可回收金属全覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘
[摘 要]目的：探讨可回收防反流型金属全覆膜食管内支架在治疗食管胃吻合口瘘的临床效果,方法：12例食管胃吻合口瘘患者放置了防反流型金属全覆膜食管内支架,全部在电子纤维胃镜下进行,支架置入前后胃镜和泛影葡胺造影对比观察。结果：支架置入成功率和有效率100%。术后并发症疼痛3例，无出血、支架移位和反流情况。结论：防反流型金属全覆膜食管内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种简单、有效的补救治疗方法。
关键词：食管 贲门癌 吻合口瘘 防反流型 全覆膜食管支架 治疗
中图分类号：R573 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)10-0005-02
外科手术是治疗食管贲门部疾病的重要手段，但由于各种原因所引起的术后吻合口瘘仍有发生，一直困扰着外科医生。本院2000年1月至2007年5月，采用淮安西格玛医用有限公司生产的CZESIII型可回收金属全覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘12例，取得良好的治疗效果，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例，男性11例，女性1例，年龄48～67岁，平均61.3岁。胸腔内吻合口瘘10例(其中上段2例，中段8例)，颈部吻合口瘘2例。单发瘘口10例，吻合口瘘伴胃残端瘘2例。瘘口最小15mm×15mm，最大25mm×25mm.。胃残端瘘口均为30mm×30mm。病程7天～25月，均经食管造影(泛影葡胺或碘油)和胃镜证实。
1.2 术前准备
常规检查血液常规、出凝血时间、血生化(钾、钠、氯)及心电图；术前肌注阿托品0.5mg(或654-2，10～20mg)、安定10mg。并准备心肺急救药物。
1.3 支架置入操作方法
胃镜检查观察吻合口瘘口上缘距门齿处牙垫外缘的距离，并观察吻合口直径及瘘口的大小。食管支架输送器插入深度计算公式：①S+S1+40mm。(S：病变段上端至门齿实际距离，S1：病变段长度。)放置后支架下口超过病变段下口20mm。每再加10mm支架下口超过病变段亦增加10 mm；②为S+L-2+X(S：病变段上端至门齿实际距离，L为支架长度，X为支架超过病变上缘的长度，2为常数)。据以上公式计算出支架的准确位置，释放支架退出输送器及异丝。再次胃镜检查支架位置并观察瘘口封堵情况，并行造影检查进一步观察支架位置扩瘘口封堵情况，同时采用头低脚高位造影检查有无反流。
, 百拇医药
1.4 术后处理
术后禁食水5～10天，开始进糊状饮食，逐渐过渡到半流再到软普食，但要细嚼慢咽。胸腔冲洗尤为重要，根据胸腔感染情况决定冲洗次数，轻者1～2次/日，重度感染者3～4次/日，冲洗液可为庆大霉素、灭滴灵和生理盐水混合液，必要时，可用1%的碘伏或(和)1.5%过氧化氢冲洗。对于疼痛明显患者，可给予对症处理。质子泵止酸药物不可少。
2 结果
本组12例一次操作全部成功。12例子14瘘口一封堵成功，2例置入二枚支架后瘘口成功封闭，这二例患者第二枚支架均为特制支架，横跨吻合口处支架各人工食管膈肌裂孔，旷置残胃，同时胃肠减压，三周后愈合。进普食。3例在随访中，进软普食。本组3例出现胸骨后疼痛，对症处理3天后缓解，均未出现胃食管反流、出血、支架移位等情况。
3 讨论
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食管-胃(肠)吻合瘘是食管贲门部疾病术后最严重的并发症之一。据近年来的统计资料，吻合口瘘的发生率约为1~5%，死亡率则高达50%左右[1]。吻合口瘘发生的原因较为复杂，主要原因有吻合口边缘对合不良，缝线结扎过紧或过松，吻合口有张力或血液循环不良，局部组织水肿或感染等。据术后发生时间的不同，将吻合口瘘分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘，以中期瘘为多见[2]。早期瘘据患者的身体情况和手术部位可再次行手术治疗，由于风险太大、死亡率高，多数患者很难耐受再次手术，使得再选择手术治疗时机常举棋不定。
对于中晚期瘘的患者，多数学者主张保守治疗，尽管采用禁食、胸腔闭式引流、空肠造瘘、营养支持和感染等积极综合治疗，多数患者预后不佳，仅少数患者经长期的保守治疗或二期手术获愈。因此，食管一胃吻合口瘘一直是胸外科十分棘手的问题。1991[3]年Song 等应用硅胶包裹支架治疗恶性狭窄伴食管气管瘘获得成功,为食管内支架的临床应用奠定了基础。本组均采用防反流型金属全覆膜、可回收CZESIII型食管内支架治疗，不需要再次手术，多数病人均能耐受治疗。刘连生等[4]报道了应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘获得了成功，向述天等[5]报道了自膨式覆支架治疗食管胃吻合口瘘2例获得成功，但不能回收。本组己取出5例，7枚支架。因是良性病变，毕竟是食管内异物，最好再得到有效治疗后能取出体外，其中一例1年6个月来院取出。
