重度烧伤后应激性溃疡大出血原因及防治
[摘要]应激性溃疡多发生于严重的创伤、休克和重度感染之后，烧伤之后尤其多见。此文报告了14例患者的救治情况，并将发病机制作了简要分析。
关键词：烧伤 应激性溃疡 出血 并发症
中图分类号：R573.1文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)6-0131-02
严重烧伤并发应激性溃疡大出血时有发生，现将我们所救治14例患者讨论如下：
1 临床资料
男性9例，女性5例，年龄2 岁～68 岁，烧伤程度均为重度烧伤(按1970 年全国烧伤会议分类标准)。临床表现：均为黑便、呕血、红细胞计数、血红蛋白值下降，其中4例有休克表现。所有病例全部施行保守治疗，其中2例死亡，其余全部治愈。
, 百拇医药 2 讨论
动物实验和临床观察证实，严重感染、严重休克、严重创伤、重大手术、尤其是烧伤病人的胃肠道均有不同程度的损害。其胃肠道损害的程度与刺激因素的强弱以及病员体质有直接关系。轻微损害者不需特殊处理，但是严重损害者可以危及生命。本文所报告14例均为严重的应激性溃疡大出血，具有典型的临床表现.特重度烧伤的病情和休克期渡过不平稳都增加了发病机会。目前认为应激性溃疡出血与诸多因素有关。
2.1 发病机制
重度和特重度烧伤病人，大面积正常皮肤受到热力损伤失去功能。短时间大量血浆样液体渗出，导致有效循环血容量急剧减少，机体内环境遭到严重破坏。机体因遭受强大刺激，而交感神经、下丘脑、垂体、肾上腺等产生一系列反应，即：交感神经― 肾上腺髓质及下丘脑― 垂体― 肾上腺皮质功能亢进，使儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等神经内分泌介质过多，使胃肠粘膜下血管痉挛性强烈收缩，组织灌流量锐减，胃粘膜局部组织严重缺血、缺氧、甚至坏死、出血。胃粘膜屏障作用的破坏。胃内的H+反向弥散明显增加发生多发的、浅表的、不超过粘膜基层的溃疡，溃疡周围可以有程度不等的糜烂。此类溃疡多发生于胃，而较少发生于十二指肠。溃疡一旦形成，常常引起粘膜出血，甚至大出血。由于溃疡比较浅，所以一般不会穿孔，可是出血也很难自己停止。
, http://www.100md.com
胃粘膜完整性有赖于粘膜损伤因子与防御机制之间的动态平衡。损伤因子：例如氧自由基、胃酸、消化酶活性增强或粘膜防御机制减弱将破坏这种平衡，从而粘膜的完整性受到损害，胃酸及氧自由基仍是粘膜损伤的重要因素。
烧伤后低血容量性休克，全身感染使组织器官不同程度缺血、缺氧，需氧的能量代谢破坏，使氧自由基生成增多，细胞膜通透性增加，细胞内钙超载，氧自由基清除酶减少。消化道粘膜DNA 合成受抑制，ATP能源耗尽，继而出现胃粘膜糜烂，溃疡形成或出血。
2.2 预防
烧伤病人合并应激性溃疡出血较多见，且病因、病机不十分清楚，临床研究得知是多种因素所致，因此预防性用药，针对不同原因制定相应的预防措施就显得十分重要。① 积极防治休克：研究发现烧伤病人胃肠系统对血容量减少十分敏感，在休克体征尚未出现之前，胃肠已出现明显缺血改变，也可以称隐休克。所以说积极预防治疗休克是减少或杜绝应激性溃疡出血的第一措施。② 早期肠内营养：肠外营养因营养成分中缺少谷氨酰胺，可导致肠粘膜结构和功能损害，表现肠粘膜萎缩，早期肠内营养可以防止粘膜姜缩，从而减少应激性溃疡发生。③ 预防性用药，减少胃酸的形成：胃内有一定量的H+是形成应激性溃疡的必要条件，所以给予抗酸剂、或者胃酸分泌抑制剂，有助于减轻粘膜病变，防止应激性溃疡出血。反复的临床应用证明了它的有效。所以我们重度烧伤病人常规应用H2受体阻断剂甲氰咪胍，或者法莫替丁抑制胃酸分泌，口服或者经胃管给予碳酸氢钠中和胃酸。④ 慎用或不用对胃粘膜损伤的药物如：地塞米松、消炎痛、阿斯匹林等。⑤应用胃动力药物吗叮啉，刺激胃蠕动，避免胆汁逆流，减轻胃粘膜病变。⑥口服或者胃管给予云南白药，三七粉，也有明显的作用。⑦如合并有严重感染者，积极控制感染，采取有效的抗生素，对于预防应激性溃疡和大出血同样是非常重要的措施。
