纤维支气管镜对支气管内膜结核的诊断价值
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[摘 要]目的：探讨支气管内膜结核的临床特征及早期确诊手段。方法：对272例经纤维支气管镜确诊的支气管内膜结核患者的临床表现，辅助检查和纤维支气管镜检查结果进行回顾性分析。结果：纤维支气管镜结果显示，炎症浸润型占33.1%，粘膜溃疡型或干酪坏死型占20.5%，肉芽增殖型占24.3%，瘢痕狭窄型占22.1%，活检阳性率59.2%，刷检阳性率23.2%，手术后病理证实8.1%，临床追踪随访证实18%。结论：支气管内膜结核临床表现，X线检查缺乏特异性，误诊率高，早期诊断依靠支气管镜检查。
关键词：结核 支气管镜 诊断
中图分类号：R562.2文献标识码：A文章编号：1672-5085(2008)1-0060-03
支气管内膜结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病变，因临床表现，胸部X线表现不典型，极易误诊。为提高临床医师对支气管内膜结核的认识，现将我院1989年3月～2007年10月272例支气管内膜结核分析报道如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
272例中均因临床表现和X线胸片疑为肺癌而接受纤维支气管镜检查。其中男性106例，女性166例，男∶女比1∶1.57。年龄20～76岁，平均42.3岁。40岁以下118例，占43.4%。40岁以上154例，占56.6%。
1.2 临床表现
全部病例均为因症就诊，症状出现时间最短10天，最长20年。咳嗽272例，其中刺激性咳嗽206例(75.7%)，咯血或痰中带血94例(34.6%)，发热90例(33.1%)，胸痛68例(25%)，盗汗64例(23.5%)，有结核既往史24例。
1.3 X线征象
(1)块影和结节状阴影146例，上叶尖后段76例(52.1%)，前段12例(8.2%)，下叶背段46例(31.5%)，后基底段8例(5.4%)，下叶多段4例(2.7%)。边缘和轮廓：清晰62例(45.2%)，模糊84例(57.5%)。短毛刺24例(16.4%)，分叶状34例(23.3%)，密度均匀68例(42.5%)，不均匀78例(53.4%)，周围卫星灶16例(10.9%)，支气管狭窄6例(4.1%)，肺门增大6例(4.1%)，空洞58例(39.7%)，其中洞壁不整24例(41.4%)，偏心空洞10例(17.2%)，按好发于上叶尖后段和下叶背段、密度不匀、边缘清晰、空洞规整、卫星灶等肺结核常见X线特征，具有二项或二项以上者84例(57.5%)。按非结核好发部位、短毛刺、分叶、空洞不规整或偏心、支气管狭窄和肺门、纵隔淋巴结肿大等倾向于肺癌的X线特征，具有二项或两项以上者62例(42.5%)。(2)肺不张和节段性阴影126例，上叶尖后段14例(11.1%)，前段12例(9.5%)，全上叶38例(30.2%)，中(舌)叶32例(25.4%)，下叶背段8例(6.3%)，下叶后基底段6例(4.7%)，下叶内基底段4例(3.2%)，全下叶12例(9.5%)，肺门增大20例(15.9%)，播散灶10例(7.9%)。
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1.4 纤维支气管镜检查
在常规准备下行支气管镜检查，对病变部位进行重点观察，同时对病变部位进行活检、刷检、支气管冲洗液找抗酸杆菌检查，以获得病理和细菌学证据。
1.5 诊断依据
1.5.1 经纤维支气管镜活检、刷检、支气管冲洗液获得组织学和细菌学诊断者。
1.5.2 胸部X线疑诊为肺癌、纤维支气管镜直视下酷似肿瘤改变而经手术证实为支气管内膜结核和肺结核者。
1.5.3 纤维支气管镜直视有病变，但病理为慢性炎症，干酪坏死，肉芽增生和纤维增生等改变，经抗痨治疗有效，追踪随访最终确诊为支气管内膜结核并肺结核者。
2 结果
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2.1 病变部位
病变累及气管52例，双侧支气管均累及36例，累及右侧130例，其中右主支气管28例，右上叶52例，右中叶50例，右下叶18例，累及二处以上者65例。累及左侧124例，其中左主支气管81例，左上叶47例，舌叶14例，左下叶40例，累及二处以上者62例。
2.2 镜下所见
镜下分型及特征：参照文献分型方法⑴，(1)炎症浸润型90例，(33.1%)，表现为粘膜水肿、糜烂易出血，管腔内见粘稠或脓性分泌物，管腔有不同程度狭窄；粘膜溃疡型或干酪坏死型56例(20.6%)，表现为粘膜极度充血，干酪坏死物呈白色、黄色、灰色白苔样覆盖；肉芽增殖型66例(24.3%)，表现为增生的肉芽组织暗红色，触之易出血，呈菜花样、颗粒样向管腔内突出；瘢痕狭窄型60例(22.1%)，表象为粘膜突起光滑质硬，管腔变形瘢痕收缩狭窄，或原正常位置消失代之一凹陷，活检时不易钳下。
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2.3 诊断结果
