鼻内镜下微波治疗鼻出血260例
中图分类号：R765.23文献标识码：B文章编号：1672-5085(2008)4-0293-02
鼻出血是临床上常见症状。反复性鼻出血可导致贫血，尤其是顽固性鼻出血，严重者可引起失血性休克。因此，对鼻出血的治疗应引起足够重视。我科自1997年2月以来，在鼻内镜引导下利用微波治疗鼻出血260例，取得了良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组260例，其中门诊患者174例，男100例，女74例；年龄17～70岁，平均52.3岁；左侧90例，右侧84例；有60例在来我院门诊前做过1～2次前鼻孔填塞。住院患者86例，男48例，女38例；年龄40～81岁，平均57.2岁；左侧46例，右侧40例；入院前均做过2～5次前后鼻孔填塞，治疗时间4～18天；入院时前后鼻孔填塞的患者仍有不同程度的鼻腔、口咽部渗血。重者来院时已输血800ml。
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1.2 手术器械及设备
国产鼻内镜1套(杭州桐庐内窥镜有限公司)，偏角分别为0°、30°、70°；具有绝缘性能的吸引管，内径1.5～3.0mm，长15cm，国产微波治疗机1台(LY-Ⅲ型电脑微波治疗仪，天津新海东科技有限公司产)。
1.3 手术方法
患者取仰卧位，对前后鼻孔填塞油纱条者，在鼻内镜下取出前鼻孔填塞的油纱条，暂保留后鼻孔填塞纱球，以防手术时出血入口而误咽。迅速以1%丁卡因(加少许盐酸肾上腺素)纱条填塞鼻腔，麻醉10min后，边抽纱条边用吸引管由前向后推移之，边吸引边观察。发现出血点立即用吸引管远端球形部按压在出血点上，将微波机功率调到40W，用头为点状或球形微波电极接触出血面约10～20s，面积应在出血边缘外2mm，局部变白，出血停止。如个别不能止血者，改用微波穿刺型辐射头，刺入出血部分5s即可。创面贴敷明胶海绵，撤出后鼻孔填塞纱球，手术完毕。对前鼻孔填塞或无填塞者，直接用1%丁卡因肾上腺素纱条麻醉，方法同上。
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2 结果
174例门诊患者均用微波1次手术治愈。全部为动脉性出血。157例为黎特区(鼻中隔前下方)出血，占90.2%；17例出血部位位于鼻中隔中段，占9.8%。86例住院患者均1次手术治愈。术后观察5～7天出院。动脉性出血82例(95.3%)，静脉性出血4例(4.7%)。出血部分在鼻中隔中后段者57例(66.3%)，其次为鼻中隔前段、嗅裂、鼻咽顶部、woodruff静脉丛等部位，占33.7%。随访3～6个月，无一例复发。
3 讨论
鼻出血的治疗方法较多，尤其是对顽固性鼻出血，但简捷、实用、有效的方法很少。过去采用血管结扎术 [1]。治疗顽固性鼻出血，现代又通过数字减影血管造影技术行同期血管栓塞术止血[2]，但均有创伤性及危险性，而且价格高，时有并发症发生。我们用微波在鼻内镜下治疗鼻出血260例，其中顽固性出血86例，均1次治愈，无一例出现并发症。我们体会，微波热凝止血较激光和电凝有效、安全、简便、复发率低。因为激光不能透过不透明物质，当组织凝结于光纤周围时则急剧衰减，甚至不发光。激光与电凝一样，其热能有一个传导过程，故二者对血管的凝结深度不及微波。过去认为可用微波止血的静脉和动脉最大直径分别是3mm和2mm，但近年来微波穿刺电极的应用，使其凝血范围扩大。对难治性、顽固性鼻出血，在鼻内镜下先用吸引头压住出血处，再用球形头微波电极热凝其周围1～2mm处，同时用穿刺微波电极热凝出血处，移开吸引头，最后热凝出血点。鼻内镜能从不同角度近距离窥视，视野广，图像清晰，能明显提高鼻出血的治愈率。应用微波止血过程中，应严格控制热凝时间，以免引起鼻中隔穿孔。一般在一点的热凝时间不能超过4s，出血区域的总热凝时间在10～20s之间。治疗后不需特殊处理，待两周后苔膜脱落，创伤恢复。 由于鼻出血病因、出血部位不同，其治疗方法各异。本组病例均除外血液系统疾病、肿瘤及肝肾疾病，并除外颅底外伤致鼻出血。顽固性鼻出血其出血部位多比较深在、隐蔽，且多为动脉性出血，因此，鼻腔填塞法不能有效止血。本疗法在鼻内镜引导下通过改变微波电极的热凝范围，配合微波穿刺电极，对出血部位深在、出血血管比较粗大的顽固性鼻出血达到了良好的治疗效果，同时避免了鼻腔填塞、血管结扎、血管造影栓塞术等创伤性治疗所带来的并发症。因此我们认为，本法是一种安全可靠、方便快捷、费用低、痛苦少、微创的治疗鼻出血的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李宝实.中国医学百科全书.耳鼻咽喉科学[M].上海：上海科技出版社，1980，104.
