慢性肺源性心脏病的中西医结合治疗(附235例体会)
【摘 要】 目的总结肺心病的中西医结合治疗方法和疗效。 方法分析235例肺心病患者的治疗情况和疗效。结果全部病例都在西医治疗的基础上，采用中医辨病与辨证治疗，234例好转出院，死亡1例，住院死亡率为0.43%。 结论 采用中西医结合治疗肺心病可以提高疗效，降低住院病死率。
【关键词】慢性肺源性心脏病 中西医结合 治疗 体会
【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)01-0076-02
慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，最后发展为右心衰竭的心脏病。肺心病常年存在，多因并发感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。我院老年病科从2004年3月至2007年5月共收治肺心病患者235例，采用中西医结合治疗，取得了较好疗效，现总结如下
1 一般资料
本组病例系我院老年病科2004年3月至2007年5月期间住院符合1983年全国肺心病会议制定的慢性肺心病诊断标准的患者235例，平均年龄 74.69岁(57～86岁)，平均病程3.7年(0.4～7年)，男185例，占78.72%，女50例，占21.28%。
2 治疗方法 采用中西医结合治疗
2.1 西医治疗
2.1.1控制感染 呼吸道和(或)肺部感染是肺心病急性发作的主要诱因，容易导致呼吸衰竭和心力衰竭，是死亡的最主要原因，故选择有效抗生素控制感染显得十分重要，在一时尚未获得药敏结果前，我们采纳当今国际上倡导的“抗生素降阶梯疗法”[1]，即首先选择广谱、高效、速效的抗生素迅速控制感染，作经验性治疗，在短期内获得药敏结果后，及时改用对针对性强，疗效肯定的窄谱抗生素治疗。本组病例使用频率最多的是三代头孢加或不加酶抑制剂，其次是三代喹偌酮类。
2.1.2 改善呼吸功能，纠正缺氧
2.1.2.1 化痰排痰，清除痰液
除鼓励和帮助患者咯痰外，可选择化痰药物，如棕色合剂、必嗽平、沐舒坦、蜜炼川贝枇杷膏等祛痰药物；对有意识障碍,痰液阻塞者可借助吸痰管吸痰；对有脱水痰液粘稠者，应鼓励患者饮水或适量静脉输液，有利于痰液稀释咯出，亦可改善血液高凝状态。
2.1.2.2 解除支气管痉挛
对肺部有哮呜音的患者，应予支气管解痉药物，改善通气，以利气体交换和祛痰。如喘定0.25g～0.5g或氨茶碱0.25g～0.5g加入5%葡萄糖氯化钠500ml静脉滴注，每日1～2次；可配合口服氨茶碱片0.1g～0.2g，每日1～3次，维持有效血药浓度；如无禁忌症可加用β1受体兴奋剂，如舒喘灵片2.4mg，每日2～3次口服或舒喘灵气雾剂吸入。对严重喘鸣者可静滴甲基强的松龙40～80毫克/日或地塞米松5～10毫克/日，同时注意防治激素副作用。
2.1.2.3 超声雾化吸入
可稀释痰液，促进排痰，解除支气管痉挛，从而改善通气功能。雾化液中可加人糜蛋白酶，木舒坦，抗生素，地塞米松等药物，1～2次/日。
2.1.2.4 氧疗
可以用鼻道管、鼻塞或面罩持续低流量给氧，对有意识障碍、痰液阻塞或自主呼吸乏力者，应辅以人工呼吸机辅助呼吸，必要时应行气管插管，气管切开，吸痰并辅以人工呼吸机辅助呼吸。本组病例多给于面罩辅助呼吸。
2.1.2.5 呼吸兴奋剂的使用
适用于重度缺氧、Ⅱ型呼衰，呼吸乏力或频率减慢、不规则者。如可拉明0.25～0.5克/次，肌注、静注或静滴；洛贝林3～10毫克/次，肌注、静注或静滴。上述两药可交替使用或合用，视病情调整剂量。
2.1.3 控制心力衰竭 除卧床休息、低盐饮食外，还应选用以下治疗措施控制心力衰竭。
