低血糖反应的误诊、误治分析
【中图分类号】R587.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)02-0238-02
低血糖反应是一种常见病，但因其表现多种多样，同时糖尿病人合并多种疾病，易引起误诊。我院从2003年以来住院或急诊患者中出现低血糖昏迷40例，其中误诊为其它疾病的11例，误诊率为25%。现报告如下，以提高对本症的认识。
1 临床资料
1.1 本组11例。其中男5例，女6例。年龄在50~78岁，平均年龄60.4岁。均为2型糖尿病，病程3~25年，合并多种并发症。糖尿病肾病6例，糖尿病视网膜病变2例，高血压5例，冠心病3例，慢性支气管炎1例。
1.2 临床表现及误诊、误治情况：其表现多种多样，因心慌、胸闷、心前区不适误诊为心绞痛1例；因意识障碍、言语不清、肢体活动不灵、偏瘫失语误诊为急性脑血管病6例；因空腹大量饮酒后出现燥狂、意识不清、抽搐误诊为急性酒精中毒2例；因合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病出现呼吸困难，昏迷误诊为肺性脑病1例。1例因治疗不当致低血糖昏迷反复发作。
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1.3 辅助检查
11例入院后常规血糖0.62~2.3mmol/L，经头颈CT未见异常。
1.4 本组全部病例确诊为低血糖后，立即静脉推注50%葡萄糖溶液60~100ml，继予静滴5%~10%葡萄糖溶液，然后根据患者意识及血糖恢复情况调整葡萄糖用量，同时，给予吸氧及脑细胞营养药。经上述处理后，11例意识恢复，血糖正常，康复出院，无一例死亡。治疗时间2~3天，平均2.5天。
2 讨论
低血糖症是指血葡萄糖浓度低于正常的临床综合症。病因多种，发病机制复杂。成人血糖低于2.8mmol/L，可认为血糖过低。其发病机制复杂，临床表现有较大的个体差异 [1]。
出现低血糖时临床表现主要为两大类：一种为肾上腺素样作用。另一种中枢神经系统功能障碍。肾上腺素样作用表现为心慌、多汗、饥饿感、手颤等。此种较常见，易引起人们注意。如果及时发现，补充食物或葡萄糖可防止低血糖进一步发生。如果未及时发现，进一步发展影响意识状态，进入昏迷。但如果血糖下降缓慢，则可没有明显交感神经兴奋症状，只表现为脑功能障碍，甚至精神行为异常，癫痫发作，昏迷为首发症状，易误诊为脑血管病。特别是老年人，老年人糖尿病由于其病程较长，多伴有糖尿病神经病变，高级自主神经中枢功能低下，交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋 [2] 。易出现无感知的低血糖症状，老年人糖尿病多合并高胆固醇血症、高血压、血流变异常、动脉硬化。出现无感知的低血糖后，若不及时处理，血糖持续降低，出现严重的低血糖时，脑细胞严重缺乏能量，可产生一些酸性代谢产物，诱发脑血管痉挛，出现低血糖脑病 [3] 。如精神行为异常、抽搐，重者现现意识障碍和神经系统局灶性症状与定位体症，瘫痪的发作，持续时间通常比TIA长，可持续数小时，对症处理后症状与体征于短时间内消失 [4] 。临床上易误诊为急性脑血管病。加之有时患者病史叙述不十分清楚，更易引起误诊。本组6例误诊为脑血管病占60%。
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本组中有1例误诊为酒精中毒。酒精中毒引起低血糖反应也亦引起生。尤其是糖尿病病人空腹饮酒，饮酒本身消耗糖元，酒精在肝内代谢，使乳酸转变为丙酮酸的过程中受抑制，从而阻碍糖异生作用。故在肝糖元耗竭情况下，酒精通过抑制糖异生而引起低血糖。葡萄糖为脑组织主要能量来源，脑组织储糖原有限，仅能维持脑细胞活动数分钟，低血糖昏迷持续超过六小时，脑细胞病变不可逆转，患者可呈去大脑皮质状态或呈不可逆昏迷，甚至死亡。及时发现及早治疗是关键，同时，糖尿病人少饮酒或戒酒。
