规范口腔诊疗感染控制的实施和体会(1)
[摘要]目的有效预防和控制口腔科医院感染,保障医疗质量和医疗安全。方法从医务人员观念、诊疗环境设置、消毒设施、消毒方法和程序、卫生学监测等方面进行整改。结果提高了口腔科医务人员的医疗安全和规范操作意识，加强了领导对口腔科感染控制的重视。结论通过行政干预和监督，口腔科感染控制预防措施可达到《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准》的要求，可最大限度地预防口腔科医院感染的发生。
关键词：口腔科 医院感染 感染控制 实施和体会
中图分类号：R780.2文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)6-0026-03
口腔诊疗技术是最常用的基本医疗技术,口腔治疗的特殊性决定了牙科治疗过程中病原体的易传播性和传播途径的多样性，被病人血液体液污染的口腔诊疗器械更是造成医院交叉感染和血源性疾病传播的重要途径之一,尤其是经血液、唾液、气雾等传播的疾病,如：乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、爱滋病(HIV)、结核病(TB)等,已对社会公众的生命安全构成威胁[1,2]。口腔诊疗及器械处理过程中的消毒灭菌工作和隔离防护技术，是预防和控制经血传播疾病的关键环节，也是薄弱环节。目前，普遍存在口腔诊疗操作过程中消毒隔离及防护意识淡薄，器械处理过程中清洗不彻底，消毒灭菌方法选择不当，灭菌效果难以保证等问题，直接威胁医疗安全和医疗质量。为此国家卫生部制定了《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，广东省制定了《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准(试行)》，以期通过法规建立口腔诊疗感染控制的长效机制，减少口腔科院内感染的发生,减少医患纠纷,提高医疗质量、保障医疗安全。
, 百拇医药
下面是我们实施《规范》的措施和体会。
1 方法
1.1 对口腔医务人员进行预防控制感染理论培训
组织口腔医生、护士、消毒员学习相关医疗卫生法规和部门规章，并进行消毒和灭菌知识的培训。
1.2 诊疗环境的布局和设置
合理布局诊疗区域，洁污区分明显，标识清晰。布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计，通风良好。诊室内配备空气消毒设备，各手术椅间用高约1.6米以上的隔栏分隔(或使用独立诊室)。
1.3 诊疗过程中的感染控制
1.3.1 标准预防 ①医护人员：个人防护设备(PPE)：诊疗中穿工作服、戴口罩、帽子、手套、护目镜或面罩。②屏障技术：工作台面避污膜的应用，治疗台衬垫保护纸。③患者使用护目镜、胸巾和橡皮障(Rubber Dam)。
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1.3.2实施四手操作,尽量配合使用强弱吸头，以减少气雾在空气中的悬浮，降低空气的含菌量。
1.3.3 治疗用物必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，尽量使用一次性物品。
1.4 器械的清洗消毒灭菌
1.4.1 高中危险性器械、设备的消毒灭菌程序：包括：手机、洁牙机手柄、车针、砂石、磨头、拔牙钳、铤、根管针、神经针、玻璃板、口镜、口内充填器械、银汞输送枪、印模托盘、棉花、纱布、咬牙合垫等，必须采用严格的全过程灭菌。具体程序为：预清洁—含酶液浸泡(使用后的器械须用1：400含酶液浸泡，以分解器械表面及内部的组织、血液等)—冲洗—超声波清洗机清洗—消毒—包装—打标签—严格的预真空高温高压灭菌。对不能耐高温的器械使用化学消毒剂如2%戊二醛或0.525%次氯酸钠(含有效氯0.1%)进行浸泡消毒灭菌，如：护目镜、牙模、咬蜡等。用前流动水冲净表面的化学消毒剂。
, 百拇医药
