直肠全系膜切除术治疗直肠癌附90例报告
关键词：直肠癌 直肠全系膜切除术
中图分类号：R735.37 文献标识码：B文章编号：1672-5085(2008)3-0150-02
自1995年8月至2006年1月，我院普外科共收治412例直肠癌患者，采用直肠全系膜切除术90例患者，取得良好效果，现将有关资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病人入选标准：早期、进展期直肠癌，且是未侵犯筋膜脏层者、未侵犯骶骨或周围器官者。180例病人随机、单盲分为两组，数量对等，进行前瞻性研究。研究组90例采用直肠全系膜切除术，对照组采用传统手术方法。研究组90例，男51例，女39例，平均年龄49.6岁，病灶下极距肛缘距离>10CM者11例，7～10CM者37例，5～7CM者30例.10CM者14例，7～10CM者35例，5～7CM者28例，<5CM者13例，临床Ducks分期A期9例，B期65例，c期16例，两组在年龄、性别、临床病理分期、位置、化验指标、心肺功能等方面无统计学差异。
1.2 临床观察指标
手术时间、术中出血、平均住院时间、低能保肛成功率、术行1年复发率。
2 治疗效果
研究组：平均手术时间90MIN，平均术中出血110ML，平均术后住院时间8天，泌尿障碍发生率6.67%(6/90).1年局部复发率6.67%(6/90)，保肛成功率：<5cM者58 3%(7/12)对照组：平均手术时间148MtN，平均术中出血180ML平均术后住院时间12天.泌尿障碍发生率18.8%(17/90).1年局部复发率14 4%(13/90)，保肛成功率：<5CM者38.5%(35/90)，P<0 01。
3 讨论
直肠全系膜切除术的基础理论依据：1982年Bill Heald教授提出了全直肠系膜切除术(TME)的概念，指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙.沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜，保留自主神经.最大限度去除肿瘤，降低复发率.并尽可能保留肛门[1]。直肠系膜概念纠正了直肠在腹膜返折以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与作法。盆腔的局部解剖发现，在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层和壁层筋膜所覆盖，两层间为疏松组织，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛门扩约肌，在侧方和尾方处脏层与壁层筋膜相融合，脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪。血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。管腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖，Bill heald教授等强调指出即使癌肿尚未浸入淋巴时直肠系膜常已有癌细胞巢存在。然而由于过去并没有认识到这一点，也不知道盆腔脏层与壁层间存在一潜在间隙，这个间隙内无血管只有疏松的结缔组织。故以往在手术操作上为了怕损伤骶前血管引起大出血，而在盆腔深部显示又差，因此只能采用盲目的钝性分离，而这种操作实际上是在直肠系膜中进行，其结果必然是导致肿瘤细胞的种植、播撒和残留。
直肠全系膜切除术的手术方法：先从左侧游离乙状结肠，再从右侧解剖出肠系膜下动静脉，结扎肠系膜下动静脉，，完成淋巴结清扫，阻断近端肠管，然后紧靠下腹下神经内侧剪开盆腔筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右下腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤及直肠周围系膜完全游离，直致肛提肌平面，保留脏层筋膜光滑面的完整性。在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样往往能避免损伤盆筋膜而保留自主神经从[2]。直肠前方腹膜切开在腹膜返折上方约2cM处，同样采取锐性分离，此处分离如平面不正确易发生出血，也是操作中较困难的步骤。分离完成后将病灶及相应范围的肠管、系膜并切除.目前认为直肠癌下切除2cM肠管已满足根治要求，但对低分化癌灶，远端切除应大于2CM。对于术中怀疑切缘有癌灶残留的病人，应将远端切缘作术中冰冻切片检查，以保证远切端无癌细胞残留。系膜的远侧切缘则要求距离癌灶远侧5cM以上.才能达到根治要求。根治性切除后，如果能保留约3cM以上的无瘤直肠残端，常规行乙状结肠与直肠吻术，双吻合器的应用使吻合方便快捷，有些距肛缘4~5cM的肿瘤也能行保肛手术。直肠全系膜切除术的原则应包括以下几点：(1)直视下操作；(2)在骶前间隙中进行：(3)采用锐性解剖；(4)始终保持盆筋膜脏层的完整；(5)肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜<5CM。