, 百拇医药
CZES型金属自膨式覆膜食管支架有以下特点：
(1)内外全覆膜且支架二端有较裙边，使支架的生物相溶性好，对食管粘膜的刺激性小，肉芽生长不明显，再狭窄率和食管穿孔率显著降低[6，7，8]
(2)完全软连接，在支架的轴线上，由多个Z型骨架以完全软连接组成，支撑力由圆心向外均匀分布，使支架具有很好的顺应性和良好的稳定性。
(3)特殊的防滑装置。防滑装置、支架的软连接结构和光洁的内膜可有效的防止支架的移动，降低支架的移位率。
(4)特殊的防返流装置，可防止胃食管反流，有利于瘘口的愈合。
(5)可回收性，支架取出不受时间限制，对于良性病变，最好再得到有效治疗后能取出体外(因毕竟是食管内异物)，长期食管内放置支架的变化还需进一步观察。
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CZES型金属自膨式覆膜食管支架的最大特点是其可弯曲性(软连接)和可回收性(完整的回收装置)。
本组治疗体会，①治疗时机的选择：对于不能再次手术的吻合口瘘患者，只要条件允许，应不失时机积极地采用支架治疗，这样可消除胃液对胸腔的污染，有利于感染的控制。②支架型号的选择：由于食管与胃的吻合，两者间腔径有较大的差别。位置和大小不同。除选择防反流型(防止胃液返流到支架上缘引起反流性食管炎，影响瘘口的愈合)宽裙边支架外，支架的胃端直径要适当大于胃镜下测量的直径，来增加支架的稳定性及封堵效果，而支架长度的选择要视吻合口位置而定，一般超过吻合口瘘口上下缘各40mm，若位置较高，支架要尽量短，以免增加患者的不适。对于特殊设计以增加成功率，尤其颈部吻合口瘘。③有效的抗感染和支持治疗：视具体情报况决定胸腔冲洗所选择的冲洗液和每日冲洗的次数，胸腔引流液的细菌培养是选择抗生素的依据，应用新鲜血浆和人体白蛋白对于支持治疗十分重要。④进食性质及时间：据具体情况而定，进食前要行复方泛影葡胺或钡餐食管造影检查，确定封堵成功后方可进食。本组一般选择5～10天(考虑到支架与食管粘膜之间能充分贴合)后进食，先糊状饮食—半流—软食普食，但要细嚼慢咽。⑤影响堵漏成功的因素：除患者的一般营养状况、支架型号的选择、抗感染和支持治疗外，支架对瘘口的封堵程度取决于瘘口的位置和大小，如果瘘口大部分位于食管侧，则支架对瘘口的封堵程度取决于瘘口的位置和大小,如果瘘口大部分位于食管侧,则支架对瘘口的封堵就较好,瘘口若大部分偏向于胃的一侧,则支架的封堵作用非常有限,但是,放置的支架在瘘口的两端对于粘膜组织爬行生长起到“搭桥”的作用，有利于瘘口的愈合，再通过胃腔内减压，使胸腔内胃尽量塌陷，来增加堵漏效果。⑥支架置入后，常规应用质子泵抑酸药物减少胃酸的分泌和防止溃疡的发生，亦有利于瘘口的愈合。⑦取出支架时间：据具体情况而定，本组4个月1例，6个月3例，18个月1例。本组体会：一般情况下，6个月后取出较稳妥。
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总之，可回收防反流型覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种操作简单、价格低、封堵效果确切的治疗方法，也解决了外科的一棘手难题，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 黄考迈 秦文翰.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，467～468.
[2] 邵令方 张毓德.食管外科学[M].河北：河北科学技术出版社，22～227，610～620
[3] Song,HY,Choi KC,Kwon HC, et al.Esophageal strictu- resareatment with a modified Gianturco stmt. Raiology,1991;180：349～354
[4] 刘连生，刘变英，肖振中，等.应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16(5)：265.
, http://www.100md.com
[5] 向述天，赵卫，永忠，等.自膨式覆支架封堵治疗食管胃吻合口瘘[J].介入放射杂志，2006，15(2)：110～111.
[6] 沙正布，张世伟，董吉祥，等.国产带膜内支架治疗恶性食管呼吸道瘘21例报告[J].徐州医学院学报，2001，21(2)：143～144.