牙科手机的消毒灭菌：手机的使用为“一人一机一灭菌”，根据牙科手机结构和使用的特殊性，其清洗、消毒与灭菌程序为：①清洗：手机撤离牙椅前空转排水气30秒，减少回吸污染，及时用流动水清洗外表面，含酶液浸泡密闭贮存。②内腔注油、养护：手工或机械注油，保证足够的内腔冲洗与注油时间。③干燥：高压气枪吹干内腔及外表面，75%酒精擦净表面的油污。④包装：采用独立纸塑包装，贴标签注明灭菌日期。⑤灭菌：预真空压力蒸汽灭菌。特殊情况下采用卡式消毒炉快速灭菌，裸露不包装。⑥贮存：纸塑包装有效期6个月。裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，有效期不超过4小时。
1.4.2低危险性器械：微生物在数量上不足以造成危害，仅具有很低的甚至没有传播疾病的能力。因此使用75%的酒精擦拭消毒即可。
1.5 制定诊室保洁制度
要求对在诊疗过程中可能与皮肤接触、暴露在唾液飞沫、体液中的物体表面和环境采用屏障技术，即用避污膜隔离，每次治疗之后更换避污膜，每日用含氯消毒液擦拭无法防护的裸露区域，如遇避污膜破损污染立即用75%的酒精擦拭消毒。紫外线灯管进行诊室消毒每日2次，每次1小时，定期开窗通风。地面桌面每天用0.1%含氯消毒液清洁2次，出现污染即时清洁。
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1.6 定期检测
定期对消毒剂、灭菌剂、医务人员的手进行生物监测。对灭菌炉进行物理、化学、生物监控并建档，对灭菌效果进行追踪登记。
1.7 医疗垃圾
进行医疗垃圾、生活垃圾分类，尖锐器械用专门的锐器存放盒存放。医疗垃圾统一交特种垃圾处理厂销毁。
2 结果
通过整改，提高了领导对口腔科感染控制的重视，增添了必要的设备，改善了口腔就医环境；加强了口腔医务人员的医疗安全意识，加深了无菌操作观念。整改之后，生物学监测医务人员手表面的细菌菌落总数少于10CFU/cm2，空气中少于500CFU/m3，物体表面少于10CFU/cm2，灭菌炉嗜酸脂肪杆菌芽孢培养结果无细菌生长，完全符合《规范》的要求。
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3 体会
口腔科治疗的特殊性，决定了口腔科疾病的易传播性和高危险性，也决定了牙科治疗过程中控制感染的重要性与严格性。牙科治疗过程中疾病的主要传播途径有：空气传播、接触传播、手机传播、供水传播。
3.1 空气污染
在牙科治疗操作中，使用手机磨牙、超声波洁牙机洁牙、冲水、吹干等喷水、喷气的过程中，可使致病性细菌性气雾随同牙质碎屑、腐败坏死组织和脓血分泌物等从患者口腔扩散到周围空气中，其中颗粒较大的可沉积在地面和物体表面，包括医生的衣服、手、脸甚至飞溅到眼里，造成上述部位的污染；颗粒小的部分悬浮在空气中，可以通过暴露于些气雾人群的上呼吸道进入肺泡组织，对医患健康造成极大的威胁[3]。比如：HIV、HBV、HCV病毒和TB杆菌等。陈晖等[4]报告空气细菌检测结果表明，在无干预措施时治疗2小时后诊室内的浮游细菌量是治疗前的30倍左右，大大超过卫生部的规定标准。
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控制空气污染的措施为：①标准预防(PPE)是帮助医护人员防止直接接触潜在性感染微生物的一道保护屏障，是控制感染最基本的要求[7]，也是口腔感染控制的首要环节。工作中严格执行标准预防措施。对患者亦应采用保护措施，如眼罩、胸巾和橡皮障等。②治疗中采用高强度的吸引器减少气雾；对口腔进行术前消毒；治疗前用漱口水漱口。陈晖等[4]实验表明：治疗前无论是应用1.5%双氧水还是口泰漱口水漱口，均具有明显降低由于洁牙喷溅所致的气雾中细菌量的作用。所以，控制和减少气雾中的带菌量是口腔感染控制中的一个重要步骤。③空气消毒：漂白粉湿式拖地，紫外线灯管进行诊室消毒每日2次，每次1小时，定期开窗通风。廖先觉[8]报道采用良好通风及紫外线灯管照射，能基本消灭诊室内的结核分枝杆菌，有效控制其传播。
3.2 接触污染
治疗前后严格洗手：口腔医师和牙科护士在牙科治疗过程中，与患者接触时间长、距离近、污染媒介多，如果术前术后没仔细清洗消毒手、不戴手套，则可使牙科治疗器械和患者受到细菌污染，使医务人员造成职业暴露。术中戴灭菌手套，做好个人防护，如遇手套破损，应立即更换，以减少手污染。手套为保护患者不受手上携带的微生物污染提供了一道安全的屏障。但是，即使带上手套，污染仍有可能发生。如化学液体、含石油的乳液可能导致手套老化或渗漏[3]。值得注意的是：手套虽是有效隔离微生物的屏障，但现有的手套仍存在质量差异，约有2.9%的手套存在针尖状微孔。据统计，20分钟内一个微孔可通过19000个细菌[7]。因此手套应与洗手相辅使用而不是代替洗手，脱手套后严格洗手十分必要。如果同一患者治疗时间较长，手套最好每小时更换一次[4]。, 百拇医药(柳青青 谢丽璋 黄锡媚)
