一例重度消瘦患者Ⅳ期压疮的护理体会(1)
【摘 要】目的 交流重度消瘦患者压疮护理的临床心得。 方法 我们于2007年8月接收的一例重度消瘦患者的Ⅳ期压疮临床护理过程。 结果 经过精心护理后，压疮创面愈合，皮肤完整性恢复。 结论 做好皮肤护理“五勤”，使用气垫圈保护好受压部位皮肤，可有效地预防压疮的发生和促进压疮愈合。氧气吹气疗法，可提高组织中氧含量，保持创面干燥，抑制厌氧菌及其它细菌的生长。“湿润烫伤膏”有消炎、止痛、去腐、生肌的作用，用“湿润烫伤膏”治疗压疮，可有效地促进创面愈合，防止感染扩散。充足的营养可提高患者的免疫能力和肌张力，增加抵抗力和组织修复能力。
【关键词】重度消瘦 Ⅳ期压疮 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)01-0112-02
压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织的损伤和坏死[1]。是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题，是一种常见并发症。随着“脑卒中”发病率的增高，瘫痪患者日趋增多，压疮发生时如何做好压疮的护理，减轻患者的痛苦，防止感染扩散是我们护理工作者面临的难题之一。下面介绍一例重度消瘦患者Ⅳ期压疮的护理体会。
, http://www.100md.com
1 病例介绍
1.1 一般情况
患者男性，74岁，1998年8月患“高血压脑溢血”经当地医院抢救治疗后右侧偏瘫，卧床3年余，低热1周。于2007年8月16日因“低热原因待查”抬入我科住院。
1.2 护理评估
1.2.1 意识、生命体征及营养状况
患者面色苍白，神志清楚，能准确回答问题。瞳孔对光反射、角膜反射存在。体温38.1℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，肺部听诊呼吸音稍增粗，血压146/96mmHg。面色苍白，疲乏无力。身高164cm，体重34kg(BMI：12.6413，重度消瘦[2])，全身皮下脂肪缺乏，呈皮包骨状。
1.2.2 运动、活动及局部皮肤情况
, 百拇医药
患者处于被动卧位，肢体运动障碍：右上肢屈肘、屈腕活动受限，肘关节、腕关节不能做背伸和外展运动，指关节僵直。右肘部骨突处有
-1cm×0.5cm大小的水泡。左上肢活动良好。骶尾部偏右侧骨突处有-4cm×3cm大小的溃疡面，深1cm，可触及骨突，创面有较多的脓性分泌物及黑色腐烂组织，有恶臭味，周围组织红肿明显；距此下方2cm处有-1cm×0.5cm大小的水泡；左侧骨突处有-3cm×4cm大小的紫红色肿块。双下肢屈髋、屈膝。右下肢关节僵硬，无法活动，左下肢存在小范围的被动运动能力，但被动活动时阻力大，患者感到疼痛难忍，不愿接受。右外髁上方有4个小水泡，0.2cm×0.3cm至0.3cm×0.5cm大小不等，成串状。双下肢髁关节以下水肿明显，皮肤肿胀发亮。
1.2.3 饮食、睡眠、大小便及其它
饮食量少，以清淡饮食(稀饭、面条、包子、蒸/煮鸭蛋等)为主，嗜烟酒。睡眠正常。大小便通畅，无法自理，但能示意。听力正常，视力因患老年性白内障而模糊。胸片、腹部B超检查未见明显异常。血常规检查血红蛋白55g/L，白细胞数10.5×109/L，中性粒细胞比率87%。大、小便常规检查正常。
, http://www.100md.com
1.2.4 既往史、家族史、过敏史
患慢性肝炎，肝硬化近30年，高血压病12年。其母亲73岁时因“消化道出血”病故。否认药物食物过敏史。
1.2.5 治疗方案
医嘱给予抗感染及全身营养支持疗法(静脉滴注青霉素类、维生素类、氨基酸等；输同型血三次，每次300ml。)。
2 首优护理诊断及预期目标
通过对患者上述评估资料的分析整理，根据Norton褥疮评分法其压疮危险因素评分为14分，属高危患者[1]。其首优护理诊断及预期目标如下
2.1 皮肤完整性受损——多发性、混合期压疮：与患者长期卧床、不能翻身、大小便不能自理、重度消瘦、长期使用镇痛药等有关。
, 百拇医药
患者多处发生压疮，按其上述评估的症状、体征对压疮进行分类，右肘部、右髁部及骶尾部的水泡为Ⅱ期压疮，骶尾部的红肿为Ⅰ期压疮，溃烂面为Ⅳ期压疮[1]。
预期目标：①患者或家属能说出压疮发生的原因、危害并积极配合护理。②患者感到清洁、舒适，患者生活需要得到满足。③患者僵硬的关节活动度逐渐增加。④患者不继续发生压疮。⑤已经发生的压疮逐渐好转、愈合。
2.2 营养失调(低于机体需要量)：与拒绝进食致使摄入量不足，饮食结构不合理有关。
预期目标：①患者获得足够的营养，体重增加。②脸色红润，贫血症状得到改善。③患者下肢浮肿消退。
3 压疮的整体护理
3.1 压疮的预防
