高龄高危患者经尿道前列腺汽化电切术围手术期护理
[摘要]目的总结69例高龄高危前列腺增生症汽化电切术围手术期的护理。方法回顾性总结和分析69例前列腺增生症汽化电切术围手术期的术前护理,术后并发症的观察和康复指导的护理措施。结果 69例患者中出现并发症6例，无护理并发症，患者均在术后一周出院。结论做好围手术期的心理护理，术后并发症的观察和护理，康复指导是减轻患者痛苦，降低并发症的发生，提高手术成功率的重要措施。
关键词：高龄高危 前列腺汽化电切术 围手术期护理
中图分类号：R473.6文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)7-0035-03
前列腺增生症(BPH)是泌尿外科最常见的老年性疾病之一，其发病随年龄而增加。而老年病人由于多种组织器官逐渐出现衰老和退化，尤其对高龄且合并有其它疾病者会给麻醉和手术带来一定的危险性[1]。围手术期的护理目的对减少术后的并发症、促进康复、缩短住院时间起到关键性的作用。我科于2001年1月至2007年1月期间，对69例75岁以上高龄BPH老人行经尿道前列腺汽化(TUVP)加电切术(TURP)，经精心的治疗和细心的护理，取得较满意效果。现将我们在围手术期的护理报道如下：
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1 临床资料
本组69例，年龄75～83岁，平均79岁，病程五至十年不等。经直肠指检，尿流动力学检查，膀胱镜和静脉肾盂照影检查及术后病理检查，明确诊断为BPH。术前伴有急性尿潴留18例，慢性支气管炎及肺气肿12例，合并高血压16例,冠心病及其它心血管疾病10例，泌尿系感染5例，膀胱结石4例，糖尿病3例，肾功能不全1例。合并两种以上疾病者38例。
2 方法
所有的患者均行相关的术前检查，对有并发症的患者，请相关科室协助治疗，纠正各项重要指标至正常或接近正常。估计能承受手术时才手术。69例均采用连续硬膜外麻醉，行经尿道前列腺汽化电切术。术中常规进行心电监护及血氧饱和度监测。术后留置20号三腔硅胶尿管做膀胱冲洗和引流。同时给予广谱抗生素及心血管药物治疗，加强营养支持治疗。
3 结果
, 百拇医药
本组患者术程顺利，平均总手术时间45分钟，住院天数7天，均痊愈出院。术后短期内创面严重出血3例，膀胱痉挛3例、上述并发症经处理后均治愈，大部分病人随访12～24个月，无远期严重的并发症发生。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理BPH患者，由于长期尿频、尿急、夜尿增多，尿后余沥等，生活质量明显下降，容易产生自卑心理。患者心理上想手术解除痛苦的愿望很强烈,但由于手术部位特殊，对手术存有恐惧、紧张、顾虑等心理。护理人员应了解患者的病情和心理活动，及时给予安慰，向患者及家属讲解汽化电切手术的优点：如不需开腹、术中损伤小、出血少、安全、无疼痛，术后膀胱冲洗是防止渗血阻塞尿管等有关过程。增强患者和家属的自信心，消除恐惧、紧张心理，积极配合治疗。
4.1.2 术前准备①对有慢性支气管肺炎、肺气肿患者指导其练习有效的咳嗽，深呼吸及扩胸运动的方法，劝患者戒烟。②高血压及冠心病患者,血压控制在150/90毫米汞柱以下一周以上。服用抗凝药物者，术前一周尽量不用药，避免术中术后出现凝血功能障碍。③糖尿病患者术前以强化疗法三餐前用短效胰岛素治疗，使早晨空腹及三餐后两小时血糖控制在8.0mmol/l以下范围才施行手术。以减少手术期的危险性。④常规口服乙烯雌酚2个毫克， 一日三次或保列治一片,一日一次7～10天。缩小前列腺体积.使前列腺腺体变硬,血管收缩,减少前列腺的充血水肿，可使前列腺创面出血减少，方便手术。
