老年肺炎病原学特点及其治疗对策探讨
[摘要] 目的通过探讨老年肺炎病原学的特点，了解其规律，从而达到预防和有效治疗的目的。方法通过查阅国内外相关的文献综述达到这个目的。结果据国内统计，在各种致死病因中，肺炎占第五位，而在老年人中则跃居第一位，为青年肺炎的10～20倍，且老年肺炎生前“漏诊率”可达34%。结论探索积极有效的治疗对策显得日益重要。
关键词：老年肺炎 病原学 治疗对策
中图分类号：R563.1 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)5-0075-03
肺炎指的是肺组织受刺激而表现出的炎症反应，如细菌或病毒的感染、吸入某些化学物质、或者胸腔遭受损伤都会引起肺炎。少数病人也会有立克次体、真菌以及酵母引发的肺炎。发生肺炎时，受损伤的部分通常会粘连，肺泡内充满炎性渗出物、炎性细胞和纤维蛋白。对于细菌性肺炎，通常还要标明引发炎症的细菌的种属，如球菌肺炎的致病因子是肺炎球菌。同样，由假单胞菌导致的肺炎称作假单胞菌肺炎。感染性肺炎是常见病，每年确诊为链球菌肺炎的病例数就多于50万例。老年伴发肺炎时，病死率尤高，而长期住院的老年人发病率是一般社区老年病人的6～10倍。据疾病预防控制中心(CDC)发布的报告，超过半数的85岁以上的病人是因为肺炎而住院。对于老年病人，任何感染导致的肺炎死亡率都是非常高的。
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1 老年肺炎的病原学诊断
痰菌检查是确定老年肺炎病原学诊断的重要方法,并可作为选择恰当抗生素的依据,应尽量在患者用抗生素前做此项检查,且应反复多次留痰。郑玉琼等[1]报告62例老年肺炎做痰培养,痰菌阳性者仅25例(43.6%)。郭红玲[2]报告36例痰培养阳性患者第1次细菌培养检出致病菌15例,第2次检出13例,第3次检出8例。由于老年人咳嗽无力,呼吸道排痰能力减弱,加之不能很好地配合,所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况。因此,除做痰培养外,尚需同时做痰直接涂片检查。若鳞状上皮细胞25/LP,则该痰标本的细菌培养结果可信度较高。目前已有学者提出侵袭性诊断技术应在老年人中得以积极应用,如经纤维支气管镜防污染采样和经皮肺活检等。对采得样本的分析己从以往费时的病原体分离培养发展为诸如分子生物学等方法的快速诊断。但这些方法尚需进一步完善,使其有良好的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。
从老年肺炎病原体分布分析看,细菌仍占主要地位。国外报道[3～5]社区获得性肺炎以肺炎球菌为主要致病菌,但由于培养技术和患者基础疾病等原因,在国内无论是院外患有基础疾病患者还是院内感染者,肺炎链球菌感染比率下降,金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其他G-杆菌所占比例明显上升,特别是包括铜绿假单胞菌的假单胞菌属则为最常见菌群。朱琴等[6]报告一组病例共培养分离出致病菌株105株,以肠杆菌科居多,主要有大肠埃希菌49株(46.67%)、肺炎克雷伯杆菌32株(30.48%)、阴沟肠杆菌13株(12.38%)等,而肺炎球菌11株(10.48%)。对于有慢性基础疾病的老年患者,长期应用抗生素、免疫抑制剂和化疗药物的老年患者,以及手术、使用各种管道的老年患者,铜绿假单胞菌占主要地位,肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌次之。值得注意的是,不动杆菌感染已成为下呼吸道感染的重要致病菌,比例明显升高。金黄色葡萄球菌,特别是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)逐年增多,可占10%～25%。多种病原体混合感染(包括厌氧菌、真菌)及多重耐药菌也正成为老年肺炎所面临的十分棘手的问题[7]。
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2 老年肺炎的临床特点
2.1 老年患者随着年龄的不断增大,生理上发生一系列衰老变化,呈现出老年期疾病的特点：①多病性;②不典型性;③发病快、病程短;④易发生后遗症和并发症;⑤容易发生全身衰竭;⑥易发生水电解质紊乱等。