, 百拇医药 3.1.1 做好皮肤护理“五勤” 即勤翻身，勤检查，勤按摩，勤换洗，勤整理。①勤翻身：建立翻身卡，每1h给患者翻身一次并记录，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤 [1]。②勤检查：每4h检查一次受压部位，仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。③勤按摩：每天按摩受压部位2至3次，促进局部血液循环。注意动作轻重适宜，以免造成组织撕裂伤。若皮肤出现轻度发红,则提示皮下组织存在大范围循环障碍,用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化,故发红部位禁用按摩[4] 。④勤换洗：患者便后用温水洗净会阴部，局部涂麻油或湿润烫伤膏保护会阴部皮肤。便服如被大、小便污染，及时予以更换。经常保持被服清洁干燥。⑤勤整理：认真做好晨晚间护理，经常保持垫褥平整、干燥无渣、无皱褶。
3.1.2 保护骨隆突处和支持身体空隙处 给患者睡气垫床，合理放置防压用具，于骨骼突起处置气圈或软枕。
3.1.3 增进营养的摄入 给予高蛋白、高维生素、高热量软质膳食，每天3～4餐正餐，每餐200～300ml。上午10点左右喂一次水果，下午3点加一餐午点，并适当补充硫酸锌等矿物质。
, 百拇医药
3.1.4 为患者进行肢体按摩和被动性ROM练习，每天两次，活动量渐增，以患者能接受为度。
3.1.5 加强健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮预防措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等[5],运用合适的预防器具，为患者按摩和进行被动性ROM练习等。指导患者及家属积极配合护理。
3.2 压疮的治疗和护理
根据患者压疮发生的程度不同，进行相应的治疗和护理。
3.2.1 骶尾部Ⅰ期压疮的护理 加强上述预防措施。
3.2.2 右肘部、右髁部及骶尾部Ⅱ期压疮的护理用2%的碘伏消毒、待干，将高压蒸气灭菌过的爽身粉均匀洒于压疮部位，用无菌敷料包扎。
3.2.3 Ⅳ期压疮的护理①房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。②手术清疮将压疮部位坏死及液化组织进行了3次小范围清创，露出了新鲜红润创面。③冲洗创面先用注射器抽取3%过氧化氢溶液，由创面中心环形加压向外冲洗，直至创面清洁；再用生理盐水从中心环形向外冲洗1～2遍。④辅助氧气吹气疗法每日冲洗创面后使用氧气(2L/min)对着创面反复由中心环形向外吹气15min。⑤采用“湿润烫伤膏”和“雷弗奴尔”纱布换药将“湿润烫伤膏” 均匀的涂于创面上，盖上1～2层浸有0.1%雷弗奴尔的无菌纱布，再用无菌纱布覆盖并固定，每日换药一次。, 百拇医药(袁 青)
【关键词】重度消瘦 Ⅳ期压疮 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)01-0112-02
压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织的损伤和坏死[1]。是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题，是一种常见并发症。随着“脑卒中”发病率的增高，瘫痪患者日趋增多，压疮发生时如何做好压疮的护理，减轻患者的痛苦，防止感染扩散是我们护理工作者面临的难题之一。下面介绍一例重度消瘦患者Ⅳ期压疮的护理体会。
, http://www.100md.com
1 病例介绍
1.1 一般情况
患者男性，74岁，1998年8月患“高血压脑溢血”经当地医院抢救治疗后右侧偏瘫，卧床3年余，低热1周。于2007年8月16日因“低热原因待查”抬入我科住院。
1.2 护理评估
1.2.1 意识、生命体征及营养状况
患者面色苍白，神志清楚，能准确回答问题。瞳孔对光反射、角膜反射存在。体温38.1℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，肺部听诊呼吸音稍增粗，血压146/96mmHg。面色苍白，疲乏无力。身高164cm，体重34kg(BMI：12.6413，重度消瘦[2])，全身皮下脂肪缺乏，呈皮包骨状。
1.2.2 运动、活动及局部皮肤情况
, 百拇医药
患者处于被动卧位，肢体运动障碍：右上肢屈肘、屈腕活动受限，肘关节、腕关节不能做背伸和外展运动，指关节僵直。右肘部骨突处有
-1cm×0.5cm大小的水泡。左上肢活动良好。骶尾部偏右侧骨突处有-4cm×3cm大小的溃疡面，深1cm，可触及骨突，创面有较多的脓性分泌物及黑色腐烂组织，有恶臭味，周围组织红肿明显；距此下方2cm处有-1cm×0.5cm大小的水泡；左侧骨突处有-3cm×4cm大小的紫红色肿块。双下肢屈髋、屈膝。右下肢关节僵硬，无法活动，左下肢存在小范围的被动运动能力，但被动活动时阻力大，患者感到疼痛难忍，不愿接受。右外髁上方有4个小水泡，0.2cm×0.3cm至0.3cm×0.5cm大小不等，成串状。双下肢髁关节以下水肿明显，皮肤肿胀发亮。