2.1.3.1 血管扩张剂的使用
血管扩张剂能使血管舒张,一方面降低外周阻力,使心脏负荷明显降低,心室舒张末期压与肺动脉压下降,心搏出量增加,肺水肿和心力衰竭得以减轻,另一方面能扩张容量血管,使回心血量减少,减轻心脏前负荷。如消心痛5mg～10mg，每日3～4次口服或消酸甘油5mg～10mg加入20ml葡萄糖泵入，每小时1～2ml。严重时可给予酚妥拉明10mg～20mg加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每分钟5～10滴，根据血压，调整滴速。
2.1.3.2 利尿，减轻钠水潴留
使用利尿剂能减少心衰患者的钠水潴留，从而达到减轻心脏前负荷，消除水肿的目的。宜选小剂量、短疗程的缓和利尿剂，如适当给予噻嗪类利尿剂(双氢克尿噻)或(和)袢利尿剂(速尿)，并应注意监测电解质和血气的变化，若利尿过猛、过度，则使血粘度增加，痰粘稠难咯，不利于维持最佳的通气血流比值，同时也易导致低钾低氯性碱中毒。
2.1.3.3 阻断RAAS系统的过度激活，改善心室重构
研究表明，心室重塑是心力衰竭的特征，是心衰发病率和病死率的决定因素；肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活是造成心力衰竭恶性循环的重要原因之一。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和醛固酮拮抗剂能阻断RAAS的过度激活，能扩血管，降低肺动脉压力及毛细血管阻力，降低心脏负荷，最重要的是能防止心室重构，改善心衰病人预后[2]，所以在无禁忌症的时都应常规给予ACEI(如卡托普利)和安体舒通口服[3]。
2.1.3.4 强心剂的应用
指征有①感染已控制，呼吸功能已改善而心力衰竭仍未能控制者；②以右心衰为主而无明显急性感染诱因者；③出现急性左心衰者。由于缺氧时身体对洋地黄制剂的耐受性降低，故使用剂置宜小，约为常规剂量的1/2～l/3，应选用作用快，排泄快的剂型，如西地兰0.2～0.4毫克/次缓慢静注。对老年病人，也可以地高辛0.125毫克/日作为维持量使用。如严重心衰时可以给予强心利尿合剂(多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明、速尿)纠正心衰[4]。
2.1.4 其他治疗
2.1.4.1 降低血粘稠度 给予丹参、血塞通、灯盏花、川芎嗪等能降低血液粘稠度的药物加入葡萄糖中静脉滴注。
2.1.4.2 给予参麦、参附、黄芪注射液静滴以改善心肌收缩功能，提高机体应急能力。
2.1.4.3 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养对症支持治疗，积极防治休克，上消化道出血，心律失常，弥漫性血管内凝血，肺性脑病等并发症。
2.2 中医辨证论治
肺心病患者以胸部膨满，胀闷如塞，呼吸困难，喘咳上气痰多，烦燥心慌，面色晦暗，唇甲青紫，脘腹胀闷，肢体浮肿，咳痰喘肿等为特征，属于中医学的“喘症”、“肺胀”、“心悸”、“水肿”等范畴。根据肺心病的临床表现，分下列几种证型进行治疗
2.2.1 痰瘀热壅证(多见于急性加重期，以肺部感染和呼吸衰竭为主要特征)
证候 咳嗽加重，痰稠厚难出、痰色黄或黄白相兼，喘促息粗，腹满便结，唇舌青紫、舌质红暗，舌苔黄厚腻，脉象虚弱滑数。治宜：清肺化痰，止咳平喘。常用麻杏石甘汤加减，基本方：炙麻黄10g、杏仁(冲)12g、生石膏(先煎)30g、生甘草3g、桃仁12g、川贝母10g、冬瓜仁12g、苡仁15g、茯苓12g、陈皮6g、芦根30g、车前草30g。