, http://www.100md.com
2.3 治疗
烧伤后应激性溃疡出血治疗方法可分非手术治疗和手术治疗，此组病例完全采用非手术治疗。因重度烧伤病人腹部常有创面，病人一般情况较差，难以耐受麻醉手术的打击。同时手术也是加重机体应激状态的一个因素。通常烧伤应激性溃疡出血患者在补充血容量纠正失血性休克的同时，应积极的预防性使用止血药物治疗。
2.3.1保守治疗 (1)凝血酶局部给药：通常用1000U ～2000U 凝血酶加人温牛奶50ml～100ml 中，口服或经胃管灌入，视出血情况可每2h ～6h 灌注一次，连用1天～3天。(2)H2受体拮抗剂甲氰咪胍或者雷尼替丁、法莫替丁等和质子泵抑制药(洛塞克)，此类药有强烈的抑制胃酸分泌.提高胃内pH 值作用，因而减少了氢离子反流弥散，以促进止血及溃疡愈合。(3)制酸剂：通过制酸剂控制胃内酸碱度以减少氢离子反向弥散，降低胃蛋白酶活力防止胃粘膜损害，如经胃管注人氢氧化铝凝胶或镁乳60ml ，或者口服碳酸氢钠片，并反复抽胃液测pH 值，使pH 值保持在4.0 左右。(4)口服三七粉、白及粉或者云南白药，都有确切的止血效果。但是一定要注意给药次数和用量不能太少，起码安常用量给。我们也注意到有时候因为给药量太少而影响疗效。
(5)静脉给止血药物：止血芳酸0.2g，止血敏2.0g，维生素k120mg，可以反复给药，一日四至六次，甚至更多。(6)严重休克，贫血，必须输注新鲜全血，既可有效的补充血容量，纠正休克，也可纠正贫血，补充凝血因子，均有助于止血。(7)垂体后叶素：10u。静脉给药，一日三次，也会有效。(8)纤维胃镜：既可明确出血部位，范围，也可直接止血治疗。
2.3.2经非手术治疗无效，持续出血者，或者合并消化道穿孔者，应该手术治疗。行胃大部切除术疗效确切肯定。, 百拇医药(辛存寿 陈承怙)
关键词：烧伤 应激性溃疡 出血 并发症
中图分类号：R573.1文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)6-0131-02
严重烧伤并发应激性溃疡大出血时有发生，现将我们所救治14例患者讨论如下：
1 临床资料
男性9例，女性5例，年龄2 岁～68 岁，烧伤程度均为重度烧伤(按1970 年全国烧伤会议分类标准)。临床表现：均为黑便、呕血、红细胞计数、血红蛋白值下降，其中4例有休克表现。所有病例全部施行保守治疗，其中2例死亡，其余全部治愈。
, 百拇医药 2 讨论
动物实验和临床观察证实，严重感染、严重休克、严重创伤、重大手术、尤其是烧伤病人的胃肠道均有不同程度的损害。其胃肠道损害的程度与刺激因素的强弱以及病员体质有直接关系。轻微损害者不需特殊处理，但是严重损害者可以危及生命。本文所报告14例均为严重的应激性溃疡大出血，具有典型的临床表现.特重度烧伤的病情和休克期渡过不平稳都增加了发病机会。目前认为应激性溃疡出血与诸多因素有关。
2.1 发病机制
重度和特重度烧伤病人，大面积正常皮肤受到热力损伤失去功能。短时间大量血浆样液体渗出，导致有效循环血容量急剧减少，机体内环境遭到严重破坏。机体因遭受强大刺激，而交感神经、下丘脑、垂体、肾上腺等产生一系列反应，即：交感神经― 肾上腺髓质及下丘脑― 垂体― 肾上腺皮质功能亢进，使儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等神经内分泌介质过多，使胃肠粘膜下血管痉挛性强烈收缩，组织灌流量锐减，胃粘膜局部组织严重缺血、缺氧、甚至坏死、出血。胃粘膜屏障作用的破坏。胃内的H+反向弥散明显增加发生多发的、浅表的、不超过粘膜基层的溃疡，溃疡周围可以有程度不等的糜烂。此类溃疡多发生于胃，而较少发生于十二指肠。溃疡一旦形成，常常引起粘膜出血，甚至大出血。由于溃疡比较浅，所以一般不会穿孔，可是出血也很难自己停止。