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4.2 术后护理
4.2.1保持持续膀胱冲洗引流通畅，患者术后回到病房,应及时按无菌操作法连接好膀胱冲洗装置,并固定好引流管。防止脱落、扭曲和受压。并根据引流液的性质调节冲洗速度，出血多时做到大冲洗，液体流量可以直线滴入，最快可达300～650滴/min[2]。引流液呈浅红色，滴速调至80～100滴/min，尿液转清后以90～100滴/min的速度持续冲洗8～24h。林碧芳等[3] 报告膀胱冲洗速度为100～140滴/min病人的生命体征无影响，而冲洗速度为250g滴/min时会引起病人的心率、呼吸增快及血压升高。因此，应选择适当的冲洗速度，以达到有效的冲洗目的。
4.2.2 并发症的观察与护理
4.2.2.1术后出血的观察和护理等渗生理盐水或呋喃西林液持续冲洗膀胱是预防术后继发出血，防止血凝块阻塞管道的重要措施。出血一般在术后24h内较常见，护理中要密切观察患者的血压变化和冲洗液的颜色、性质和量，如从膀胱中流出冲洗液为鲜红色，说明有动脉出血，流出的灌洗液为暗红色,说明有静脉或静脉窦出血[4]，应加快冲洗速度，防止血块堵塞管道。同时注意患者脉搏、血压情况，如患者出血量多，经3～5分钟冲洗后仍不转清亮,膀胱区胀痛,血压下降，脉搏增快，应立即停止灌洗，加快输液输血，并立即报告主管医生应用止血药物。协助再入手术室进行电凝止血前的准备工作。本组2例出血经快速冲洗好转，1例出血送手术室行电凝止血治疗后出血停止。
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4.2.2.3 膀胱痉挛的观察和护理膀胱痉挛是指膀胱壁平滑肌无抑制性收缩，膀胱痉挛时患者出现强烈的尿意、肛门坠胀、下腹痉挛性疼痛，同时可观察到膀胱冲洗不通畅，冲洗液血色加深，冲洗液返流及尿道口周围有溢尿等。上述情况均呈阵发性出现。从数分钟到数小时不等，患者表情痛苦。容易引起膀胱痉挛的诱发因素有：①前列腺切除术中由于创伤及手术刺激，容易诱发膀胱痉挛[6]；②术后由于气囊导尿管的气囊压迫膀胱，造成膀胱颈及三角区持续的压力改变，并反复刺激膀胱颈，三角区及后尿道创面，诱发膀胱痉挛发作[7]；③术后留置导尿管引流不畅，使膀胱内液体潴留，压力增大，刺激膀胱发生膀胱痉挛；④膀胱冲洗液的冷刺激及患者紧张焦虑心理也可引起膀胱痉挛。因此，为了减少膀胱痉挛的发生，术后应及时调整导尿管内气囊液量。我科术后常规将尿管反牵引固定于腹壁6～8h，用于压迫膀胱颈达到止血目的。术后24～48h内逐渐放松牵引压迫。尿管牵引停止后，汽囊内液量减少至10～15ml为宜。保持尿管—冲洗管的通畅，原则上冲洗液的速度与尿管引出的速度相等，并根据冲洗出的颜色调滴速，当冲洗液引流不畅时应及时用手挤压引流管，并加快冲洗速度，以便及时将小血块或前列腺碎块挤出，经处理后引流仍不畅时，应戴无菌手套并根据无菌操作法用20ml注射器抽吸导管，本组2例经以上方法处理后均获缓解。注意冲洗液的温度，王芦萍[8]认为，随着冲洗液的温度升高，膀胱痉挛次数减少，20～30℃是膀胱冲洗的最佳温度。本组69例病人均采用25～32℃冲洗液冲洗，效果满意。加强心理护理,指导患者看书,看报,听音乐,多与家属沟通,减少不良刺激,减轻膀胱痉挛的发生起到良好的作用。
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4.2.2.4预防感染由于患者留置尿管持续膀胱冲洗，易引起泌尿系感染，所以术后除常规应用抗生素预防感染外，在更换膀胱冲洗管及引流袋时应严格执行无菌操作，尿道口及尿管周围分泌物用0.1%安多福液擦洗干净，以防逆行感染。