TME术后局部复发率明显降低：本组资料显示了直肠全系膜切除在降低复发率中的效用。自Heald教授提出“直肠全系膜切除术”的手术原则是降低术后局部复发率后，已有大量临床研究资料证实了这一观点的正确性，正迅速被接受为直肠癌根治性切除时应该遵循的原则，然而局部复发又明显受病期的影响，因而要完全消灭复发单靠手术是不行的。
TME手术使患者术后排尿功能显著：传统手术显著常并发性功能和排泄功能的损伤，其主要原因是损伤了交感神经或副交感神经，而这种损伤往往与钝性分离与侧方切除的程度有关[3]。传统手术在处理侧韧带时往往采用钳夹，分离，结扎方法，从而易受损伤，在直视下沿壁层盆筋膜锐性切除直肠系膜，须注意盆腔自主神经的走行，并尽可能保留下腹下神经丛。传统手术约有20%的病人术后出现排尿功能损伤。TME为保留自主神经提供了方便和可能。
TME提高了直肠癌手术的安全性：熟悉盆腔的局部解剖，精细分离、直视下操作本身就增加了手术的安全性，不容易伤及骶前静脉丛，术中创面出血大为减少。
参考文献
[1] Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH，The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? Br J SuIegery,1982，69：613—616
[2] Havenga K，Deruiter MC，Enker wE，Anatomical basjsi of autonomic nerve—preserving total mesorectal excision for rectal cancer . Br J Surgery, 1996,83：384-388
[3] Heald RJ Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer ：ascandinavian consensus ,Br J surgery,1995,82：1297-1299, 百拇医药(张书俊 郭炜玮 赵玉亭)
中图分类号：R735.37 文献标识码：B文章编号：1672-5085(2008)3-0150-02
自1995年8月至2006年1月，我院普外科共收治412例直肠癌患者，采用直肠全系膜切除术90例患者，取得良好效果，现将有关资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病人入选标准：早期、进展期直肠癌，且是未侵犯筋膜脏层者、未侵犯骶骨或周围器官者。180例病人随机、单盲分为两组，数量对等，进行前瞻性研究。研究组90例采用直肠全系膜切除术，对照组采用传统手术方法。研究组90例，男51例，女39例，平均年龄49.6岁，病灶下极距肛缘距离>10CM者11例，7～10CM者37例，5～7CM者30例.10CM者14例，7～10CM者35例，5～7CM者28例，<5CM者13例，临床Ducks分期A期9例，B期65例，c期16例，两组在年龄、性别、临床病理分期、位置、化验指标、心肺功能等方面无统计学差异。
1.2 临床观察指标
手术时间、术中出血、平均住院时间、低能保肛成功率、术行1年复发率。
2 治疗效果
研究组：平均手术时间90MIN，平均术中出血110ML，平均术后住院时间8天，泌尿障碍发生率6.67%(6/90).1年局部复发率6.67%(6/90)，保肛成功率：<5cM者58 3%(7/12)对照组：平均手术时间148MtN，平均术中出血180ML平均术后住院时间12天.泌尿障碍发生率18.8%(17/90).1年局部复发率14 4%(13/90)，保肛成功率：<5CM者38.5%(35/90)，P<0 01。
3 讨论
直肠全系膜切除术的基础理论依据：1982年Bill Heald教授提出了全直肠系膜切除术(TME)的概念，指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙.沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜，保留自主神经.最大限度去除肿瘤，降低复发率.并尽可能保留肛门[1]。直肠系膜概念纠正了直肠在腹膜返折以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与作法。