[7] Earlam R, Cunha—melo JR。Esophageal squamous cell Carcinoma： a critical review of surgery. Br J Surg，1980；67：381～390
[8] Richard RS,Katherine EM,Paul CL,et al. M alignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula：palliation with a polyethylene covered Z—stent.radiology，1997；202：349～354, http://www.100md.com(沙正布 赵 峰 姜 波 王世良)
关键词：食管 贲门癌 吻合口瘘 防反流型 全覆膜食管支架 治疗
中图分类号：R573 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)10-0005-02
外科手术是治疗食管贲门部疾病的重要手段，但由于各种原因所引起的术后吻合口瘘仍有发生，一直困扰着外科医生。本院2000年1月至2007年5月，采用淮安西格玛医用有限公司生产的CZESIII型可回收金属全覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘12例，取得良好的治疗效果，现报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例，男性11例，女性1例，年龄48～67岁，平均61.3岁。胸腔内吻合口瘘10例(其中上段2例，中段8例)，颈部吻合口瘘2例。单发瘘口10例，吻合口瘘伴胃残端瘘2例。瘘口最小15mm×15mm，最大25mm×25mm.。胃残端瘘口均为30mm×30mm。病程7天～25月，均经食管造影(泛影葡胺或碘油)和胃镜证实。
1.2 术前准备
常规检查血液常规、出凝血时间、血生化(钾、钠、氯)及心电图；术前肌注阿托品0.5mg(或654-2，10～20mg)、安定10mg。并准备心肺急救药物。
1.3 支架置入操作方法
胃镜检查观察吻合口瘘口上缘距门齿处牙垫外缘的距离，并观察吻合口直径及瘘口的大小。食管支架输送器插入深度计算公式：①S+S1+40mm。(S：病变段上端至门齿实际距离，S1：病变段长度。)放置后支架下口超过病变段下口20mm。每再加10mm支架下口超过病变段亦增加10 mm；②为S+L-2+X(S：病变段上端至门齿实际距离，L为支架长度，X为支架超过病变上缘的长度，2为常数)。据以上公式计算出支架的准确位置，释放支架退出输送器及异丝。再次胃镜检查支架位置并观察瘘口封堵情况，并行造影检查进一步观察支架位置扩瘘口封堵情况，同时采用头低脚高位造影检查有无反流。
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1.4 术后处理
术后禁食水5～10天，开始进糊状饮食，逐渐过渡到半流再到软普食，但要细嚼慢咽。胸腔冲洗尤为重要，根据胸腔感染情况决定冲洗次数，轻者1～2次/日，重度感染者3～4次/日，冲洗液可为庆大霉素、灭滴灵和生理盐水混合液，必要时，可用1%的碘伏或(和)1.5%过氧化氢冲洗。对于疼痛明显患者，可给予对症处理。质子泵止酸药物不可少。
2 结果
本组12例一次操作全部成功。12例子14瘘口一封堵成功，2例置入二枚支架后瘘口成功封闭，这二例患者第二枚支架均为特制支架，横跨吻合口处支架各人工食管膈肌裂孔，旷置残胃，同时胃肠减压，三周后愈合。进普食。3例在随访中，进软普食。本组3例出现胸骨后疼痛，对症处理3天后缓解，均未出现胃食管反流、出血、支架移位等情况。
3 讨论
, 百拇医药
食管-胃(肠)吻合瘘是食管贲门部疾病术后最严重的并发症之一。据近年来的统计资料，吻合口瘘的发生率约为1~5%，死亡率则高达50%左右[1]。吻合口瘘发生的原因较为复杂，主要原因有吻合口边缘对合不良，缝线结扎过紧或过松，吻合口有张力或血液循环不良，局部组织水肿或感染等。据术后发生时间的不同，将吻合口瘘分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘，以中期瘘为多见[2]。早期瘘据患者的身体情况和手术部位可再次行手术治疗，由于风险太大、死亡率高，多数患者很难耐受再次手术，使得再选择手术治疗时机常举棋不定。
对于中晚期瘘的患者，多数学者主张保守治疗，尽管采用禁食、胸腔闭式引流、空肠造瘘、营养支持和感染等积极综合治疗，多数患者预后不佳，仅少数患者经长期的保守治疗或二期手术获愈。因此，食管一胃吻合口瘘一直是胸外科十分棘手的问题。1991[3]年Song 等应用硅胶包裹支架治疗恶性狭窄伴食管气管瘘获得成功,为食管内支架的临床应用奠定了基础。本组均采用防反流型金属全覆膜、可回收CZESIII型食管内支架治疗，不需要再次手术，多数病人均能耐受治疗。刘连生等[4]报道了应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘获得了成功，向述天等[5]报道了自膨式覆支架治疗食管胃吻合口瘘2例获得成功，但不能回收。本组己取出5例，7枚支架。因是良性病变，毕竟是食管内异物，最好再得到有效治疗后能取出体外，其中一例1年6个月来院取出。