2.2.2 阳虚水泛证(多见于右心衰竭，以体循环瘀血为主要特征), http://www.100md.com(周永红)
【关键词】慢性肺源性心脏病 中西医结合 治疗 体会
【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)01-0076-02
慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，最后发展为右心衰竭的心脏病。肺心病常年存在，多因并发感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。我院老年病科从2004年3月至2007年5月共收治肺心病患者235例，采用中西医结合治疗，取得了较好疗效，现总结如下
1 一般资料
本组病例系我院老年病科2004年3月至2007年5月期间住院符合1983年全国肺心病会议制定的慢性肺心病诊断标准的患者235例，平均年龄 74.69岁(57～86岁)，平均病程3.7年(0.4～7年)，男185例，占78.72%，女50例，占21.28%。
2 治疗方法 采用中西医结合治疗
2.1 西医治疗
2.1.1控制感染 呼吸道和(或)肺部感染是肺心病急性发作的主要诱因，容易导致呼吸衰竭和心力衰竭，是死亡的最主要原因，故选择有效抗生素控制感染显得十分重要，在一时尚未获得药敏结果前，我们采纳当今国际上倡导的“抗生素降阶梯疗法”[1]，即首先选择广谱、高效、速效的抗生素迅速控制感染，作经验性治疗，在短期内获得药敏结果后，及时改用对针对性强，疗效肯定的窄谱抗生素治疗。本组病例使用频率最多的是三代头孢加或不加酶抑制剂，其次是三代喹偌酮类。
2.1.2 改善呼吸功能，纠正缺氧
2.1.2.1 化痰排痰，清除痰液
除鼓励和帮助患者咯痰外，可选择化痰药物，如棕色合剂、必嗽平、沐舒坦、蜜炼川贝枇杷膏等祛痰药物；对有意识障碍,痰液阻塞者可借助吸痰管吸痰；对有脱水痰液粘稠者，应鼓励患者饮水或适量静脉输液，有利于痰液稀释咯出，亦可改善血液高凝状态。
2.1.2.2 解除支气管痉挛
对肺部有哮呜音的患者，应予支气管解痉药物，改善通气，以利气体交换和祛痰。如喘定0.25g～0.5g或氨茶碱0.25g～0.5g加入5%葡萄糖氯化钠500ml静脉滴注，每日1～2次；可配合口服氨茶碱片0.1g～0.2g，每日1～3次，维持有效血药浓度；如无禁忌症可加用β1受体兴奋剂，如舒喘灵片2.4mg，每日2～3次口服或舒喘灵气雾剂吸入。对严重喘鸣者可静滴甲基强的松龙40～80毫克/日或地塞米松5～10毫克/日，同时注意防治激素副作用。
2.1.2.3 超声雾化吸入
可稀释痰液，促进排痰，解除支气管痉挛，从而改善通气功能。雾化液中可加人糜蛋白酶，木舒坦，抗生素，地塞米松等药物，1～2次/日。
2.1.2.4 氧疗
可以用鼻道管、鼻塞或面罩持续低流量给氧，对有意识障碍、痰液阻塞或自主呼吸乏力者，应辅以人工呼吸机辅助呼吸，必要时应行气管插管，气管切开，吸痰并辅以人工呼吸机辅助呼吸。本组病例多给于面罩辅助呼吸。
2.1.2.5 呼吸兴奋剂的使用
适用于重度缺氧、Ⅱ型呼衰，呼吸乏力或频率减慢、不规则者。如可拉明0.25～0.5克/次，肌注、静注或静滴；洛贝林3～10毫克/次，肌注、静注或静滴。上述两药可交替使用或合用，视病情调整剂量。
2.1.3 控制心力衰竭 除卧床休息、低盐饮食外，还应选用以下治疗措施控制心力衰竭。
2.1.3.1 血管扩张剂的使用
