术中急性大量输血并发症的观察与护理
中图分类号：R554 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)5-0138-02
手术是外科治疗的主要手段，外科手术往往伴随着病人血液的大量丢失，加之有些病人术前体质比较虚弱，因此手术经常需要输血，而严重创伤、大出血需要大量快速输血，此时易发生输血的不良反应，如过敏、溶血、发热等，还可发生一些特殊并发症，因此护士及时发现并协助医生及时正确处理很重要，是外科治疗的重要保证。并发症的观察与护理：
1 循环超负荷
由于输血量过多、过快、心脏超负荷所致，是大量快速输血的严重并发症，需要紧急处理。患者表现为呼吸急促、颈静脉怒张、中心静脉压增高。护理措施如下：
1.1 掌握一定的输液速度，均匀分配全程血量，对年老体弱或有心脏病史及婴幼儿应合理调整输液、输血速度，在大出血的后段，只要血压基本维持正常，尿量>40ml/h,则输液速度不宜过快。
1.2 输血的同时应密切观察中心静脉压、血压、心率、颈静脉充盈情况及尿量，根据中心静脉压的高低和患者其他表现调整输液、输血的量和速度。
1.3 出现循环超负荷表现时，应立即停止输血、输液，并给氧，必要时四肢轮扎，使静脉回流受阻。
1.4 配合麻醉医师予以强心、利尿、解除呼吸困难等治疗。
2 出血倾向
由于大量快速输血致凝血因子被释放，以及库存血内不稳定凝血因子被破坏所致。患者表现为术野渗血不止，非手术部位皮肤出现紫癜、淤斑。
2.1 护理措施
2.1.1 尽可能输注保存期短的血液，情况许可时每输1500ml库血既给予新鲜血500ml，补充凝血因子。
2.1.2 严密观察，发现出血表现时，首先排除溶血反应，立即抽血做出、凝血检查，查明原因后据情况给予输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、止血药等相应处理。
3 低体温
低体温是大量快速输血的常见并发症[1]，护理措施：
3.1 将大量备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入，也可保暖输血的肢体。
3.2 大量快速输血时将手术间温度控制在24～25℃.有利于患者保持正常体温，又使手术人员感到温度适宜。
3.3 注意患者保温，避免不必要的暴露，术中使用温的冲洗液，四肢保暖等处理。
3.4 密切观察并记录患者术中体温变化，如体表温度低于35.5℃，应测食管温度，使用低于35.5℃以下的温度计
4 低钾血症
发生本症的原因为：大量输血致血钾稀释，肾脏排钾增多，以及输入的红细胞内钾低而吸收胞外钾所致。患者可表现为肌无力、腱反射减退或消失，但因麻醉作用掩盖而难以发现。故主要依据心电图和血生化而发现。非重度低钾以及无心律是失常等严重表现时，可术后再予补钾。
5 高钾血症
保持21天的库血，其血清钾的含量可达19～30mmol/L,但临床上因大量输血造成的高钾血症并不多见，因为库血输入体内后，钾离子可以通过红细胞的摄入、向血管外见隙的扩散及肾脏排泄，离开血管腔而是使血清钾维持正常。当输血速度超过120ml/min时，才会出现明显的血钾生高。处理措施是补充钙离子，对抗高钾的钙剂必须是氯化钙而非葡萄糖酸钙[2]。
6 急性溶血反应
急性溶血反应一般是输注血型不相匹配的红细胞所致，其中绝大部分是ABO血型不匹配。护理观察：当患者输血时出现发热、寒战、腰背疼痛、气促或注射点烧灼痛均应考虑到溶血反应。如反应继续进展可出现呼吸衰竭、血红蛋白尿。麻醉状态下症状发展更为严重。所以当怀疑有急性溶血输血反应时，应立即停止输血，将当前血样、尿样送实验室检查，包括重新做交叉配血实验，测定血浆血红蛋白浓度、凝血方面的检查。
7 变态反应
多数的变态反应比较轻微，多与供血中的异体蛋白有关，多表现为荨麻疹并伴有瘙痒。输血过敏的发生率约为3%。如不伴有发热或任何提示溶血性输血反应的症状时，则没有必要停止输血。抗组胺药物有利于控制症状，严重的变态反应为过敏反应，症状为呼吸困难、低血压、喉头水肿、胸痛甚至休克。该反应并不出现红细胞破坏，但发展迅速。只须输入几毫升血或血浆即可发生反应。治疗此类患者只能输注洗涤红细胞或是同样缺乏IgA的全血。
8 其他
大量快速输血在肝肾功能不全、低温、休克等情况下，可致体内枸橼酸积聚而中毒。我们常规每输血1000ml给予静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，预防效果好(心脏病史、洋地黄用药史除外)。肺微栓塞症临床少见，对本症重在预防，尽可能使用新鲜血，使用滤网孔径小的输血器等。
9 小结
总之，外科手术需要急性快速输血时，护士应密切观察患者，根据患者的失血速度及失血量、病人的生命体征状况以及周围空间环境，掌握输血速度合理分配输入血量，密切观察输血的并发症并及时处理，来保证手术患者的安全。
参考文献
[1] 胡兴国.围手术期的轻度低温[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2000,21(4)：225～227.
