58例颈内、锁骨下静脉穿刺置管术并发症分析及护理对策(1)
 |
【摘 要】 目的探讨颈内静脉、锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床应用效果及减少和预防并发症发生的护理对策。方法回顾分析58例行中心静脉置管术的患者，其中颈穿组38例和锁穿组20例，颈穿组行颈内静脉穿刺置管，锁穿组行锁骨下静脉穿刺置管。观察两组一次置管成功率及并发症的发生情况。 结果两组一次置管成功率及术中、术后并发症发生率比较，差异有显著性意义(P0.05)，具有可比性。
1.2 穿刺方法
穿刺操作均由我院有经验的外科医师或护士长进行操作。根据颈内静脉与胸锁乳头肌的相互关系,可在胸锁乳头肌的前、中、后三个方向进路,临床上多选用右侧颈内静脉中路和后路[1]。
1.2.1 颈内静脉穿刺置管术
多采用中路进针法。具体为：患者仰卧去枕,头偏向对侧,在三角形顶端处约离锁骨上缘2~3横指作为进针点, 必要时让患者抬头，三角形容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头。在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。先给局麻药,就此小针行试穿,针干与皮肤程30度角,针尖对向同侧乳头,在胸锁乳突肌锁骨头内缘下方进针,边回吸注射器边进针,见到回血,认准深度和方向,改用穿刺针用同样方法再行穿刺.穿刺成功放入导丝,退出穿刺针,随导丝置入导管,置管长度一般为12cm到上腔静脉,退出导丝,固定导管。
1.2.2.1 锁骨下静脉穿刺置管术
多采用锁骨上进路法，该术式是目前推崇的方法,优点为穿刺成功率高,并发症少,方法为:病人仰卧,肩部垫高,头尽量转向对侧, 床头放低约15度,在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘锁骨上1cm处为进针点,针尖向胸锁关节,通常进针1.5~2cm即可进入静脉。余同中路法。
2 结果
2.1 两组一次置管成功率及术中并发症发生率比较，见表1
颈穿组1例因误入动脉；锁穿组1例因发生气胸、1例因空气栓塞而致置管失败，两组一次置管成功率比较。X2=25.684，P2=32.26，P[2]；②熟悉静脉解剖，掌握正常的进针角度和方法，避免反复穿刺；③密切观察穿刺部位，发现局部肿胀，首先局部加压，不必拔管，若血肿继续增大，需拔管，继续局部加压15min以上；如无改善，必要时宜早期行手术治疗。有人提出[3]在中心静脉置管后，均应局部加压15min以上，是防止皮下血肿形成的关键。
3.2.2 感染
本组3例患者在术后3月出现体温升高穿刺处有分泌物，分泌物培养发现细菌生长，给予拔出，应用抗菌素治疗后缓解。文献报道导管置入24-48h后便有纤维蛋白包绕周围，微生物可在其中繁殖，置管时间越长，导管的细菌定植率越高[4]。原因：导管留置时间过久，忽略无菌技术，还与置管部位、机体的免疫功能有关。
护理措施 每天对导管口周围皮肤用碘伏消毒，更换敷料一次，防止细菌经皮下逆行人血。若连续输液必须每天更换输液管，输完液用碘伏消毒接头后用无菌纱布包扎，严格把好可能造成感染的关口，才能避免或减少导管感染的发生率注意体温变化，每4小时测体温一次并记录。
3.2.3 导管堵塞
本组6例患者出现导管堵塞，均为肝素封管后出现液体不能输入，回吸无静脉血，且导管未见脱落。处理：5例患者均采用肝素生理盐水溶栓推注通管，其中5例成功通管，输入液体良好，1例未通管，消毒后拔管，纱布遮盖穿刺点局部压迫15分钟。导管堵塞原因有血栓性堵塞和非血栓性堵塞两类。深静脉狭窄患者形成静脉血栓的发生率为7%[5]，置管时闻越长发生率越大。
护理措施 抗凝封管是留置导管成功的一个关键。本组病例采用封管方法是肝素帽封住导管、每天输完液后推注l‰肝素盐水5M(生理盐水100ml加12500u肝索素钠0.2ml)。需输液时常规消毒肝素帽后插人针头快速冲管5min，再按需要调整滴数。若是输血，注意输血的连续性。加强巡视，防止输血管折叠或回血堵塞。, http://www.100md.com(孔春兰)