2.2 老年肺炎亦具有其临床特点：①多为感染性,以细菌感染为主。或病毒合并细菌感染;②多无咳嗽、发热等典型症状，以往一般认为老年性肺炎多无发热。但临床资料表明, 发烧达38℃者多达 78%, 达 37℃左右者达 22%。可见发热是诊断时的重要指标，另外, 注射抗菌药后，通过观察发热情况还可判断疗效, 治疗得当, 3天内即可退烧;③首发症状可表现为呼吸困难,或意识障碍或恶心呕吐,食欲减退等消化道症状,也可无症状;④血液检查。白细胞总数可增高或不高,动脉血气分析;动脉氧分压下降,合并慢性阻塞性肺疾病时,因肺泡换气不良,二氧化碳分压增高，老年性肺炎患者检查可见白细胞增加, 血沉加快, C 反应蛋白增加。由于此类患者无食欲, 所以多数患者总蛋白在 6.0g/L 以下, 白蛋白在 3.0g/L 以下;⑤老年肺炎常合并基础疾病,尤其是慢性阻塞性肺病,呼吸系统退行性改变,长期应用抗生素导致菌群失调,痰菌阳性率低,以杆菌为主。
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2.3 老年肺炎常见类型有：①链球菌肺炎;②革兰阴性杆菌肺炎;③慢性吸入性肺炎;④支原体肺炎;⑤医院获得性肺炎;⑥终末期肺炎。
3 老年肺炎的治疗
研究人员最近对肺炎的最有可能致病因素进行了研究，研究对象为需要使用呼吸机的高龄严重肺炎患者。结果表明NHAP病人中，最常见的病原体为金黄色葡萄球菌，革兰阴性肠道杆菌(如肺炎克雷白杆菌)，肺炎链球菌及铜绿假单胞菌。革兰阴性杆菌导致的肺炎对于LTCF病人威胁巨大，因为这些细菌容易形成耐药株，治疗须按院内感染者治疗，而非一般的院外发病者。预知引发肺炎的致病菌对经验疗法选择药物十分重要。
3.1 有效的抗感染治疗
因基础病存在,加之老年人多有营养不良,免疫功能缺损,多脏器功能减退,机体抵抗力差,在发生肺炎时极易出现序贯性多脏器功能衰竭,故对其治疗应在兼顾整体观念及个体化原则的同时,及时采取以抗感染为核心的综合治疗就成为改善预后的又一关键问题。
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根据循证医学指南，包括新近在家庭医学实践杂志和美国老年杂志上发表的内容，口服抗生素是治疗的首选。这条规则有一个例外，病人刚入院时通常会静脉注射抗生素，使血清中药物尽快达到一定浓度。这对于病危、急需住院的病人尤其重要。抗生素的使用应遵守早期、足量、针对致病菌合理用药,重症联合用药。在未获得细菌培养结果前可兼顾球菌和杆菌经验性选用抗生素。待细菌培养结果后选用敏感抗生素。社区获得性肺炎(CAP)常选用抗球菌为主的药物[8],联用抗革兰阴性杆菌药物,如可选第3代头孢菌素或氨苄青霉素加红霉素或环丙沙星等;吸入性者,可选用第3代头孢菌素加甲硝唑;医院获得性肺炎(HAP)常选用以抗革兰阴性杆菌为主,联用抗革兰阳性球菌药物[8],如可选β-内酰胺类加氨基甙类或以第3代头孢菌素为主;同时注意避免菌群失调、交叉混合感染及真菌感染。合理用药,最大限度地避免耐药菌产生,必要时可选用对耐药菌有效的新型抗生素[9],有效防止和正确处理耐药菌感染,兼顾肝肾功能。
《美国老年病学》杂志有文章对NHAP治疗指南实施前后的抗生素使用、住院率及死亡率进行了比较和分析。该治疗指南对何时采用静脉或口服给药方式给予了详细的说明。文章所涉及的研究对象为344名病人。该研究并未发现静脉和口服给药有何差异。
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3.2 整体支持治疗
应在处理基础病因和诱因的同时,增强和改善整体抗病能力。防止或纠正水、电解质、酸碱平衡失调;防止或纠正多器官功能障碍,如肾功能障碍;改善全身状况,如可给予人体白蛋白、鲜血及维生素等;选用免疫增强剂。
3.3 注意事项
早期使用抗生素,以免炎症蔓延;因肺小动脉硬化,炎症吸收慢,加之老年肺炎多为混合感染,常需足量广谱抗生素;兼顾肝肾功能,避免菌群失调,尽量足疗程,彻底控制感染;早期重视引流排痰,以免抗感染不力;重视支持治疗,扶正祛邪。加强综合病房及环境管理,及时消毒、净化环境,避免交叉感染。
参考文献
[1] 郑玉琼,李水英,付晓莉.老年肺炎X线及细菌学分析[J].华西医学,1999,14：181～182.
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[2] 郭红玲.36例老年肺炎患者抗生素耐药原因分析[J].现代中西医结合杂志,2003,12：77～78.
[3] Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly [J].ClinInfectDis, 2000, 31：1066～1078.
[4] Cunha BA. Pneumonia in the elderly[J].Clin Microbiol Infect,2001,7：581-588.
[5] Feldman C. Pneumonia in the elderly[J]·Med Clin NorthAm,2001,85：1441-1459.
[6] 朱琴,拓西平,孙波.375例70岁以上老年肺炎检查分析[J].解放军预防医学杂志,2001,19：48～49.