据文献报道，60~80%以上的低血糖为药源性低血糖 [5]。本组资料显示磺脲英降糖药为最常见诱因，其次为胰岛素，如优降糖，其半衰期较长，引起低血糖反应，如果处理不适当，可使低血糖反复发作。本组中有1例入院后诊断低血糖昏迷，补充葡萄糖后意识恢复。次日又出现昏迷，再次总检后血糖明显低于正常。对症治疗后好转，故如果口服过量优降糖引起低血糖反应或应用长效胰岛素引起的低血糖反应，应持续静点葡萄糖，或者观察48~72小时，或更长时间。
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有几种药物可增强磺脲类降糖作用。如水杨酸类、磺胺类、利血平及双氧克尿噻等。此外，β受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，掩盖低血糖反应，更易误诊，特别是合并肝肾功能不全糖尿病老年人，即使停药后仍可反复出现低血糖反应，故需密切观察诊断。
总之，对于昏迷，有饮酒史，特别是糖尿病史的患者，尽管有定位体征或抽搐，精神症状或不明原因生活昏迷，常规检查血糖，先排除低血糖的可能，再想其它疾病。同时，要进行预防。①医生要合理选择降糖药物的适应症，注意剂量个体化。②向患者及家属做好宣传，经常监测血糖。③进食减量时，应相应减少药量。④用药后及时进食。
参考文献
[1] 叶任高，内科学[M].第六版.北京人民卫生出版社2004.P815~819
[2] 陈灏珠.实用内科[M].第1版，北京人民卫生出版社1997.P867
[3] 衡先培，编者.糖尿病性神经病病诊断与治疗[M]第1版北京：人民卫生出版社2002.P153
[4] Foster.JM.Hart RG Hjpoglycemic bemiplegia；towlases and clinical reiewl [J].strolce 1987，18(5)：P944~946
[5] 程立，低血糖昏迷35例临床分析，内科急症重, 百拇医药(王 茹)
低血糖反应是一种常见病，但因其表现多种多样，同时糖尿病人合并多种疾病，易引起误诊。我院从2003年以来住院或急诊患者中出现低血糖昏迷40例，其中误诊为其它疾病的11例，误诊率为25%。现报告如下，以提高对本症的认识。
1 临床资料
1.1 本组11例。其中男5例，女6例。年龄在50~78岁，平均年龄60.4岁。均为2型糖尿病，病程3~25年，合并多种并发症。糖尿病肾病6例，糖尿病视网膜病变2例，高血压5例，冠心病3例，慢性支气管炎1例。
1.2 临床表现及误诊、误治情况：其表现多种多样，因心慌、胸闷、心前区不适误诊为心绞痛1例；因意识障碍、言语不清、肢体活动不灵、偏瘫失语误诊为急性脑血管病6例；因空腹大量饮酒后出现燥狂、意识不清、抽搐误诊为急性酒精中毒2例；因合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病出现呼吸困难，昏迷误诊为肺性脑病1例。1例因治疗不当致低血糖昏迷反复发作。
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1.3 辅助检查
11例入院后常规血糖0.62~2.3mmol/L，经头颈CT未见异常。
1.4 本组全部病例确诊为低血糖后，立即静脉推注50%葡萄糖溶液60~100ml，继予静滴5%~10%葡萄糖溶液，然后根据患者意识及血糖恢复情况调整葡萄糖用量，同时，给予吸氧及脑细胞营养药。经上述处理后，11例意识恢复，血糖正常，康复出院，无一例死亡。治疗时间2~3天，平均2.5天。
2 讨论
低血糖症是指血葡萄糖浓度低于正常的临床综合症。病因多种，发病机制复杂。成人血糖低于2.8mmol/L，可认为血糖过低。其发病机制复杂，临床表现有较大的个体差异 [1]。
