微创穿刺术治疗高血压脑出血的疗效观察
关键词：高血压脑出血 微创穿刺术 手术治疗
中图分类号：R743.34文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2008)4-0314-02
高血压脑出血是神经外科急危重症，病死率和致残率高。目前，在外科治疗方法上，传统的大骨瓣开颅血肿清除术创伤大，术后神经功能损伤重，预后欠佳，已逐渐被慎用。微创手术成为目前高血压脑出血治疗的发展方向[1]。我院2002～ 2006 年采用微创技术治疗高血压脑出血73例，疗效满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
73例患者，男43例，女30例，年龄50～80岁，平均58.42岁。其中颞叶出血9例，额叶出血4例，顶叶出血7例，颞顶额叶出血8例，壳核出血37例，丘脑出血8例；依多田公式计算血肿量出血量为35～110ml，平均60ml。所有手术患者(双瞳散大超过3h者均未行手术治疗)皆符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准，并经头部CT 检查明确诊断。
1.2 临床表现
头痛23例，头晕18例，呕吐15例，清醒2例，浅昏迷12例，中昏迷10例，深昏迷4例，一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例。
1.3 手术时机
出血至手术时间<6小时者32例，6～24小时者28例，1～3天者13例。
1.4 手术方法
利用头颅CT图象确定血肿中心颅表定位(避开头皮、脑膜及侧裂血管)，选择合适的YL —1 型颅内血肿粉碎穿刺针。据血肿部位患者取仰卧位或俯卧位，常规备皮、消毒、铺巾，2 %利多卡因2～4 mL 局部麻醉，将针钻一体的钻杆尾固定在电钻上，在电钻驱动下钻透颅骨及透过硬脑膜后，卸除电钻，无菌操作针钻一体送入血肿中心，退下针芯，即见陈旧性血液流出，盖上针帽，侧孔接引流管，用20 mL 注射器抽吸血肿，并用冰生理盐水缓慢注入并等量吸出，如此反复冲洗，至冲洗液颜色较淡为止，引流管连接无菌引流袋并夹闭，经针帽向血肿腔内注入含尿激酶2 万U 的生理盐水2 mL ，使血肿的固态部分液化。对血肿破入脑室者，根据出血量同时行一侧或双侧脑室抽吸引流，保留4 h 后开放引流，以后每天冲洗2～5 次，术后1 、3 、5 d 复查头颅CT 至血肿清除或引流液变清可拔除引流管，置管时间不超过7 d ，同时给予脱水、控制血压、预防并发症、保持呼吸道通畅等治疗。术中注意避免再出血，疑有再出血时及时复查CT以指导进一步处置。
2 结果
2.1 本组病例的预后情况均根据术后3个月的日常生活能力(ability of daily living ，ADL)分级评定。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。将Ⅰ～Ⅲ级的患者作为恢复组，Ⅳ～Ⅴ级的患者作为重残组，死亡的患者作为死亡组，分别计算恢复率、重残率、死亡率，其结果为：恢复组52例(71.2%)，重残组12例(16.4%)，死亡组9例(12.4%)，其中7例死于大量脑出血且严重脑疝，一例死于肺部并发感染，一例死于窒息。
2.2 脑CT复查结果
微创术能明显减轻脑出血后脑水肿，明显减轻脑出血后的占位效应。
3 讨论
高血压脑出血是危害人类健康的常见病、多发病，其致残率和死亡率居高不下，其最佳治疗方法一直存在争论。单纯药物治疗不能有效的解除血肿的占位效应、颅内高压、中线移位、脑疝等多种危及生命的病理改变，所以病死率很高。而传统的开颅手术虽然可以快速清除血肿，但存在创伤大、对正常脑组织损伤大、颅腔开放破坏颅内内环境等不足。目前多数学者认为，微创术是治疗高血压脑出血的较好方法，降低脑出血病死率和致残率的关键在于清除血肿时应强调微创伤[2]。一般认为[3]高血压脑出血常在发病后20～30 min 形成血肿，且出血自行停止，6～7 h 后由于血肿急性占位挤压及血液成分对其周围脑组织的损害，使血肿周围正常的脑组织坏死，血管周围性出血，海绵样变性及组织水肿并逐渐加剧。