扁桃体切除术后出血原因分析及防治
中图分类号：R653文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2008)3-0155-02
扁桃体切除术后最常见、最主要的并发症是出血。部分病人止血相当困难，且可危机生命。我院对1996年10月至2007年12月间行扁桃体切除术后并发出血的13例患者进行分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组出血13例，男9例。女4例，年龄13-38岁，平均19.5岁。术前诊断为慢性扁桃体炎9例，扁桃体息肉1例，扁桃体角化症2例，扁桃体乳头状瘤1例。其中慢性扁桃体炎伴风湿热、肾炎、慢性肝炎各1例。本组出血病人11例为局麻剥离法，2例为全麻下剥离手术。
1.2 诊断依据
(1)小量出血、出血量少约50ml，需要在病床上处理止血，本组9例，男6例，女3例：(2)中量出血，出血较多，止血较难，出血量在400ml以下，本组3例，男2例，女1例：(3)大量出血，出血量在400ml以上，止血更难，需进入手术室进行止血并采取输液、输血等措施，本组1例，为男性。
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1.3 术后出血情况及时间
术后出血是指手术结束时间确定无明显活动性出血而再发的出血，既不包括术后止血不彻底而将出血带回病房者，也不包括术后少量痰中带血不经任何止血措施而出血自动停止者。以术后24小时为原发性和继发性出血的时间为界限，24小时内发生出血者为原发性出血，24小时后开始出血者为继发性出血。本组患者原发性出血11例，继发性出血2例。前者均发生在术后10小时以内，后者发生者术后第2天。
2 讨论
2.1 出血与性别、年龄因素
本组病例男性出血发生率较女性高，可能与男性喜烟酒，咽部粘膜肥厚和充血以及男性活动量大有关。年龄越大出血机会越少。因成人反复炎症刺激，扁桃体周围组织常粘连较紧，术中剥离易损伤，加上纤维组织过多，妨碍血管端的挛缩，故易出血。
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2.2 出血与全身情况
扁桃体伴肝脏疾病者术后易出血，且出血后不易凝血【1】。出血与脾功能亢进所致的血小板减少有关；凝血障碍则有多方面因素，主要机理有肝脏是合成蛋白的主要场所，而凝血因子多为蛋白质，且大部分由肝脏合成，肝脏疾病则使合成蛋白质功能降低，引起复合性凝血因素缺乏。扁桃腺伴有风湿病患者术后易出血，考虑与存在风湿性血管炎，使用抗风湿药物影响凝血机制及扁桃体炎症较重有关。在月经前-周内及经期手术后易出血，经血成分中除经血外，还有子宫内膜的粘膜及组织残片，其中由较多纤溶酶原激活物，能激活纤溶酶原，使机体处于纤溶状态，经期中血小板减少也是容易出血的原因之-。
2.3 出血与手术操作、麻醉方法
局麻手术出血发生率较全麻高，可能和全麻后无肾上腺素的后扩张作用，且手术出血操作较易有关。手术操作与术者熟练程度有很大关系，术者操作应轻柔、细致、层次分明，切口不能太深、太前、剥离时尽量贴着扁桃体于被膜下钝性分离，少用锐器，腺体切除要彻底，不要残体遗留，否则易导致出血。
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2.4 扁桃体术后出血与机体纤溶亢进有关
扁桃体术后3～6小时与6～7天机体血中纤溶呈双峰性增高，这与临床上所谓“原发性出血”与“继发性出血”发生时间相一致，故机体纤溶性增高可能是引起扁桃体术后出血的重要原因【2】。扁桃体术后机体纤溶亢进，考虑为组织中纤溶激活物在手术中被挤压入血遗留在创面上，造成全身或创面凝血块不易形成或形成后被溶解。
2.5 术后出血的预防及治疗
术后及时观察 下颌、颈部冷敷能使小血管收缩，预防出血发生，但应避免长时间冷敷致皮肤冻伤。嘱患者术后不要用力咳嗽，如咽部有血性分泌物用舌送出口外不要咽下，以免血液刺激胃肠道引起恶心。如术后有出血发生，应检查扁桃体窝观察出血情况，然后决定纱球压迫或缝扎止血，有血容量不足表现者给予输液、输血。扁桃体术后出血是扁桃体手术最长见的并发症，发生率为2%-8%，平均为3%【2】。为减少扁桃体术后出血，应考虑到可能引起出血的各种因素，认真做好术前准备，严格掌握手术适应症及禁忌症：对于术后扁桃体创面出血、渗血者，首先采用常规止血法，棉球加压出血部位，向出血组织周围注射局麻药加入肾上腺素(比例配合适当，以20ml中加入2～3滴即可)，并用1%付肾素棉球加压出血部位。局部结扎或缝扎，适用于明确出血点包括动脉或静脉性出血，缝扎可用弯曲变大的圆针或特别的扁桃体缝合止血针，要防止缝针折断或脱位等意外。对于扁桃体窝弥漫性渗血可采用腭弓缝合法。对于出血量大的患者除局部止血外，应加强全身支持疗法包括输液、输血等。
参考文献
[1] 陈灏珠主编，实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005.956.
