药物治疗急性肺血栓栓塞症的临床观察(2)
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1.3 疗效判定[5]
1.呼吸困难、胸痛等基本消失，血气分析正常，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP降至正常，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段完全消失或遗留不足1个肺段示治愈或基本治愈；2.呼吸困难减轻程度>50%，胸痛减轻程度>75%，血气分析低氧及低碳酸血症明显恢复，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低>20mmHg和15mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损的肺段数减少7～9个或≥原堵塞的3/4，为显效；3.呼吸困难减轻程度>20%但<50%，胸痛减轻程度>50%，血气低氧及低碳酸血症好转，多普勒超声心动图测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低>10mmHg和5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数减少4～6个或>1/2为好转；4.呼吸困难好转程度<20%，胸痛减轻约25%，血气分析低氧及低碳酸血症轻度好转，核素肺灌注扫描缺损肺段数减少1～3个或≥1/4，为有效；5.呼吸困难，胸痛无明显变化，血气低氧低碳酸血症仍存在，多普勒超声心动图测肺动脉压或血流动力学测定mPAP降低或升高<10mmHg或5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数无明显变化甚至较前增多为无效。
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1.4 研究方法
统计数据分为治愈、显效、好转、有效和无效5组，分别对溶栓和抗凝程度，治疗前后的核素变化，溶栓的时间进行分析，将治愈、显效、好转及有效为有效组，无变化及恶化为无效。应用SPSS软件进行统计。表3数据采用均数±标准差表示，应用t检验方法评价。
2 结果
急性肺动脉栓塞病人症状，血气指标，心电图，超声心动图，溶栓后肺通气/灌注扫描的，比低分子肝素抗凝后改善明显 P<0.05
溶栓前、后超声多普勒心动图指标变化： 6例急性肺动脉栓塞患者溶栓前心脏超声均显示有右房、右室的增大并有右室室壁运动降低，左房、左室的缩小伴舒张期室间隔向左侧偏移，三尖瓣中至重度反流伴肺动脉高压等。其中三尖瓣反流大量3例，中量2例，少量1例。溶栓后24～36 h，平均(27.5±4.7)h，心脏超声结果与溶栓前对比发现右房、右室均显著缩小[(-3.2±2.3) cm、(-5.5±4.5) cm，p值均2<4.67kPa(35 mmHg)，均值为28 .9±6.19。急性肺动脉栓塞病人P(A-a)O2在溶栓后比单纯抗凝后下降明显。P<0.01(见表3.4)
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3 讨论
肺栓塞的溶栓治疗，国外早在70年代已用于临床[1]，当时无统一治疗方案，出现了一些严重的出血并发症。此后大部分肺栓塞将抗凝治疗作为基本治疗，也可与溶栓方法合用。我院首例肺栓塞溶栓从2000年开始，那时尿激酶用法按照下肢深静脉血栓的溶栓方法，采用25～50万U/日，静脉滴注7～14天[3]。UK可直接激活血栓内纤维蛋白溶酶，从而起到溶栓作用，副作用小。但对于肺栓塞，由于每次用药剂量较小，有时不能达到血栓完全溶解的效果，甚至有下肢血栓的再脱落的可能。1990年美国FDA批准肺栓塞的溶栓方案中，主张UK和链激酶(SK)采用先给负荷量再持续静脉滴注24h。近10年来，国外一些溶栓方案的随机研究表明[4]，链激酶、尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)2h输入方案比以前的12～24h输入方案更快的改善血流动力学，其疗效高、安全性好、能维持心输出量。
从表2中可见，尽管例数较少，尿激酶对肺栓塞的溶栓总有效率达90%，说明国产尿激酶有效、安全，相对价廉，适合我国国情，能为大多数患者所接受。在15例尿激酶组中，有效率为90%。而20例低分子肝素组50%有效。虽然例数较少，已明显统计学差异。
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本组观察中未出现致命性大出血，只有少数病人鼻衄、皮下瘀血、镜下血尿及痰中带血。溶栓过程中严密观察与监测，根据病情及监测指标调整剂量是防止出血并发症的重要措施。我们不主张冒险，但在病人病情危及生命的时刻，在严密观察下，应用足量溶栓剂可能会挽救病人的生命。对于有咯血及镜下血尿者，应根据病情酌情溶栓。若为肺梗塞引起小量咯血，可以考虑在严密观察下溶栓。本文1例咯血患者，因栓塞明确，病情重，给予尿激酶溶栓，尽管用药后咯血量一过性增多并出现镜下血尿，但胸痛呼吸困难症状迅速缓解，核素肺灌注放射性稀疏区及缺损区明显好转，咯血自然终止。
总之，肺栓塞并不是少见病，应引起临床医生的重视，及时确诊，恰当溶栓治疗，从而降低病死率和致残率。
肺栓塞是高致残率，高致死率，高误诊率疾病[3]。它主要由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，使血流减少甚至中断，可产生一系列病理生理变化，低氧血症和低碳酸血症，肺泡通气、肺顺应性降低，同时气道阻力、生理死腔、肺泡—动脉氧压差增加，通气/血流比失调，引起动脉氧合障碍，氧饱和度降低，气体交换障碍[3]从两组患者血气分析看，所有患者均表现为呼吸性碱中毒，并有不同程度的低氧血症和低碳酸血症，但P(A-a)O2两组均明显增大，提示对肺栓塞的早期诊断有较大的临床价值，应引起临床医生的重视。另外，从两组血气分析结果看，各项指标均有不同程度的改善，与治疗前比较，但溶栓组有非常显著的统计学意义(P<0.01＝其是P(A-a)O2溶栓后下降明显，说明P(A-a)O2对于早期判断溶栓治疗效果是一个较敏感的指标，国外Cvitanic[5]等均认为PaO2正常不能排除肺栓塞的存在，提出以P(A-a)O2代替PaO2可提高诊断的敏感性。国内有些学者提出P(A-a)O2的计算受肺栓塞面积、年龄、性别的影响[6]。但不会影响最终的结果。
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肺栓塞应尽早诊断，尽早治疗后，如确诊为急性大快肺栓塞或次大快肺栓塞应尽早溶栓治疗[7]。溶栓治疗要比单纯抗凝效果好。
参考文献
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