出现低血糖时临床表现主要为两大类：一种为肾上腺素样作用。另一种中枢神经系统功能障碍。肾上腺素样作用表现为心慌、多汗、饥饿感、手颤等。此种较常见，易引起人们注意。如果及时发现，补充食物或葡萄糖可防止低血糖进一步发生。如果未及时发现，进一步发展影响意识状态，进入昏迷。但如果血糖下降缓慢，则可没有明显交感神经兴奋症状，只表现为脑功能障碍，甚至精神行为异常，癫痫发作，昏迷为首发症状，易误诊为脑血管病。特别是老年人，老年人糖尿病由于其病程较长，多伴有糖尿病神经病变，高级自主神经中枢功能低下，交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋 [2] 。易出现无感知的低血糖症状，老年人糖尿病多合并高胆固醇血症、高血压、血流变异常、动脉硬化。出现无感知的低血糖后，若不及时处理，血糖持续降低，出现严重的低血糖时，脑细胞严重缺乏能量，可产生一些酸性代谢产物，诱发脑血管痉挛，出现低血糖脑病 [3] 。如精神行为异常、抽搐，重者现现意识障碍和神经系统局灶性症状与定位体症，瘫痪的发作，持续时间通常比TIA长，可持续数小时，对症处理后症状与体征于短时间内消失 [4] 。临床上易误诊为急性脑血管病。加之有时患者病史叙述不十分清楚，更易引起误诊。本组6例误诊为脑血管病占60%。
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本组中有1例误诊为酒精中毒。酒精中毒引起低血糖反应也亦引起生。尤其是糖尿病病人空腹饮酒，饮酒本身消耗糖元，酒精在肝内代谢，使乳酸转变为丙酮酸的过程中受抑制，从而阻碍糖异生作用。故在肝糖元耗竭情况下，酒精通过抑制糖异生而引起低血糖。葡萄糖为脑组织主要能量来源，脑组织储糖原有限，仅能维持脑细胞活动数分钟，低血糖昏迷持续超过六小时，脑细胞病变不可逆转，患者可呈去大脑皮质状态或呈不可逆昏迷，甚至死亡。及时发现及早治疗是关键，同时，糖尿病人少饮酒或戒酒。
据文献报道，60~80%以上的低血糖为药源性低血糖 [5]。本组资料显示磺脲英降糖药为最常见诱因，其次为胰岛素，如优降糖，其半衰期较长，引起低血糖反应，如果处理不适当，可使低血糖反复发作。本组中有1例入院后诊断低血糖昏迷，补充葡萄糖后意识恢复。次日又出现昏迷，再次总检后血糖明显低于正常。对症治疗后好转，故如果口服过量优降糖引起低血糖反应或应用长效胰岛素引起的低血糖反应，应持续静点葡萄糖，或者观察48~72小时，或更长时间。
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有几种药物可增强磺脲类降糖作用。如水杨酸类、磺胺类、利血平及双氧克尿噻等。此外，β受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，掩盖低血糖反应，更易误诊，特别是合并肝肾功能不全糖尿病老年人，即使停药后仍可反复出现低血糖反应，故需密切观察诊断。
总之，对于昏迷，有饮酒史，特别是糖尿病史的患者，尽管有定位体征或抽搐，精神症状或不明原因生活昏迷，常规检查血糖，先排除低血糖的可能，再想其它疾病。同时，要进行预防。①医生要合理选择降糖药物的适应症，注意剂量个体化。②向患者及家属做好宣传，经常监测血糖。③进食减量时，应相应减少药量。④用药后及时进食。
参考文献
[1] 叶任高，内科学[M].第六版.北京人民卫生出版社2004.P815~819
[2] 陈灏珠.实用内科[M].第1版，北京人民卫生出版社1997.P867
[3] 衡先培，编者.糖尿病性神经病病诊断与治疗[M]第1版北京：人民卫生出版社2002.P153
[4] Foster.JM.Hart RG Hjpoglycemic bemiplegia；towlases and clinical reiewl [J].strolce 1987，18(5)：P944~946
[5] 程立，低血糖昏迷35例临床分析，内科急症重, 百拇医药(王 茹)
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