1.2.3 饮食、睡眠、大小便及其它
饮食量少，以清淡饮食(稀饭、面条、包子、蒸/煮鸭蛋等)为主，嗜烟酒。睡眠正常。大小便通畅，无法自理，但能示意。听力正常，视力因患老年性白内障而模糊。胸片、腹部B超检查未见明显异常。血常规检查血红蛋白55g/L，白细胞数10.5×109/L，中性粒细胞比率87%。大、小便常规检查正常。
, http://www.100md.com
1.2.4 既往史、家族史、过敏史
患慢性肝炎，肝硬化近30年，高血压病12年。其母亲73岁时因“消化道出血”病故。否认药物食物过敏史。
1.2.5 治疗方案
医嘱给予抗感染及全身营养支持疗法(静脉滴注青霉素类、维生素类、氨基酸等；输同型血三次，每次300ml。)。
2 首优护理诊断及预期目标
通过对患者上述评估资料的分析整理，根据Norton褥疮评分法其压疮危险因素评分为14分，属高危患者[1]。其首优护理诊断及预期目标如下
2.1 皮肤完整性受损——多发性、混合期压疮：与患者长期卧床、不能翻身、大小便不能自理、重度消瘦、长期使用镇痛药等有关。
, 百拇医药
患者多处发生压疮，按其上述评估的症状、体征对压疮进行分类，右肘部、右髁部及骶尾部的水泡为Ⅱ期压疮，骶尾部的红肿为Ⅰ期压疮，溃烂面为Ⅳ期压疮[1]。
预期目标：①患者或家属能说出压疮发生的原因、危害并积极配合护理。②患者感到清洁、舒适，患者生活需要得到满足。③患者僵硬的关节活动度逐渐增加。④患者不继续发生压疮。⑤已经发生的压疮逐渐好转、愈合。
2.2 营养失调(低于机体需要量)：与拒绝进食致使摄入量不足，饮食结构不合理有关。
预期目标：①患者获得足够的营养，体重增加。②脸色红润，贫血症状得到改善。③患者下肢浮肿消退。
3 压疮的整体护理
3.1 压疮的预防
, 百拇医药 3.1.1 做好皮肤护理“五勤” 即勤翻身，勤检查，勤按摩，勤换洗，勤整理。①勤翻身：建立翻身卡，每1h给患者翻身一次并记录，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤 [1]。②勤检查：每4h检查一次受压部位，仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。③勤按摩：每天按摩受压部位2至3次，促进局部血液循环。注意动作轻重适宜，以免造成组织撕裂伤。若皮肤出现轻度发红,则提示皮下组织存在大范围循环障碍,用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化,故发红部位禁用按摩[4] 。④勤换洗：患者便后用温水洗净会阴部，局部涂麻油或湿润烫伤膏保护会阴部皮肤。便服如被大、小便污染，及时予以更换。经常保持被服清洁干燥。⑤勤整理：认真做好晨晚间护理，经常保持垫褥平整、干燥无渣、无皱褶。
3.1.2 保护骨隆突处和支持身体空隙处 给患者睡气垫床，合理放置防压用具，于骨骼突起处置气圈或软枕。
3.1.3 增进营养的摄入 给予高蛋白、高维生素、高热量软质膳食，每天3～4餐正餐，每餐200～300ml。上午10点左右喂一次水果，下午3点加一餐午点，并适当补充硫酸锌等矿物质。
, 百拇医药
3.1.4 为患者进行肢体按摩和被动性ROM练习，每天两次，活动量渐增，以患者能接受为度。
3.1.5 加强健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮预防措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等[5],运用合适的预防器具，为患者按摩和进行被动性ROM练习等。指导患者及家属积极配合护理。
3.2 压疮的治疗和护理
根据患者压疮发生的程度不同，进行相应的治疗和护理。
3.2.1 骶尾部Ⅰ期压疮的护理 加强上述预防措施。
3.2.2 右肘部、右髁部及骶尾部Ⅱ期压疮的护理用2%的碘伏消毒、待干，将高压蒸气灭菌过的爽身粉均匀洒于压疮部位，用无菌敷料包扎。
3.2.3 Ⅳ期压疮的护理①房间内减少人员流动，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空气的清新，房间每日用紫外线照射消毒。②手术清疮将压疮部位坏死及液化组织进行了3次小范围清创，露出了新鲜红润创面。③冲洗创面先用注射器抽取3%过氧化氢溶液，由创面中心环形加压向外冲洗，直至创面清洁；再用生理盐水从中心环形向外冲洗1～2遍。④辅助氧气吹气疗法每日冲洗创面后使用氧气(2L/min)对着创面反复由中心环形向外吹气15min。⑤采用“湿润烫伤膏”和“雷弗奴尔”纱布换药将“湿润烫伤膏” 均匀的涂于创面上，盖上1～2层浸有0.1%雷弗奴尔的无菌纱布，再用无菌纱布覆盖并固定，每日换药一次。, 百拇医药(袁 青)