒中提取的蛋白水解酶，作用于纤维蛋白原及纤维蛋白，使其降解为小分子可溶片断，容易分解和从血循环中清除，从而产生去纤维蛋白效应。纤溶酶促使组织纤溶酶原激活物 (r-PA)由内皮细胞释放，并增强其活性。纤溶酶可降低血小板聚集及血液粘度，从而起到预防血栓形成和溶栓的作用，所以纤溶酶治疗抑制血栓形成和扩展。对下肢深静脉血栓应用标准肝素随后改用口服抗凝剂3~6个月的抗凝疗法巳被确立为DVT标准的治疗方案。普通肝素在体内的半衰期约90min[2]所以在治疗深静脉血栓形成时，以持续微泵静注方式为好常规剂量用药下监测凝血酶原时间，一般稳定在25S以内，三天后改为低分子肝素维持疗效，出院后改为华法林抗凝[3]，INR维持在2～3之间，并且没有发生出血性疾病，证明临床用药是安全的。深静脉血栓形成，一般保守治疗多采用溶栓疗法加抗凝疗法，研究结果表明，普通肝素冲击疗法安全性高，费用低廉，值得临床推广。
参考文献
[1] 殷占泉，张强.睁脉血栓形成.实用血管外科学.沈阳【M】.辽宁科学技术出版社，1999.543一544
[2] 张强.抗凝疗法在血管外科中的应用【J】.中国实用外科杂志，2000，20(6)：327一328
[3] Bouna meaux H，De Mcerloose P，Sarasin FP，Optimal duration of anticoagulant therapy flowing deep vein thrombosis of low limbs. Blood Coagul Fibrinolysis，1996，7：507, 百拇医药(李家新 欧阳晨曦)