关键词：口腔科 医院感染 感染控制 实施和体会
中图分类号：R780.2文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)6-0026-03
口腔诊疗技术是最常用的基本医疗技术,口腔治疗的特殊性决定了牙科治疗过程中病原体的易传播性和传播途径的多样性，被病人血液体液污染的口腔诊疗器械更是造成医院交叉感染和血源性疾病传播的重要途径之一,尤其是经血液、唾液、气雾等传播的疾病,如：乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、爱滋病(HIV)、结核病(TB)等,已对社会公众的生命安全构成威胁[1,2]。口腔诊疗及器械处理过程中的消毒灭菌工作和隔离防护技术，是预防和控制经血传播疾病的关键环节，也是薄弱环节。目前，普遍存在口腔诊疗操作过程中消毒隔离及防护意识淡薄，器械处理过程中清洗不彻底，消毒灭菌方法选择不当，灭菌效果难以保证等问题，直接威胁医疗安全和医疗质量。为此国家卫生部制定了《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，广东省制定了《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准(试行)》，以期通过法规建立口腔诊疗感染控制的长效机制，减少口腔科院内感染的发生,减少医患纠纷,提高医疗质量、保障医疗安全。
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下面是我们实施《规范》的措施和体会。
1 方法
1.1 对口腔医务人员进行预防控制感染理论培训
组织口腔医生、护士、消毒员学习相关医疗卫生法规和部门规章，并进行消毒和灭菌知识的培训。
1.2 诊疗环境的布局和设置
合理布局诊疗区域，洁污区分明显，标识清晰。布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计，通风良好。诊室内配备空气消毒设备，各手术椅间用高约1.6米以上的隔栏分隔(或使用独立诊室)。
1.3 诊疗过程中的感染控制
1.3.1 标准预防 ①医护人员：个人防护设备(PPE)：诊疗中穿工作服、戴口罩、帽子、手套、护目镜或面罩。②屏障技术：工作台面避污膜的应用，治疗台衬垫保护纸。③患者使用护目镜、胸巾和橡皮障(Rubber Dam)。
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1.3.2实施四手操作,尽量配合使用强弱吸头，以减少气雾在空气中的悬浮，降低空气的含菌量。
1.3.3 治疗用物必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，尽量使用一次性物品。
1.4 器械的清洗消毒灭菌
1.4.1 高中危险性器械、设备的消毒灭菌程序：包括：手机、洁牙机手柄、车针、砂石、磨头、拔牙钳、铤、根管针、神经针、玻璃板、口镜、口内充填器械、银汞输送枪、印模托盘、棉花、纱布、咬牙合垫等，必须采用严格的全过程灭菌。具体程序为：预清洁—含酶液浸泡(使用后的器械须用1：400含酶液浸泡，以分解器械表面及内部的组织、血液等)—冲洗—超声波清洗机清洗—消毒—包装—打标签—严格的预真空高温高压灭菌。对不能耐高温的器械使用化学消毒剂如2%戊二醛或0.525%次氯酸钠(含有效氯0.1%)进行浸泡消毒灭菌，如：护目镜、牙模、咬蜡等。用前流动水冲净表面的化学消毒剂。
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牙科手机的消毒灭菌：手机的使用为“一人一机一灭菌”，根据牙科手机结构和使用的特殊性，其清洗、消毒与灭菌程序为：①清洗：手机撤离牙椅前空转排水气30秒，减少回吸污染，及时用流动水清洗外表面，含酶液浸泡密闭贮存。②内腔注油、养护：手工或机械注油，保证足够的内腔冲洗与注油时间。③干燥：高压气枪吹干内腔及外表面，75%酒精擦净表面的油污。④包装：采用独立纸塑包装，贴标签注明灭菌日期。⑤灭菌：预真空压力蒸汽灭菌。特殊情况下采用卡式消毒炉快速灭菌，裸露不包装。⑥贮存：纸塑包装有效期6个月。裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，有效期不超过4小时。