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越严重，致死、致残率就越高。所以，脑出血病人的手术时机直接影响手术效果。许多研究证明在脑出血6～7 h 内超早期清除血肿，就可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻，保护了有效的神经功能，提高了生存质量[2~3]。而微创穿刺碎吸术手术时间短，并发症少，不受条件限制，在急诊室、床旁、担架上都可进行。我院自2002 年10 月以后利用YL-1 型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血，只要CT 发现脑出血就早期、快捷、微创地清除血肿，阻断脑出血急性期的恶性病理机制。结果发现，73例患者中，52例恢复较好，占总例数的71.2%；并且仅9死亡，其中7例死于大量脑出血伴严重脑疝，提示在对未发展到脑疝的高血压脑出血患者进行手术治疗时，微创穿刺碎吸组的恢复情况较好，存活下来的患者的重残率低。
综上所述，而微创穿刺碎吸术具有脑损伤轻微，操作简便，起效快，手术时间短，并发症少，费用低的特点，并且不受条件限制，在急诊室、床旁、担架上都可进行，适合基层医院治疗未发展到脑疝的高血压脑出血患者以及为合并脑疝或脑疝前期患者赢得开颅手术时间。
参考文献
[1] 吴新立，常敬民，刘向敏，等. 微创穿刺抽吸术与开颅手术治疗脑出血的疗效对比[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13(1)：54～55.
[2] 宋洋，崔益钿，万青，等. 高血压脑出血的外科治疗. 中华神经外科疾病研究杂志，2004 ，3 ：325～327.
[3] 殷小平，张新江，姜亚平，等. 脑出血颅内血肿抽吸引流治疗的现状[J].国外医学脑血管疾病分册，2002，10(1)：40～42., 百拇医药(高 亮)
中图分类号：R743.34文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2008)4-0314-02
高血压脑出血是神经外科急危重症，病死率和致残率高。目前，在外科治疗方法上，传统的大骨瓣开颅血肿清除术创伤大，术后神经功能损伤重，预后欠佳，已逐渐被慎用。微创手术成为目前高血压脑出血治疗的发展方向[1]。我院2002～ 2006 年采用微创技术治疗高血压脑出血73例，疗效满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
73例患者，男43例，女30例，年龄50～80岁，平均58.42岁。其中颞叶出血9例，额叶出血4例，顶叶出血7例，颞顶额叶出血8例，壳核出血37例，丘脑出血8例；依多田公式计算血肿量出血量为35～110ml，平均60ml。所有手术患者(双瞳散大超过3h者均未行手术治疗)皆符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准，并经头部CT 检查明确诊断。
1.2 临床表现
头痛23例，头晕18例，呕吐15例，清醒2例，浅昏迷12例，中昏迷10例，深昏迷4例，一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例。
1.3 手术时机
出血至手术时间<6小时者32例，6～24小时者28例，1～3天者13例。
1.4 手术方法