盆腔的局部解剖发现，在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层和壁层筋膜所覆盖，两层间为疏松组织，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛门扩约肌，在侧方和尾方处脏层与壁层筋膜相融合，脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪。血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。管腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖，Bill heald教授等强调指出即使癌肿尚未浸入淋巴时直肠系膜常已有癌细胞巢存在。然而由于过去并没有认识到这一点，也不知道盆腔脏层与壁层间存在一潜在间隙，这个间隙内无血管只有疏松的结缔组织。故以往在手术操作上为了怕损伤骶前血管引起大出血，而在盆腔深部显示又差，因此只能采用盲目的钝性分离，而这种操作实际上是在直肠系膜中进行，其结果必然是导致肿瘤细胞的种植、播撒和残留。
直肠全系膜切除术的手术方法：先从左侧游离乙状结肠，再从右侧解剖出肠系膜下动静脉，结扎肠系膜下动静脉，，完成淋巴结清扫，阻断近端肠管，然后紧靠下腹下神经内侧剪开盆腔筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右下腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤及直肠周围系膜完全游离，直致肛提肌平面，保留脏层筋膜光滑面的完整性。在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样往往能避免损伤盆筋膜而保留自主神经从[2]。直肠前方腹膜切开在腹膜返折上方约2cM处，同样采取锐性分离，此处分离如平面不正确易发生出血，也是操作中较困难的步骤。分离完成后将病灶及相应范围的肠管、系膜并切除.目前认为直肠癌下切除2cM肠管已满足根治要求，但对低分化癌灶，远端切除应大于2CM。对于术中怀疑切缘有癌灶残留的病人，应将远端切缘作术中冰冻切片检查，以保证远切端无癌细胞残留。系膜的远侧切缘则要求距离癌灶远侧5cM以上.才能达到根治要求。根治性切除后，如果能保留约3cM以上的无瘤直肠残端，常规行乙状结肠与直肠吻术，双吻合器的应用使吻合方便快捷，有些距肛缘4~5cM的肿瘤也能行保肛手术。直肠全系膜切除术的原则应包括以下几点：(1)直视下操作；(2)在骶前间隙中进行：(3)采用锐性解剖；(4)始终保持盆筋膜脏层的完整；(5)肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜<5CM。
TME术后局部复发率明显降低：本组资料显示了直肠全系膜切除在降低复发率中的效用。自Heald教授提出“直肠全系膜切除术”的手术原则是降低术后局部复发率后，已有大量临床研究资料证实了这一观点的正确性，正迅速被接受为直肠癌根治性切除时应该遵循的原则，然而局部复发又明显受病期的影响，因而要完全消灭复发单靠手术是不行的。
TME手术使患者术后排尿功能显著：传统手术显著常并发性功能和排泄功能的损伤，其主要原因是损伤了交感神经或副交感神经，而这种损伤往往与钝性分离与侧方切除的程度有关[3]。传统手术在处理侧韧带时往往采用钳夹，分离，结扎方法，从而易受损伤，在直视下沿壁层盆筋膜锐性切除直肠系膜，须注意盆腔自主神经的走行，并尽可能保留下腹下神经丛。传统手术约有20%的病人术后出现排尿功能损伤。TME为保留自主神经提供了方便和可能。
TME提高了直肠癌手术的安全性：熟悉盆腔的局部解剖，精细分离、直视下操作本身就增加了手术的安全性，不容易伤及骶前静脉丛，术中创面出血大为减少。
参考文献
[1] Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH，The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? Br J SuIegery,1982，69：613—616
[2] Havenga K，Deruiter MC，Enker wE，Anatomical basjsi of autonomic nerve—preserving total mesorectal excision for rectal cancer . Br J Surgery, 1996,83：384-388
[3] Heald RJ Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer ：ascandinavian consensus ,Br J surgery,1995,82：1297-1299, 百拇医药(张书俊 郭炜玮 赵玉亭)