4.2.2.5加强基础护理，患者均为高龄老年，术后卧床，应注意翻身拍背,协助排痰,防止肺部感染。保持床单清洁、干燥、平整、给患者翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推，以减少皮肤与床单的直接摩擦，避免皮肤损伤。
4.2.2.6 加强饮食指导，胃肠道功能恢复后, 给以粗纤维、高热量、高蛋白易消化的半流质饮食。常规给予缓泻剂，确保大便通畅，防止便秘，避免排便用力引起继发出血。
4.2.2.7 康复指导患者拔除尿管2～3日后出院.鼓励其多喝水，每日三升，起到自然冲洗的作用。喝水安排在白天多喝，夜晚少喝，以保证良好的睡眠。禁食辛辣、烟酒等刺激性食物，多食含纤维素高的食物，保持大便通畅，防止便秘，。术后三个月内避免剧烈活动，禁止性生活，防止前列腺窝过渡充血而引起继发性出血。术后1～3个月每10天要复查小便1次，以检查有否出血、感染等情况以便及时治疗。
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参考文献
[1] 胡卫列,何恢绪.前列腺增生围手术期的治疗[J].广东医学,2002,23(4)：348.
[2] 何其英.三升输液袋在持续膀胱冲洗中的应用[J].护士进修杂志,2000,15(7)： 541.
[3] 林碧芳,张振香.膀胱冲洗速度对病人生命体征的影响[J].护理学杂志,2002, 17(1)：6.
[4] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广东科技出版社,2001,14,3.
[5] 吴永安,李丽华,李树伦等.前列腺增生症的逼尿肌功能观察[J].中华泌尿外科杂志1995,16(11)： 664.
[6] 李文军.经硬膜外患者自控镇痛技术解除术后膀胱痉挛[J].苏州医学院学报,2002, 21(6)： 7～9.
[7] 王名伟 刘定益 傅维安前列腺切除术后静脉自控镇痛与连续硬膜外腔镇痛治疗的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(7)： 306～307.
[8] 王芦萍,李晓洁.膀胱冲洗液适宜温度的临床操作[J].河南医院研究,2003, 12(1)： 62～64., 百拇医药(严雪珍 刘铁梅 余娥娟 杨新妹)
关键词：高龄高危 前列腺汽化电切术 围手术期护理
中图分类号：R473.6文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)7-0035-03
前列腺增生症(BPH)是泌尿外科最常见的老年性疾病之一，其发病随年龄而增加。而老年病人由于多种组织器官逐渐出现衰老和退化，尤其对高龄且合并有其它疾病者会给麻醉和手术带来一定的危险性[1]。围手术期的护理目的对减少术后的并发症、促进康复、缩短住院时间起到关键性的作用。我科于2001年1月至2007年1月期间，对69例75岁以上高龄BPH老人行经尿道前列腺汽化(TUVP)加电切术(TURP)，经精心的治疗和细心的护理，取得较满意效果。现将我们在围手术期的护理报道如下：
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1 临床资料
本组69例，年龄75～83岁，平均79岁，病程五至十年不等。经直肠指检，尿流动力学检查，膀胱镜和静脉肾盂照影检查及术后病理检查，明确诊断为BPH。术前伴有急性尿潴留18例，慢性支气管炎及肺气肿12例，合并高血压16例,冠心病及其它心血管疾病10例，泌尿系感染5例，膀胱结石4例，糖尿病3例，肾功能不全1例。合并两种以上疾病者38例。
2 方法
