异丙酚在小儿麻醉中的应用
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【摘 要】 目的 探讨异丙酚在小儿静脉麻醉中的应用及合适用量。方法 60例择期下腹部及下肢手术患者，ASAⅠ~Ⅱ级，随机分为4组：Ⅰ组咪唑安定+氯胺酮；Ⅱ组异丙酚4mg·kg-1·h-1+氯胺酮；Ⅲ组异丙酚6mg·kg-1·h-1+氯胺酮；Ⅳ组异丙酚8mg·kg-1·h-1+氯胺酮。连续监测平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、呼吸(R)、血氧饱和度(SpO2)，记录苏醒时间及不良反应，并统计各组氯胺酮、异丙酚的平均用量。结果Ⅰ组氯胺酮用量115.20±19.67(mg)，大于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间氯胺酮用量无显著差异(F=55.44，P0.05)；Ⅰ组术后苏醒时间34.9±5.47(min)，长于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组(F=102.50，P0.05)；Ⅳ组呼吸抑制及循环抑制发生率大于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组(χ2=45.83，P-1。与咪唑安定比较，应用异丙酚具有苏醒快，苏醒后不良反应少等优点。
【关键词】 异丙酚 咪唑安定 氯胺酮 小儿麻醉
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【中图分类号】 R614 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)09-1161-02
传统的咪唑安定+氯胺酮麻醉常常出现术中镇静不全，患儿出现肢体扭动等，影响手术操作，而异丙酚作为一种新型静脉麻醉药，已广泛应用于小儿麻醉。本文旨在探讨不同浓度异丙酚复合氯胺酮在小儿麻醉中的应用及合适用量。
资料与方法
一般资料 采用单纯随机抽样的方法将我院2006年5月~2007年4月60例择期下腹部及下肢手术患者，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄3~8岁，平均5.51±1.72，体重10~25kg，平均19.03±3.45，其中男40例，女20例。随机分为4组：Ⅰ组(n=15)咪唑安定合用氯胺酮；Ⅱ组(n=15)异丙酚4mg·kg-1·h-1合用氯胺酮；Ⅲ组(n=15)异丙酚6mg·kg-1·h-1合用胺酮；Ⅳ组(n=15)异丙酚8mg·kg-1·h-1合用氯胺酮。各组间患儿年龄、体重、手术时间经方差分析P>0.05。性别经x2检验(x2=0.60，P>0.05)。一般资料组间无显著性差异，具有均衡可比性，结果见表1。
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麻醉方法
术前禁食12小时，禁饮8小时。术前30分钟肌肉注射阿托品0.02mg·kg-1。麻醉诱导均采用肌肉注射氯胺酮4-5mg·kg-1，患儿入睡后开放静脉通道，Ⅰ组予以咪唑安定0.03-0.1mg·kg-1，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组予以异丙酚1.5mg·kg-1，随即接微量输液泵，Ⅰ组泵注咪唑安定0.03-0.1mg·kg-1，Ⅱ组泵注异丙酚4mg·kg-1·h-1 Ⅲ组泵注异丙酚6mg~kg-1·h-1，Ⅳ组泵注异丙酚8mg·kg-1·h-1。手术开始前约1分钟均静脉注射氯胺酮1.5mg·kg-1。各组患者视手术需要追加氯胺酮0.5-1mg·kg-1。手术将要结束时停止给药。
监测 观察患者术中平均动脉血压(MAP)，心率(HR)，呼吸(R)，血氧饱和度(SPO2)，记录苏醒时间及不良反应(包括呕吐及谵妄烦燥)，对在观察期间SPO2下降至95%以下、MAP、HR下降至基础值20%以下的病例数进行统计。并统计各组氯胺酮(氯胺酮诱导量除外)的平均用量。术后根据患儿出现肢体动作和应答情况作为评判麻醉苏醒的指标。
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统计分析 所有数据用Foxpro数据库管理和SPSS10.0版统计软件分析，选择χ2-test、F-test、LSD两两比较、精确概率法等。
结果
1 四组患儿术中氯胺酮用量比较
根据麻醉方法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组患儿术中氯胺用量分别为115.20±19.67(mg)，63.73±11.00(mg)，66.80±9.07(mg)和64.67±9.58(mg)，四组均数方差分析结见表2。