[2] 许雨州，史妍妍.六氨基乙酸在扁桃体中的应用[J].医学理论与实践,2000,12(20)：26., 百拇医药(高宝彬)
扁桃体切除术后最常见、最主要的并发症是出血。部分病人止血相当困难，且可危机生命。我院对1996年10月至2007年12月间行扁桃体切除术后并发出血的13例患者进行分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组出血13例，男9例。女4例，年龄13-38岁，平均19.5岁。术前诊断为慢性扁桃体炎9例，扁桃体息肉1例，扁桃体角化症2例，扁桃体乳头状瘤1例。其中慢性扁桃体炎伴风湿热、肾炎、慢性肝炎各1例。本组出血病人11例为局麻剥离法，2例为全麻下剥离手术。
1.2 诊断依据
(1)小量出血、出血量少约50ml，需要在病床上处理止血，本组9例，男6例，女3例：(2)中量出血，出血较多，止血较难，出血量在400ml以下，本组3例，男2例，女1例：(3)大量出血，出血量在400ml以上，止血更难，需进入手术室进行止血并采取输液、输血等措施，本组1例，为男性。
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1.3 术后出血情况及时间
术后出血是指手术结束时间确定无明显活动性出血而再发的出血，既不包括术后止血不彻底而将出血带回病房者，也不包括术后少量痰中带血不经任何止血措施而出血自动停止者。以术后24小时为原发性和继发性出血的时间为界限，24小时内发生出血者为原发性出血，24小时后开始出血者为继发性出血。本组患者原发性出血11例，继发性出血2例。前者均发生在术后10小时以内，后者发生者术后第2天。
2 讨论
2.1 出血与性别、年龄因素
本组病例男性出血发生率较女性高，可能与男性喜烟酒，咽部粘膜肥厚和充血以及男性活动量大有关。年龄越大出血机会越少。因成人反复炎症刺激，扁桃体周围组织常粘连较紧，术中剥离易损伤，加上纤维组织过多，妨碍血管端的挛缩，故易出血。
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2.2 出血与全身情况
扁桃体伴肝脏疾病者术后易出血，且出血后不易凝血【1】。出血与脾功能亢进所致的血小板减少有关；凝血障碍则有多方面因素，主要机理有肝脏是合成蛋白的主要场所，而凝血因子多为蛋白质，且大部分由肝脏合成，肝脏疾病则使合成蛋白质功能降低，引起复合性凝血因素缺乏。扁桃腺伴有风湿病患者术后易出血，考虑与存在风湿性血管炎，使用抗风湿药物影响凝血机制及扁桃体炎症较重有关。在月经前-周内及经期手术后易出血，经血成分中除经血外，还有子宫内膜的粘膜及组织残片，其中由较多纤溶酶原激活物，能激活纤溶酶原，使机体处于纤溶状态，经期中血小板减少也是容易出血的原因之-。
2.3 出血与手术操作、麻醉方法
局麻手术出血发生率较全麻高，可能和全麻后无肾上腺素的后扩张作用，且手术出血操作较易有关。手术操作与术者熟练程度有很大关系，术者操作应轻柔、细致、层次分明，切口不能太深、太前、剥离时尽量贴着扁桃体于被膜下钝性分离，少用锐器，腺体切除要彻底，不要残体遗留，否则易导致出血。
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2.4 扁桃体术后出血与机体纤溶亢进有关
扁桃体术后3～6小时与6～7天机体血中纤溶呈双峰性增高，这与临床上所谓“原发性出血”与“继发性出血”发生时间相一致，故机体纤溶性增高可能是引起扁桃体术后出血的重要原因【2】。扁桃体术后机体纤溶亢进，考虑为组织中纤溶激活物在手术中被挤压入血遗留在创面上，造成全身或创面凝血块不易形成或形成后被溶解。
2.5 术后出血的预防及治疗
术后及时观察 下颌、颈部冷敷能使小血管收缩，预防出血发生，但应避免长时间冷敷致皮肤冻伤。嘱患者术后不要用力咳嗽，如咽部有血性分泌物用舌送出口外不要咽下，以免血液刺激胃肠道引起恶心。如术后有出血发生，应检查扁桃体窝观察出血情况，然后决定纱球压迫或缝扎止血，有血容量不足表现者给予输液、输血。扁桃体术后出血是扁桃体手术最长见的并发症，发生率为2%-8%，平均为3%【2】。为减少扁桃体术后出血，应考虑到可能引起出血的各种因素，认真做好术前准备，严格掌握手术适应症及禁忌症：对于术后扁桃体创面出血、渗血者，首先采用常规止血法，棉球加压出血部位，向出血组织周围注射局麻药加入肾上腺素(比例配合适当，以20ml中加入2～3滴即可)，并用1%付肾素棉球加压出血部位。局部结扎或缝扎，适用于明确出血点包括动脉或静脉性出血，缝扎可用弯曲变大的圆针或特别的扁桃体缝合止血针，要防止缝针折断或脱位等意外。对于扁桃体窝弥漫性渗血可采用腭弓缝合法。对于出血量大的患者除局部止血外，应加强全身支持疗法包括输液、输血等。
参考文献
[1] 陈灏珠主编，实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005.956.
[2] 许雨州，史妍妍.六氨基乙酸在扁桃体中的应用[J].医学理论与实践,2000,12(20)：26., 百拇医药(高宝彬)