所有的患者均行相关的术前检查，对有并发症的患者，请相关科室协助治疗，纠正各项重要指标至正常或接近正常。估计能承受手术时才手术。69例均采用连续硬膜外麻醉，行经尿道前列腺汽化电切术。术中常规进行心电监护及血氧饱和度监测。术后留置20号三腔硅胶尿管做膀胱冲洗和引流。同时给予广谱抗生素及心血管药物治疗，加强营养支持治疗。
3 结果
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本组患者术程顺利，平均总手术时间45分钟，住院天数7天，均痊愈出院。术后短期内创面严重出血3例，膀胱痉挛3例、上述并发症经处理后均治愈，大部分病人随访12～24个月，无远期严重的并发症发生。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理BPH患者，由于长期尿频、尿急、夜尿增多，尿后余沥等，生活质量明显下降，容易产生自卑心理。患者心理上想手术解除痛苦的愿望很强烈,但由于手术部位特殊，对手术存有恐惧、紧张、顾虑等心理。护理人员应了解患者的病情和心理活动，及时给予安慰，向患者及家属讲解汽化电切手术的优点：如不需开腹、术中损伤小、出血少、安全、无疼痛，术后膀胱冲洗是防止渗血阻塞尿管等有关过程。增强患者和家属的自信心，消除恐惧、紧张心理，积极配合治疗。
4.1.2 术前准备①对有慢性支气管肺炎、肺气肿患者指导其练习有效的咳嗽，深呼吸及扩胸运动的方法，劝患者戒烟。②高血压及冠心病患者,血压控制在150/90毫米汞柱以下一周以上。服用抗凝药物者，术前一周尽量不用药，避免术中术后出现凝血功能障碍。③糖尿病患者术前以强化疗法三餐前用短效胰岛素治疗，使早晨空腹及三餐后两小时血糖控制在8.0mmol/l以下范围才施行手术。以减少手术期的危险性。④常规口服乙烯雌酚2个毫克， 一日三次或保列治一片,一日一次7～10天。缩小前列腺体积.使前列腺腺体变硬,血管收缩,减少前列腺的充血水肿，可使前列腺创面出血减少，方便手术。
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4.2 术后护理
4.2.1保持持续膀胱冲洗引流通畅，患者术后回到病房,应及时按无菌操作法连接好膀胱冲洗装置,并固定好引流管。防止脱落、扭曲和受压。并根据引流液的性质调节冲洗速度，出血多时做到大冲洗，液体流量可以直线滴入，最快可达300～650滴/min[2]。引流液呈浅红色，滴速调至80～100滴/min，尿液转清后以90～100滴/min的速度持续冲洗8～24h。林碧芳等[3] 报告膀胱冲洗速度为100～140滴/min病人的生命体征无影响，而冲洗速度为250g滴/min时会引起病人的心率、呼吸增快及血压升高。因此，应选择适当的冲洗速度，以达到有效的冲洗目的。
4.2.2 并发症的观察与护理
4.2.2.1术后出血的观察和护理等渗生理盐水或呋喃西林液持续冲洗膀胱是预防术后继发出血，防止血凝块阻塞管道的重要措施。出血一般在术后24h内较常见，护理中要密切观察患者的血压变化和冲洗液的颜色、性质和量，如从膀胱中流出冲洗液为鲜红色，说明有动脉出血，流出的灌洗液为暗红色,说明有静脉或静脉窦出血[4]，应加快冲洗速度，防止血块堵塞管道。同时注意患者脉搏、血压情况，如患者出血量多，经3～5分钟冲洗后仍不转清亮,膀胱区胀痛,血压下降，脉搏增快，应立即停止灌洗，加快输液输血，并立即报告主管医生应用止血药物。协助再入手术室进行电凝止血前的准备工作。本组2例出血经快速冲洗好转，1例出血送手术室行电凝止血治疗后出血停止。