[7] Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphasia in the elderly [J].Chest, 2003, 123：328-336.
[8] 陶仲为.呼吸道细菌感染的抗生素治疗[J].中国实用内科杂志,2005,25(2)：112.
[9] 翁心华,卢洪洲.临床常见耐药菌及其抗菌治疗的研究进展[J].中国实用内科杂志,2004,24(8)：450., http://www.100md.com(江名军)
关键词：老年肺炎 病原学 治疗对策
中图分类号：R563.1 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)5-0075-03
肺炎指的是肺组织受刺激而表现出的炎症反应，如细菌或病毒的感染、吸入某些化学物质、或者胸腔遭受损伤都会引起肺炎。少数病人也会有立克次体、真菌以及酵母引发的肺炎。发生肺炎时，受损伤的部分通常会粘连，肺泡内充满炎性渗出物、炎性细胞和纤维蛋白。对于细菌性肺炎，通常还要标明引发炎症的细菌的种属，如球菌肺炎的致病因子是肺炎球菌。同样，由假单胞菌导致的肺炎称作假单胞菌肺炎。感染性肺炎是常见病，每年确诊为链球菌肺炎的病例数就多于50万例。老年伴发肺炎时，病死率尤高，而长期住院的老年人发病率是一般社区老年病人的6～10倍。据疾病预防控制中心(CDC)发布的报告，超过半数的85岁以上的病人是因为肺炎而住院。对于老年病人，任何感染导致的肺炎死亡率都是非常高的。
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1 老年肺炎的病原学诊断
痰菌检查是确定老年肺炎病原学诊断的重要方法,并可作为选择恰当抗生素的依据,应尽量在患者用抗生素前做此项检查,且应反复多次留痰。郑玉琼等[1]报告62例老年肺炎做痰培养,痰菌阳性者仅25例(43.6%)。郭红玲[2]报告36例痰培养阳性患者第1次细菌培养检出致病菌15例,第2次检出13例,第3次检出8例。由于老年人咳嗽无力,呼吸道排痰能力减弱,加之不能很好地配合,所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况。因此,除做痰培养外,尚需同时做痰直接涂片检查。若鳞状上皮细胞25/LP,则该痰标本的细菌培养结果可信度较高。目前已有学者提出侵袭性诊断技术应在老年人中得以积极应用,如经纤维支气管镜防污染采样和经皮肺活检等。对采得样本的分析己从以往费时的病原体分离培养发展为诸如分子生物学等方法的快速诊断。但这些方法尚需进一步完善,使其有良好的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。
从老年肺炎病原体分布分析看,细菌仍占主要地位。国外报道[3～5]社区获得性肺炎以肺炎球菌为主要致病菌,但由于培养技术和患者基础疾病等原因,在国内无论是院外患有基础疾病患者还是院内感染者,肺炎链球菌感染比率下降,金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其他G-杆菌所占比例明显上升,特别是包括铜绿假单胞菌的假单胞菌属则为最常见菌群。朱琴等[6]报告一组病例共培养分离出致病菌株105株,以肠杆菌科居多,主要有大肠埃希菌49株(46.67%)、肺炎克雷伯杆菌32株(30.48%)、阴沟肠杆菌13株(12.38%)等,而肺炎球菌11株(10.48%)。对于有慢性基础疾病的老年患者,长期应用抗生素、免疫抑制剂和化疗药物的老年患者,以及手术、使用各种管道的老年患者,铜绿假单胞菌占主要地位,肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌次之。值得注意的是,不动杆菌感染已成为下呼吸道感染的重要致病菌,比例明显升高。金黄色葡萄球菌,特别是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)逐年增多,可占10%～25%。多种病原体混合感染(包括厌氧菌、真菌)及多重耐药菌也正成为老年肺炎所面临的十分棘手的问题[7]。
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2 老年肺炎的临床特点
2.1 老年患者随着年龄的不断增大,生理上发生一系列衰老变化,呈现出老年期疾病的特点：①多病性;②不典型性;③发病快、病程短;④易发生后遗症和并发症;⑤容易发生全身衰竭;⑥易发生水电解质紊乱等。