利用头颅CT图象确定血肿中心颅表定位(避开头皮、脑膜及侧裂血管)，选择合适的YL —1 型颅内血肿粉碎穿刺针。据血肿部位患者取仰卧位或俯卧位，常规备皮、消毒、铺巾，2 %利多卡因2～4 mL 局部麻醉，将针钻一体的钻杆尾固定在电钻上，在电钻驱动下钻透颅骨及透过硬脑膜后，卸除电钻，无菌操作针钻一体送入血肿中心，退下针芯，即见陈旧性血液流出，盖上针帽，侧孔接引流管，用20 mL 注射器抽吸血肿，并用冰生理盐水缓慢注入并等量吸出，如此反复冲洗，至冲洗液颜色较淡为止，引流管连接无菌引流袋并夹闭，经针帽向血肿腔内注入含尿激酶2 万U 的生理盐水2 mL ，使血肿的固态部分液化。对血肿破入脑室者，根据出血量同时行一侧或双侧脑室抽吸引流，保留4 h 后开放引流，以后每天冲洗2～5 次，术后1 、3 、5 d 复查头颅CT 至血肿清除或引流液变清可拔除引流管，置管时间不超过7 d ，同时给予脱水、控制血压、预防并发症、保持呼吸道通畅等治疗。术中注意避免再出血，疑有再出血时及时复查CT以指导进一步处置。
2 结果
2.1 本组病例的预后情况均根据术后3个月的日常生活能力(ability of daily living ，ADL)分级评定。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。将Ⅰ～Ⅲ级的患者作为恢复组，Ⅳ～Ⅴ级的患者作为重残组，死亡的患者作为死亡组，分别计算恢复率、重残率、死亡率，其结果为：恢复组52例(71.2%)，重残组12例(16.4%)，死亡组9例(12.4%)，其中7例死于大量脑出血且严重脑疝，一例死于肺部并发感染，一例死于窒息。
2.2 脑CT复查结果
微创术能明显减轻脑出血后脑水肿，明显减轻脑出血后的占位效应。
3 讨论
高血压脑出血是危害人类健康的常见病、多发病，其致残率和死亡率居高不下，其最佳治疗方法一直存在争论。单纯药物治疗不能有效的解除血肿的占位效应、颅内高压、中线移位、脑疝等多种危及生命的病理改变，所以病死率很高。而传统的开颅手术虽然可以快速清除血肿，但存在创伤大、对正常脑组织损伤大、颅腔开放破坏颅内内环境等不足。目前多数学者认为，微创术是治疗高血压脑出血的较好方法，降低脑出血病死率和致残率的关键在于清除血肿时应强调微创伤[2]。一般认为[3]高血压脑出血常在发病后20～30 min 形成血肿，且出血自行停止，6～7 h 后由于血肿急性占位挤压及血液成分对其周围脑组织的损害，使血肿周围正常的脑组织坏死，血管周围性出血，海绵样变性及组织水肿并逐渐加剧。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越严重，致死、致残率就越高。所以，脑出血病人的手术时机直接影响手术效果。许多研究证明在脑出血6～7 h 内超早期清除血肿，就可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻，保护了有效的神经功能，提高了生存质量[2~3]。而微创穿刺碎吸术手术时间短，并发症少，不受条件限制，在急诊室、床旁、担架上都可进行。我院自2002 年10 月以后利用YL-1 型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血，只要CT 发现脑出血就早期、快捷、微创地清除血肿，阻断脑出血急性期的恶性病理机制。结果发现，73例患者中，52例恢复较好，占总例数的71.2%；并且仅9死亡，其中7例死于大量脑出血伴严重脑疝，提示在对未发展到脑疝的高血压脑出血患者进行手术治疗时，微创穿刺碎吸组的恢复情况较好，存活下来的患者的重残率低。
综上所述，而微创穿刺碎吸术具有脑损伤轻微，操作简便，起效快，手术时间短，并发症少，费用低的特点，并且不受条件限制，在急诊室、床旁、担架上都可进行，适合基层医院治疗未发展到脑疝的高血压脑出血患者以及为合并脑疝或脑疝前期患者赢得开颅手术时间。
参考文献
[1] 吴新立，常敬民，刘向敏，等. 微创穿刺抽吸术与开颅手术治疗脑出血的疗效对比[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13(1)：54～55.
[2] 宋洋，崔益钿，万青，等. 高血压脑出血的外科治疗. 中华神经外科疾病研究杂志，2004 ，3 ：325～327.
[3] 殷小平，张新江，姜亚平，等. 脑出血颅内血肿抽吸引流治疗的现状[J].国外医学脑血管疾病分册，2002，10(1)：40～42., 百拇医药(高 亮)