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4.2.2.3 膀胱痉挛的观察和护理膀胱痉挛是指膀胱壁平滑肌无抑制性收缩，膀胱痉挛时患者出现强烈的尿意、肛门坠胀、下腹痉挛性疼痛，同时可观察到膀胱冲洗不通畅，冲洗液血色加深，冲洗液返流及尿道口周围有溢尿等。上述情况均呈阵发性出现。从数分钟到数小时不等，患者表情痛苦。容易引起膀胱痉挛的诱发因素有：①前列腺切除术中由于创伤及手术刺激，容易诱发膀胱痉挛[6]；②术后由于气囊导尿管的气囊压迫膀胱，造成膀胱颈及三角区持续的压力改变，并反复刺激膀胱颈，三角区及后尿道创面，诱发膀胱痉挛发作[7]；③术后留置导尿管引流不畅，使膀胱内液体潴留，压力增大，刺激膀胱发生膀胱痉挛；④膀胱冲洗液的冷刺激及患者紧张焦虑心理也可引起膀胱痉挛。因此，为了减少膀胱痉挛的发生，术后应及时调整导尿管内气囊液量。我科术后常规将尿管反牵引固定于腹壁6～8h，用于压迫膀胱颈达到止血目的。术后24～48h内逐渐放松牵引压迫。尿管牵引停止后，汽囊内液量减少至10～15ml为宜。保持尿管—冲洗管的通畅，原则上冲洗液的速度与尿管引出的速度相等，并根据冲洗出的颜色调滴速，当冲洗液引流不畅时应及时用手挤压引流管，并加快冲洗速度，以便及时将小血块或前列腺碎块挤出，经处理后引流仍不畅时，应戴无菌手套并根据无菌操作法用20ml注射器抽吸导管，本组2例经以上方法处理后均获缓解。注意冲洗液的温度，王芦萍[8]认为，随着冲洗液的温度升高，膀胱痉挛次数减少，20～30℃是膀胱冲洗的最佳温度。本组69例病人均采用25～32℃冲洗液冲洗，效果满意。加强心理护理,指导患者看书,看报,听音乐,多与家属沟通,减少不良刺激,减轻膀胱痉挛的发生起到良好的作用。
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4.2.2.4预防感染由于患者留置尿管持续膀胱冲洗，易引起泌尿系感染，所以术后除常规应用抗生素预防感染外，在更换膀胱冲洗管及引流袋时应严格执行无菌操作，尿道口及尿管周围分泌物用0.1%安多福液擦洗干净，以防逆行感染。
4.2.2.5加强基础护理，患者均为高龄老年，术后卧床，应注意翻身拍背,协助排痰,防止肺部感染。保持床单清洁、干燥、平整、给患者翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推，以减少皮肤与床单的直接摩擦，避免皮肤损伤。
4.2.2.6 加强饮食指导，胃肠道功能恢复后, 给以粗纤维、高热量、高蛋白易消化的半流质饮食。常规给予缓泻剂，确保大便通畅，防止便秘，避免排便用力引起继发出血。
4.2.2.7 康复指导患者拔除尿管2～3日后出院.鼓励其多喝水，每日三升，起到自然冲洗的作用。喝水安排在白天多喝，夜晚少喝，以保证良好的睡眠。禁食辛辣、烟酒等刺激性食物，多食含纤维素高的食物，保持大便通畅，防止便秘，。术后三个月内避免剧烈活动，禁止性生活，防止前列腺窝过渡充血而引起继发性出血。术后1～3个月每10天要复查小便1次，以检查有否出血、感染等情况以便及时治疗。
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[1] 胡卫列,何恢绪.前列腺增生围手术期的治疗[J].广东医学,2002,23(4)：348.
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[6] 李文军.经硬膜外患者自控镇痛技术解除术后膀胱痉挛[J].苏州医学院学报,2002, 21(6)： 7～9.
[7] 王名伟 刘定益 傅维安前列腺切除术后静脉自控镇痛与连续硬膜外腔镇痛治疗的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(7)： 306～307.
[8] 王芦萍,李晓洁.膀胱冲洗液适宜温度的临床操作[J].河南医院研究,2003, 12(1)： 62～64., 百拇医药(严雪珍 刘铁梅 余娥娟 杨新妹)