血管扩张剂能使血管舒张,一方面降低外周阻力,使心脏负荷明显降低,心室舒张末期压与肺动脉压下降,心搏出量增加,肺水肿和心力衰竭得以减轻,另一方面能扩张容量血管,使回心血量减少,减轻心脏前负荷。如消心痛5mg～10mg，每日3～4次口服或消酸甘油5mg～10mg加入20ml葡萄糖泵入，每小时1～2ml。严重时可给予酚妥拉明10mg～20mg加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每分钟5～10滴，根据血压，调整滴速。
2.1.3.2 利尿，减轻钠水潴留
使用利尿剂能减少心衰患者的钠水潴留，从而达到减轻心脏前负荷，消除水肿的目的。宜选小剂量、短疗程的缓和利尿剂，如适当给予噻嗪类利尿剂(双氢克尿噻)或(和)袢利尿剂(速尿)，并应注意监测电解质和血气的变化，若利尿过猛、过度，则使血粘度增加，痰粘稠难咯，不利于维持最佳的通气血流比值，同时也易导致低钾低氯性碱中毒。
2.1.3.3 阻断RAAS系统的过度激活，改善心室重构
研究表明，心室重塑是心力衰竭的特征，是心衰发病率和病死率的决定因素；肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活是造成心力衰竭恶性循环的重要原因之一。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和醛固酮拮抗剂能阻断RAAS的过度激活，能扩血管，降低肺动脉压力及毛细血管阻力，降低心脏负荷，最重要的是能防止心室重构，改善心衰病人预后[2]，所以在无禁忌症的时都应常规给予ACEI(如卡托普利)和安体舒通口服[3]。
2.1.3.4 强心剂的应用
指征有①感染已控制，呼吸功能已改善而心力衰竭仍未能控制者；②以右心衰为主而无明显急性感染诱因者；③出现急性左心衰者。由于缺氧时身体对洋地黄制剂的耐受性降低，故使用剂置宜小，约为常规剂量的1/2～l/3，应选用作用快，排泄快的剂型，如西地兰0.2～0.4毫克/次缓慢静注。对老年病人，也可以地高辛0.125毫克/日作为维持量使用。如严重心衰时可以给予强心利尿合剂(多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明、速尿)纠正心衰[4]。
2.1.4 其他治疗
2.1.4.1 降低血粘稠度 给予丹参、血塞通、灯盏花、川芎嗪等能降低血液粘稠度的药物加入葡萄糖中静脉滴注。
2.1.4.2 给予参麦、参附、黄芪注射液静滴以改善心肌收缩功能，提高机体应急能力。
2.1.4.3 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养对症支持治疗，积极防治休克，上消化道出血，心律失常，弥漫性血管内凝血，肺性脑病等并发症。
2.2 中医辨证论治
肺心病患者以胸部膨满，胀闷如塞，呼吸困难，喘咳上气痰多，烦燥心慌，面色晦暗，唇甲青紫，脘腹胀闷，肢体浮肿，咳痰喘肿等为特征，属于中医学的“喘症”、“肺胀”、“心悸”、“水肿”等范畴。根据肺心病的临床表现，分下列几种证型进行治疗
2.2.1 痰瘀热壅证(多见于急性加重期，以肺部感染和呼吸衰竭为主要特征)
证候 咳嗽加重，痰稠厚难出、痰色黄或黄白相兼，喘促息粗，腹满便结，唇舌青紫、舌质红暗，舌苔黄厚腻，脉象虚弱滑数。治宜：清肺化痰，止咳平喘。常用麻杏石甘汤加减，基本方：炙麻黄10g、杏仁(冲)12g、生石膏(先煎)30g、生甘草3g、桃仁12g、川贝母10g、冬瓜仁12g、苡仁15g、茯苓12g、陈皮6g、芦根30g、车前草30g。
2.2.2 阳虚水泛证(多见于右心衰竭，以体循环瘀血为主要特征), http://www.100md.com(周永红)