, http://www.100md.com
胃粘膜完整性有赖于粘膜损伤因子与防御机制之间的动态平衡。损伤因子：例如氧自由基、胃酸、消化酶活性增强或粘膜防御机制减弱将破坏这种平衡，从而粘膜的完整性受到损害，胃酸及氧自由基仍是粘膜损伤的重要因素。
烧伤后低血容量性休克，全身感染使组织器官不同程度缺血、缺氧，需氧的能量代谢破坏，使氧自由基生成增多，细胞膜通透性增加，细胞内钙超载，氧自由基清除酶减少。消化道粘膜DNA 合成受抑制，ATP能源耗尽，继而出现胃粘膜糜烂，溃疡形成或出血。
2.2 预防
烧伤病人合并应激性溃疡出血较多见，且病因、病机不十分清楚，临床研究得知是多种因素所致，因此预防性用药，针对不同原因制定相应的预防措施就显得十分重要。① 积极防治休克：研究发现烧伤病人胃肠系统对血容量减少十分敏感，在休克体征尚未出现之前，胃肠已出现明显缺血改变，也可以称隐休克。所以说积极预防治疗休克是减少或杜绝应激性溃疡出血的第一措施。② 早期肠内营养：肠外营养因营养成分中缺少谷氨酰胺，可导致肠粘膜结构和功能损害，表现肠粘膜萎缩，早期肠内营养可以防止粘膜姜缩，从而减少应激性溃疡发生。③ 预防性用药，减少胃酸的形成：胃内有一定量的H+是形成应激性溃疡的必要条件，所以给予抗酸剂、或者胃酸分泌抑制剂，有助于减轻粘膜病变，防止应激性溃疡出血。反复的临床应用证明了它的有效。所以我们重度烧伤病人常规应用H2受体阻断剂甲氰咪胍，或者法莫替丁抑制胃酸分泌，口服或者经胃管给予碳酸氢钠中和胃酸。④ 慎用或不用对胃粘膜损伤的药物如：地塞米松、消炎痛、阿斯匹林等。⑤应用胃动力药物吗叮啉，刺激胃蠕动，避免胆汁逆流，减轻胃粘膜病变。⑥口服或者胃管给予云南白药，三七粉，也有明显的作用。⑦如合并有严重感染者，积极控制感染，采取有效的抗生素，对于预防应激性溃疡和大出血同样是非常重要的措施。
, http://www.100md.com
2.3 治疗
烧伤后应激性溃疡出血治疗方法可分非手术治疗和手术治疗，此组病例完全采用非手术治疗。因重度烧伤病人腹部常有创面，病人一般情况较差，难以耐受麻醉手术的打击。同时手术也是加重机体应激状态的一个因素。通常烧伤应激性溃疡出血患者在补充血容量纠正失血性休克的同时，应积极的预防性使用止血药物治疗。
2.3.1保守治疗 (1)凝血酶局部给药：通常用1000U ～2000U 凝血酶加人温牛奶50ml～100ml 中，口服或经胃管灌入，视出血情况可每2h ～6h 灌注一次，连用1天～3天。(2)H2受体拮抗剂甲氰咪胍或者雷尼替丁、法莫替丁等和质子泵抑制药(洛塞克)，此类药有强烈的抑制胃酸分泌.提高胃内pH 值作用，因而减少了氢离子反流弥散，以促进止血及溃疡愈合。(3)制酸剂：通过制酸剂控制胃内酸碱度以减少氢离子反向弥散，降低胃蛋白酶活力防止胃粘膜损害，如经胃管注人氢氧化铝凝胶或镁乳60ml ，或者口服碳酸氢钠片，并反复抽胃液测pH 值，使pH 值保持在4.0 左右。(4)口服三七粉、白及粉或者云南白药，都有确切的止血效果。但是一定要注意给药次数和用量不能太少，起码安常用量给。我们也注意到有时候因为给药量太少而影响疗效。
(5)静脉给止血药物：止血芳酸0.2g，止血敏2.0g，维生素k120mg，可以反复给药，一日四至六次，甚至更多。(6)严重休克，贫血，必须输注新鲜全血，既可有效的补充血容量，纠正休克，也可纠正贫血，补充凝血因子，均有助于止血。(7)垂体后叶素：10u。静脉给药，一日三次，也会有效。(8)纤维胃镜：既可明确出血部位，范围，也可直接止血治疗。
2.3.2经非手术治疗无效，持续出血者，或者合并消化道穿孔者，应该手术治疗。行胃大部切除术疗效确切肯定。, 百拇医药(辛存寿 陈承怙)