[2] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学[M].第二版,北京人民卫生出版社,1996：1331～1332., http://www.100md.com(郭维玲 牟爱珍 杨 扉)
手术是外科治疗的主要手段，外科手术往往伴随着病人血液的大量丢失，加之有些病人术前体质比较虚弱，因此手术经常需要输血，而严重创伤、大出血需要大量快速输血，此时易发生输血的不良反应，如过敏、溶血、发热等，还可发生一些特殊并发症，因此护士及时发现并协助医生及时正确处理很重要，是外科治疗的重要保证。并发症的观察与护理：
1 循环超负荷
由于输血量过多、过快、心脏超负荷所致，是大量快速输血的严重并发症，需要紧急处理。患者表现为呼吸急促、颈静脉怒张、中心静脉压增高。护理措施如下：
1.1 掌握一定的输液速度，均匀分配全程血量，对年老体弱或有心脏病史及婴幼儿应合理调整输液、输血速度，在大出血的后段，只要血压基本维持正常，尿量>40ml/h,则输液速度不宜过快。
1.2 输血的同时应密切观察中心静脉压、血压、心率、颈静脉充盈情况及尿量，根据中心静脉压的高低和患者其他表现调整输液、输血的量和速度。
1.3 出现循环超负荷表现时，应立即停止输血、输液，并给氧，必要时四肢轮扎，使静脉回流受阻。
1.4 配合麻醉医师予以强心、利尿、解除呼吸困难等治疗。
2 出血倾向
由于大量快速输血致凝血因子被释放，以及库存血内不稳定凝血因子被破坏所致。患者表现为术野渗血不止，非手术部位皮肤出现紫癜、淤斑。
2.1 护理措施
2.1.1 尽可能输注保存期短的血液，情况许可时每输1500ml库血既给予新鲜血500ml，补充凝血因子。
2.1.2 严密观察，发现出血表现时，首先排除溶血反应，立即抽血做出、凝血检查，查明原因后据情况给予输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、止血药等相应处理。
3 低体温
低体温是大量快速输血的常见并发症[1]，护理措施：
3.1 将大量备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入，也可保暖输血的肢体。
3.2 大量快速输血时将手术间温度控制在24～25℃.有利于患者保持正常体温，又使手术人员感到温度适宜。
3.3 注意患者保温，避免不必要的暴露，术中使用温的冲洗液，四肢保暖等处理。
3.4 密切观察并记录患者术中体温变化，如体表温度低于35.5℃，应测食管温度，使用低于35.5℃以下的温度计
4 低钾血症
发生本症的原因为：大量输血致血钾稀释，肾脏排钾增多，以及输入的红细胞内钾低而吸收胞外钾所致。患者可表现为肌无力、腱反射减退或消失，但因麻醉作用掩盖而难以发现。故主要依据心电图和血生化而发现。非重度低钾以及无心律是失常等严重表现时，可术后再予补钾。
5 高钾血症
保持21天的库血，其血清钾的含量可达19～30mmol/L,但临床上因大量输血造成的高钾血症并不多见，因为库血输入体内后，钾离子可以通过红细胞的摄入、向血管外见隙的扩散及肾脏排泄，离开血管腔而是使血清钾维持正常。当输血速度超过120ml/min时，才会出现明显的血钾生高。处理措施是补充钙离子，对抗高钾的钙剂必须是氯化钙而非葡萄糖酸钙[2]。
6 急性溶血反应
急性溶血反应一般是输注血型不相匹配的红细胞所致，其中绝大部分是ABO血型不匹配。护理观察：当患者输血时出现发热、寒战、腰背疼痛、气促或注射点烧灼痛均应考虑到溶血反应。如反应继续进展可出现呼吸衰竭、血红蛋白尿。麻醉状态下症状发展更为严重。所以当怀疑有急性溶血输血反应时，应立即停止输血，将当前血样、尿样送实验室检查，包括重新做交叉配血实验，测定血浆血红蛋白浓度、凝血方面的检查。
7 变态反应
多数的变态反应比较轻微，多与供血中的异体蛋白有关，多表现为荨麻疹并伴有瘙痒。输血过敏的发生率约为3%。如不伴有发热或任何提示溶血性输血反应的症状时，则没有必要停止输血。抗组胺药物有利于控制症状，严重的变态反应为过敏反应，症状为呼吸困难、低血压、喉头水肿、胸痛甚至休克。该反应并不出现红细胞破坏，但发展迅速。只须输入几毫升血或血浆即可发生反应。治疗此类患者只能输注洗涤红细胞或是同样缺乏IgA的全血。
8 其他
大量快速输血在肝肾功能不全、低温、休克等情况下，可致体内枸橼酸积聚而中毒。我们常规每输血1000ml给予静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，预防效果好(心脏病史、洋地黄用药史除外)。肺微栓塞症临床少见，对本症重在预防，尽可能使用新鲜血，使用滤网孔径小的输血器等。
9 小结
总之，外科手术需要急性快速输血时，护士应密切观察患者，根据患者的失血速度及失血量、病人的生命体征状况以及周围空间环境，掌握输血速度合理分配输入血量，密切观察输血的并发症并及时处理，来保证手术患者的安全。
参考文献
[1] 胡兴国.围手术期的轻度低温[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2000,21(4)：225～227.
[2] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学[M].第二版,北京人民卫生出版社,1996：1331～1332., http://www.100md.com(郭维玲 牟爱珍 杨 扉)