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CZES型金属自膨式覆膜食管支架有以下特点：
(1)内外全覆膜且支架二端有较裙边，使支架的生物相溶性好，对食管粘膜的刺激性小，肉芽生长不明显，再狭窄率和食管穿孔率显著降低[6，7，8]
(2)完全软连接，在支架的轴线上，由多个Z型骨架以完全软连接组成，支撑力由圆心向外均匀分布，使支架具有很好的顺应性和良好的稳定性。
(3)特殊的防滑装置。防滑装置、支架的软连接结构和光洁的内膜可有效的防止支架的移动，降低支架的移位率。
(4)特殊的防返流装置，可防止胃食管反流，有利于瘘口的愈合。
(5)可回收性，支架取出不受时间限制，对于良性病变，最好再得到有效治疗后能取出体外(因毕竟是食管内异物)，长期食管内放置支架的变化还需进一步观察。
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CZES型金属自膨式覆膜食管支架的最大特点是其可弯曲性(软连接)和可回收性(完整的回收装置)。
本组治疗体会，①治疗时机的选择：对于不能再次手术的吻合口瘘患者，只要条件允许，应不失时机积极地采用支架治疗，这样可消除胃液对胸腔的污染，有利于感染的控制。②支架型号的选择：由于食管与胃的吻合，两者间腔径有较大的差别。位置和大小不同。除选择防反流型(防止胃液返流到支架上缘引起反流性食管炎，影响瘘口的愈合)宽裙边支架外，支架的胃端直径要适当大于胃镜下测量的直径，来增加支架的稳定性及封堵效果，而支架长度的选择要视吻合口位置而定，一般超过吻合口瘘口上下缘各40mm，若位置较高，支架要尽量短，以免增加患者的不适。对于特殊设计以增加成功率，尤其颈部吻合口瘘。③有效的抗感染和支持治疗：视具体情报况决定胸腔冲洗所选择的冲洗液和每日冲洗的次数，胸腔引流液的细菌培养是选择抗生素的依据，应用新鲜血浆和人体白蛋白对于支持治疗十分重要。④进食性质及时间：据具体情况而定，进食前要行复方泛影葡胺或钡餐食管造影检查，确定封堵成功后方可进食。本组一般选择5～10天(考虑到支架与食管粘膜之间能充分贴合)后进食，先糊状饮食—半流—软食普食，但要细嚼慢咽。⑤影响堵漏成功的因素：除患者的一般营养状况、支架型号的选择、抗感染和支持治疗外，支架对瘘口的封堵程度取决于瘘口的位置和大小，如果瘘口大部分位于食管侧，则支架对瘘口的封堵程度取决于瘘口的位置和大小,如果瘘口大部分位于食管侧,则支架对瘘口的封堵就较好,瘘口若大部分偏向于胃的一侧,则支架的封堵作用非常有限,但是,放置的支架在瘘口的两端对于粘膜组织爬行生长起到“搭桥”的作用，有利于瘘口的愈合，再通过胃腔内减压，使胸腔内胃尽量塌陷，来增加堵漏效果。⑥支架置入后，常规应用质子泵抑酸药物减少胃酸的分泌和防止溃疡的发生，亦有利于瘘口的愈合。⑦取出支架时间：据具体情况而定，本组4个月1例，6个月3例，18个月1例。本组体会：一般情况下，6个月后取出较稳妥。
, 百拇医药
总之，可回收防反流型覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种操作简单、价格低、封堵效果确切的治疗方法，也解决了外科的一棘手难题，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 黄考迈 秦文翰.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，467～468.
[2] 邵令方 张毓德.食管外科学[M].河北：河北科学技术出版社，22～227，610～620
[3] Song,HY,Choi KC,Kwon HC, et al.Esophageal strictu- resareatment with a modified Gianturco stmt. Raiology,1991;180：349～354
[4] 刘连生，刘变英，肖振中，等.应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16(5)：265.
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[5] 向述天，赵卫，永忠，等.自膨式覆支架封堵治疗食管胃吻合口瘘[J].介入放射杂志，2006，15(2)：110～111.
[6] 沙正布，张世伟，董吉祥，等.国产带膜内支架治疗恶性食管呼吸道瘘21例报告[J].徐州医学院学报，2001，21(2)：143～144.
[7] Earlam R, Cunha—melo JR。Esophageal squamous cell Carcinoma： a critical review of surgery. Br J Surg，1980；67：381～390
[8] Richard RS,Katherine EM,Paul CL,et al. M alignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula：palliation with a polyethylene covered Z—stent.radiology，1997；202：349～354, http://www.100md.com(沙正布 赵 峰 姜 波 王世良)