2.2 老年肺炎亦具有其临床特点：①多为感染性,以细菌感染为主。或病毒合并细菌感染;②多无咳嗽、发热等典型症状，以往一般认为老年性肺炎多无发热。但临床资料表明, 发烧达38℃者多达 78%, 达 37℃左右者达 22%。可见发热是诊断时的重要指标，另外, 注射抗菌药后，通过观察发热情况还可判断疗效, 治疗得当, 3天内即可退烧;③首发症状可表现为呼吸困难,或意识障碍或恶心呕吐,食欲减退等消化道症状,也可无症状;④血液检查。白细胞总数可增高或不高,动脉血气分析;动脉氧分压下降,合并慢性阻塞性肺疾病时,因肺泡换气不良,二氧化碳分压增高，老年性肺炎患者检查可见白细胞增加, 血沉加快, C 反应蛋白增加。由于此类患者无食欲, 所以多数患者总蛋白在 6.0g/L 以下, 白蛋白在 3.0g/L 以下;⑤老年肺炎常合并基础疾病,尤其是慢性阻塞性肺病,呼吸系统退行性改变,长期应用抗生素导致菌群失调,痰菌阳性率低,以杆菌为主。
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2.3 老年肺炎常见类型有：①链球菌肺炎;②革兰阴性杆菌肺炎;③慢性吸入性肺炎;④支原体肺炎;⑤医院获得性肺炎;⑥终末期肺炎。
3 老年肺炎的治疗
研究人员最近对肺炎的最有可能致病因素进行了研究，研究对象为需要使用呼吸机的高龄严重肺炎患者。结果表明NHAP病人中，最常见的病原体为金黄色葡萄球菌，革兰阴性肠道杆菌(如肺炎克雷白杆菌)，肺炎链球菌及铜绿假单胞菌。革兰阴性杆菌导致的肺炎对于LTCF病人威胁巨大，因为这些细菌容易形成耐药株，治疗须按院内感染者治疗，而非一般的院外发病者。预知引发肺炎的致病菌对经验疗法选择药物十分重要。
3.1 有效的抗感染治疗
因基础病存在,加之老年人多有营养不良,免疫功能缺损,多脏器功能减退,机体抵抗力差,在发生肺炎时极易出现序贯性多脏器功能衰竭,故对其治疗应在兼顾整体观念及个体化原则的同时,及时采取以抗感染为核心的综合治疗就成为改善预后的又一关键问题。
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根据循证医学指南，包括新近在家庭医学实践杂志和美国老年杂志上发表的内容，口服抗生素是治疗的首选。这条规则有一个例外，病人刚入院时通常会静脉注射抗生素，使血清中药物尽快达到一定浓度。这对于病危、急需住院的病人尤其重要。抗生素的使用应遵守早期、足量、针对致病菌合理用药,重症联合用药。在未获得细菌培养结果前可兼顾球菌和杆菌经验性选用抗生素。待细菌培养结果后选用敏感抗生素。社区获得性肺炎(CAP)常选用抗球菌为主的药物[8],联用抗革兰阴性杆菌药物,如可选第3代头孢菌素或氨苄青霉素加红霉素或环丙沙星等;吸入性者,可选用第3代头孢菌素加甲硝唑;医院获得性肺炎(HAP)常选用以抗革兰阴性杆菌为主,联用抗革兰阳性球菌药物[8],如可选β-内酰胺类加氨基甙类或以第3代头孢菌素为主;同时注意避免菌群失调、交叉混合感染及真菌感染。合理用药,最大限度地避免耐药菌产生,必要时可选用对耐药菌有效的新型抗生素[9],有效防止和正确处理耐药菌感染,兼顾肝肾功能。
《美国老年病学》杂志有文章对NHAP治疗指南实施前后的抗生素使用、住院率及死亡率进行了比较和分析。该治疗指南对何时采用静脉或口服给药方式给予了详细的说明。文章所涉及的研究对象为344名病人。该研究并未发现静脉和口服给药有何差异。
, 百拇医药
3.2 整体支持治疗
应在处理基础病因和诱因的同时,增强和改善整体抗病能力。防止或纠正水、电解质、酸碱平衡失调;防止或纠正多器官功能障碍,如肾功能障碍;改善全身状况,如可给予人体白蛋白、鲜血及维生素等;选用免疫增强剂。
3.3 注意事项
早期使用抗生素,以免炎症蔓延;因肺小动脉硬化,炎症吸收慢,加之老年肺炎多为混合感染,常需足量广谱抗生素;兼顾肝肾功能,避免菌群失调,尽量足疗程,彻底控制感染;早期重视引流排痰,以免抗感染不力;重视支持治疗,扶正祛邪。加强综合病房及环境管理,及时消毒、净化环境,避免交叉感染。
参考文献
[1] 郑玉琼,李水英,付晓莉.老年肺炎X线及细菌学分析[J].华西医学,1999,14：181～182.
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[2] 郭红玲.36例老年肺炎患者抗生素耐药原因分析[J].现代中西医结合杂志,2003,12：77～78.
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[7] Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphasia in the elderly [J].Chest, 2003, 123：328-336.
[8] 陶仲为.呼吸道细菌感染的抗生素治疗[J].中国实用内科杂志,2005,25(2)：112.
[9] 翁心华,卢洪洲.临床常见耐药菌及其抗菌治疗的研究进展[J].中国实用内科杂志,2004,24(8)：450., http://www.100md.com(江名军)