表2结果表明四组患儿术中氯胺酮用量有显著性差异，进一步用最小差距法(LSD)进行两两比较，仅Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间有显著差异(P0.05)，说明Ⅰ组患儿术中氯胺酮用量高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组。
2 四组患儿术后苏醒时间比较
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从记录的术后苏醒时间统计，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别为34.93±5.47(min)，14.80±3.43(min)，14.20±3.17(min)，16.67±2.41(min)，四组患儿术后苏醒时间方差分析见表3。
表3结果表明四组患儿术后苏醒时间有显著性差异(P0.05)，说明Ⅰ组患儿术后苏醒时间长于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组。
3 四组患儿术中及苏醒后不良反应比较
从术中观察看Ⅰ组患儿无1例血压下降现象，仅出现1例SPO2下降和2例心率减慢，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组在给予异丙酚1.5mg·kg-1后均出现不同程度的MAP下降，HR下降和SPO2下降，血压心率变化明显。经并组后χ2-test MAP下降，HR下降和SPO2下降Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ有统学意义(χ2分别为41.02，44.81，4.34，PPO2下降经面罩以吸氧后无改善，经辅助吸氧后呼吸恢复正常，Ⅰ组患儿术后出现燥动、呕吐例数多于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组(经确切精率法P=0.59>0.05，可能是例数太少的原因)。结果见表4。
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讨论
氯胺酮属苯环已哌啶类静脉麻醉药，是小儿中、小手术中常用的麻醉药物，在临床应用时常会引起交感兴奋和中神经系统的不良反应，如幻觉、恶梦和苏醒期精神症状。所以临床上常将氯胺酮与镇静安定类药物复合应用。以增强氯胺酮的麻醉效果和/或减轻其所产生的不良反应[1]。但如何合理使用这类药物，使其能扬长避短，是关键的问题。
异丙酚为短效的全麻药，具有起效快，作用时间短，恢复快，苏醒质量高等特征[2]。最常发生的副作用是诱导时心动过缓，呼吸抑制及轻微的血压下降[3]。手术过程中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组都出现血压下降，心率减慢，SPO2下降例数也增多，但大都出现在予诱导剂量的异丙酚后，手术过程中血压心率均稳定。异丙酚呼吸抑制在注药后2分钟达到最高峰，持续时间很短，一般无需处理，以后逐渐恢复[4]。但在Ⅳ组有3例于术中出现SPO2下降，呼吸频率及潮气量减小，下颌松驰，舌后坠，经面罩吸氧后无改善，予以辅助呼吸后才恢复正常。这是否提示对3～8岁小儿使用异丙酮麻醉时，在异丙酮用量达到或超过8mg·kg-1·h-1，出现呼吸受抑制几率会增加，还需在临床工作中探索。有报道在不同年龄组小儿硬膜外阻滞联合异丙酮静脉麻醉的诱导量与维持量中2～12岁小儿维持量为4.54±1.54 mg·kg-1·h-1[5]。另有报道异丙酚与氯胺酮复合使用能减少各自的用量，减轻各自的心血管反应，提供稳定的血流动力学状态[6]。我们的体会是：术中严密观察患儿各项体症及加强监测是关键，术前准备好氧气、面罩及麻醉机等，只要处理及时得当仍是安全的。术后苏醒时间异丙酚联合氯胺酮均较氯胺酮联合咪唑安定明显缩短，且苏醒过程平稳，少见呕吐及烦燥谵妄等表现。
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综上所述异丙酚微泵输注复合氯胺酮麻醉用于小儿麻醉具有麻醉效果确切，方便易行，能明显减少氯胺酮的用量，不良反应少等优点。
参考文献
[1] 郭建荣，崔建君，陈延英，等.咪唑安定对氯胺酮诱导的C-fos基因在大鼠后扣带回皮质区的表达影响【J】.临床麻醉杂志，2004，20：163
[2] 徐启明，主编.临床麻醉学【M】.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.309
[3][6] 王猛，古妙宁.丙泊酚在婴幼儿的临床应用【J】.临床麻醉学杂志，2007，23：261
[4] 李建军，氯胺酮复合异丙酚静脉麻醉在小儿麻醉的应用体会【J】.临床小儿外科杂志，2002，1：316
[5] 李广明，李军，曾因明，等.异丙酚靶控输注在小儿麻醉中应用的进展【J】.《国外医学》麻醉学与复苏分册，2004，25：49, 百拇医药(江玉兰 李保生)