[2] Siniluoto TM.Embolization for the treatment of posterior epistaxis.An an-alysis of31cases.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119(8)：837., http://www.100md.com(朴海东)
鼻出血是临床上常见症状。反复性鼻出血可导致贫血，尤其是顽固性鼻出血，严重者可引起失血性休克。因此，对鼻出血的治疗应引起足够重视。我科自1997年2月以来，在鼻内镜引导下利用微波治疗鼻出血260例，取得了良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组260例，其中门诊患者174例，男100例，女74例；年龄17～70岁，平均52.3岁；左侧90例，右侧84例；有60例在来我院门诊前做过1～2次前鼻孔填塞。住院患者86例，男48例，女38例；年龄40～81岁，平均57.2岁；左侧46例，右侧40例；入院前均做过2～5次前后鼻孔填塞，治疗时间4～18天；入院时前后鼻孔填塞的患者仍有不同程度的鼻腔、口咽部渗血。重者来院时已输血800ml。
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1.2 手术器械及设备
国产鼻内镜1套(杭州桐庐内窥镜有限公司)，偏角分别为0°、30°、70°；具有绝缘性能的吸引管，内径1.5～3.0mm，长15cm，国产微波治疗机1台(LY-Ⅲ型电脑微波治疗仪，天津新海东科技有限公司产)。
1.3 手术方法
患者取仰卧位，对前后鼻孔填塞油纱条者，在鼻内镜下取出前鼻孔填塞的油纱条，暂保留后鼻孔填塞纱球，以防手术时出血入口而误咽。迅速以1%丁卡因(加少许盐酸肾上腺素)纱条填塞鼻腔，麻醉10min后，边抽纱条边用吸引管由前向后推移之，边吸引边观察。发现出血点立即用吸引管远端球形部按压在出血点上，将微波机功率调到40W，用头为点状或球形微波电极接触出血面约10～20s，面积应在出血边缘外2mm，局部变白，出血停止。如个别不能止血者，改用微波穿刺型辐射头，刺入出血部分5s即可。创面贴敷明胶海绵，撤出后鼻孔填塞纱球，手术完毕。对前鼻孔填塞或无填塞者，直接用1%丁卡因肾上腺素纱条麻醉，方法同上。
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2 结果
174例门诊患者均用微波1次手术治愈。全部为动脉性出血。157例为黎特区(鼻中隔前下方)出血，占90.2%；17例出血部位位于鼻中隔中段，占9.8%。86例住院患者均1次手术治愈。术后观察5～7天出院。动脉性出血82例(95.3%)，静脉性出血4例(4.7%)。出血部分在鼻中隔中后段者57例(66.3%)，其次为鼻中隔前段、嗅裂、鼻咽顶部、woodruff静脉丛等部位，占33.7%。随访3～6个月，无一例复发。
3 讨论
鼻出血的治疗方法较多，尤其是对顽固性鼻出血，但简捷、实用、有效的方法很少。过去采用血管结扎术 [1]。治疗顽固性鼻出血，现代又通过数字减影血管造影技术行同期血管栓塞术止血[2]，但均有创伤性及危险性，而且价格高，时有并发症发生。我们用微波在鼻内镜下治疗鼻出血260例，其中顽固性出血86例，均1次治愈，无一例出现并发症。我们体会，微波热凝止血较激光和电凝有效、安全、简便、复发率低。因为激光不能透过不透明物质，当组织凝结于光纤周围时则急剧衰减，甚至不发光。激光与电凝一样，其热能有一个传导过程，故二者对血管的凝结深度不及微波。过去认为可用微波止血的静脉和动脉最大直径分别是3mm和2mm，但近年来微波穿刺电极的应用，使其凝血范围扩大。对难治性、顽固性鼻出血，在鼻内镜下先用吸引头压住出血处，再用球形头微波电极热凝其周围1～2mm处，同时用穿刺微波电极热凝出血处，移开吸引头，最后热凝出血点。鼻内镜能从不同角度近距离窥视，视野广，图像清晰，能明显提高鼻出血的治愈率。应用微波止血过程中，应严格控制热凝时间，以免引起鼻中隔穿孔。一般在一点的热凝时间不能超过4s，出血区域的总热凝时间在10～20s之间。治疗后不需特殊处理，待两周后苔膜脱落，创伤恢复。 由于鼻出血病因、出血部位不同，其治疗方法各异。本组病例均除外血液系统疾病、肿瘤及肝肾疾病，并除外颅底外伤致鼻出血。顽固性鼻出血其出血部位多比较深在、隐蔽，且多为动脉性出血，因此，鼻腔填塞法不能有效止血。本疗法在鼻内镜引导下通过改变微波电极的热凝范围，配合微波穿刺电极，对出血部位深在、出血血管比较粗大的顽固性鼻出血达到了良好的治疗效果，同时避免了鼻腔填塞、血管结扎、血管造影栓塞术等创伤性治疗所带来的并发症。因此我们认为，本法是一种安全可靠、方便快捷、费用低、痛苦少、微创的治疗鼻出血的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李宝实.中国医学百科全书.耳鼻咽喉科学[M].上海：上海科技出版社，1980，104.
[2] Siniluoto TM.Embolization for the treatment of posterior epistaxis.An an-alysis of31cases.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119(8)：837., http://www.100md.com(朴海东)
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