272例中经活检，病理证实支气管内膜结核 161例，占59.2%，经刷检，支气管冲洗液找结核菌63例，占23.2%，手术证实22例，占8.1%，临床追踪随访诊断49例，占18%，纤维支气管镜下各型诊断结果见表1.2.3.4。
3 讨论
3.1 支气管内膜结核是指发生在支气管粘膜或粘膜下的结核病。病理表现有粘膜或粘膜下层的结核浸润、溃疡、肉芽组织形成、纤维增生、瘢痕狭窄等改变，由结核菌直接侵犯支气管粘膜所致，肌层及支气管软骨也可受累，最后导致管腔严重狭窄，闭塞和阻塞性肺不张。支气管内膜结核最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次，肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。根据本组资料的结果发病年龄20～76岁，男女比1：1.57，各年龄段无明显差异，40岁以上154例，说明中老年支气管内膜结核并不少见，结果与文献报道([1])存在偏差，与本组资料选择怀疑肺癌而接受纤维支气管镜检查确诊有关。
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3.2 支气管内膜结核的临床表现和影像检查无特异性。临床表现为咳嗽，咳痰，咯血或痰中带血，发热，胸闷，盗汗等症状，x线胸片或CT示块形和结节状阴影，空洞病变，肺不张和节段性阴影，肺门增大等征象，极易误诊为其他肺部疾病⑵。本组154例均因年龄在40岁以上。临床和放射科医生误诊肺癌，其原因：①是对症状的偏见：肺结核本无特异性症状，中老年患者常与其它肺部疾病并存，非结核病专业医生，常考虑“老毛病”加重或复发，或者考虑为肺癌，而忽略作有关结核病的进一步检查，尤其对胸片正常痰菌阴性或无痰的患者。②X线检查与临床结合不紧密：胸部X线片检查是对肺部疾病的诊断和鉴别诊断最简单手段，但少数肺结核病人可有类似支气管肺癌的X线表现成为误诊的主要原因，就本组X线的块影和结节状影而论，具有肺结核征象者占57.5%，而42.5%的病例具备肺癌的特征。作者认为：X线胸片误诊的原因是结核感染亦可形成球形或团块状病灶，可有病灶周围炎性浸润而出现毛刺样改变，亦可因纵隔或局部肿大的淋巴结压迫或管腔内瘤样新生物阻塞支气管，以及管腔的瘢痕狭窄等导致阻塞性肺炎和肺不张的表现。因此，肺结核和肺癌通常具备的X线特征是相对的，互有重迭。很多临床医生一味依赖放射科的报告，不亲自阅片，而放射科医生也未结合临床认真思考，从而导致误诊。
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3.3 纤维支气管镜检查是目前诊断支气管内膜结核的主要手段(3.4)。具有细菌学标本的采取和病理学活检双重作用。目前对支气管内膜结核的诊断方法很多，其中分枝杆菌培养阳性是黄金诊断指标，但需要较长时间。一般临床上最常用的确诊方法是痰液中找抗酸菌，然而一部分病人痰菌阴性或者没有痰。这一部分病人临床确诊只有等待培养结果或动态随访影像学变化或诊断性抗痨治疗。随着纤维支气管镜检查的普及，这一技术对支气管内膜结核的诊断已经成为必不可少的手段，它无假阴性或假阳性等干扰因素，并能作出早期诊断⑸。本组资料通过纤维支气管镜活检、刷检或冲洗液检查，诊断阳性率分别为59.2%、23.2%。作者认为要尽可能将三种方式结合起来，以提高诊断阳性率。尤其对胸部X线正常、痰菌阴性的内膜结核。镜下特征可借助弥漫性、多阶段性、多形性、柔韧性、刷活检时出血少的特征作为与炎症或肿瘤鉴别的参考，但不能确诊。对不寻常表现的患者且纤维支气管镜直视为“溃疡型”、“肉芽型”患者，难与恶性肿瘤区别。因而，除了作病理切片活检外，刷检及支气管冲洗液找结核杆菌很有必要，本组虽活检、刷检阳性率仅占82.4%，其阳性率偏低，原因可能有三：①是取材太少太浅，没有得到特异性改变的粘膜。②是未作支气管灌洗液培养。③病理学家根据典型结核病理而下结论，而内膜结核病理全过程包括支气管粘膜炎症、溃疡、干酪坏死、淋巴细胞浸润，类上皮增生、结核结节、肉芽组织的过度增生和纤维化，活检时不一定能获得典型的结核结节。因此，我们对余下49例纤维支气管镜直视为结核病变者虽未得到细菌学及病理学证实，通过重复活检、刷检排除肺癌，诊断性抗结核治疗，密切临床追踪观察而确诊。作者认为：支气管内膜结核纤维支气管镜下无特异改变，支气管内膜结核与肺癌从纤维支气管镜直视有类似之处，对重复活检无确凿病理依据诊断为支气管肺癌者，则不要轻易放弃支气管内膜结核和肺结核的诊断，以免误诊误治。
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综上所述，支气管内膜结核的临床特点及X线征象均无特异性，难以诊断，对不明原因长期咳嗽、咳痰、咯血，经正规抗炎治疗无效者应考虑到支气管内膜结核存在的可能，需尽早行纤维支气管镜检查，经纤维支气管镜活检、刷检及支气管冲洗液检查是支气管内膜结核早期诊断的最佳手段。
参考文献
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