1.4.2低危险性器械：微生物在数量上不足以造成危害，仅具有很低的甚至没有传播疾病的能力。因此使用75%的酒精擦拭消毒即可。
1.5 制定诊室保洁制度
要求对在诊疗过程中可能与皮肤接触、暴露在唾液飞沫、体液中的物体表面和环境采用屏障技术，即用避污膜隔离，每次治疗之后更换避污膜，每日用含氯消毒液擦拭无法防护的裸露区域，如遇避污膜破损污染立即用75%的酒精擦拭消毒。紫外线灯管进行诊室消毒每日2次，每次1小时，定期开窗通风。地面桌面每天用0.1%含氯消毒液清洁2次，出现污染即时清洁。
, 百拇医药
1.6 定期检测
定期对消毒剂、灭菌剂、医务人员的手进行生物监测。对灭菌炉进行物理、化学、生物监控并建档，对灭菌效果进行追踪登记。
1.7 医疗垃圾
进行医疗垃圾、生活垃圾分类，尖锐器械用专门的锐器存放盒存放。医疗垃圾统一交特种垃圾处理厂销毁。
2 结果
通过整改，提高了领导对口腔科感染控制的重视，增添了必要的设备，改善了口腔就医环境；加强了口腔医务人员的医疗安全意识，加深了无菌操作观念。整改之后，生物学监测医务人员手表面的细菌菌落总数少于10CFU/cm2，空气中少于500CFU/m3，物体表面少于10CFU/cm2，灭菌炉嗜酸脂肪杆菌芽孢培养结果无细菌生长，完全符合《规范》的要求。
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3 体会
口腔科治疗的特殊性，决定了口腔科疾病的易传播性和高危险性，也决定了牙科治疗过程中控制感染的重要性与严格性。牙科治疗过程中疾病的主要传播途径有：空气传播、接触传播、手机传播、供水传播。
3.1 空气污染
在牙科治疗操作中，使用手机磨牙、超声波洁牙机洁牙、冲水、吹干等喷水、喷气的过程中，可使致病性细菌性气雾随同牙质碎屑、腐败坏死组织和脓血分泌物等从患者口腔扩散到周围空气中，其中颗粒较大的可沉积在地面和物体表面，包括医生的衣服、手、脸甚至飞溅到眼里，造成上述部位的污染；颗粒小的部分悬浮在空气中，可以通过暴露于些气雾人群的上呼吸道进入肺泡组织，对医患健康造成极大的威胁[3]。比如：HIV、HBV、HCV病毒和TB杆菌等。陈晖等[4]报告空气细菌检测结果表明，在无干预措施时治疗2小时后诊室内的浮游细菌量是治疗前的30倍左右，大大超过卫生部的规定标准。
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控制空气污染的措施为：①标准预防(PPE)是帮助医护人员防止直接接触潜在性感染微生物的一道保护屏障，是控制感染最基本的要求[7]，也是口腔感染控制的首要环节。工作中严格执行标准预防措施。对患者亦应采用保护措施，如眼罩、胸巾和橡皮障等。②治疗中采用高强度的吸引器减少气雾；对口腔进行术前消毒；治疗前用漱口水漱口。陈晖等[4]实验表明：治疗前无论是应用1.5%双氧水还是口泰漱口水漱口，均具有明显降低由于洁牙喷溅所致的气雾中细菌量的作用。所以，控制和减少气雾中的带菌量是口腔感染控制中的一个重要步骤。③空气消毒：漂白粉湿式拖地，紫外线灯管进行诊室消毒每日2次，每次1小时，定期开窗通风。廖先觉[8]报道采用良好通风及紫外线灯管照射，能基本消灭诊室内的结核分枝杆菌，有效控制其传播。
3.2 接触污染
治疗前后严格洗手：口腔医师和牙科护士在牙科治疗过程中，与患者接触时间长、距离近、污染媒介多，如果术前术后没仔细清洗消毒手、不戴手套，则可使牙科治疗器械和患者受到细菌污染，使医务人员造成职业暴露。术中戴灭菌手套，做好个人防护，如遇手套破损，应立即更换，以减少手污染。手套为保护患者不受手上携带的微生物污染提供了一道安全的屏障。但是，即使带上手套，污染仍有可能发生。如化学液体、含石油的乳液可能导致手套老化或渗漏[3]。值得注意的是：手套虽是有效隔离微生物的屏障，但现有的手套仍存在质量差异，约有2.9%的手套存在针尖状微孔。据统计，20分钟内一个微孔可通过19000个细菌[7]。因此手套应与洗手相辅使用而不是代替洗手，脱手套后严格洗手十分必要。如果同一患者治疗时间较长，手套最好每小时更换一次[4]。, 百拇医药(柳青青 谢丽璋 黄锡媚)