腹腔热灌注化疗治疗胃癌术后16例临床观察
中图分类号：R735.2 文献标示码：B文章编号：1672-5085(2008)4-0104-02
1 资料与方法
1.1 本组共16例，男9例，女7例，平均年龄60岁。根据pTNM分期，胃癌Ⅲa期4例，胃癌Ⅲb期7例，Ⅳ期4例，胃癌术后吻合口复发1例。患者均无明显心、肺、肝、肾等重要脏器障碍。
1.2 器械及药品：器械 吉林省迈达科技发展有限公司的RHL-2000A型热灌注机，液体注量20～600ml/分，控温精度10C，测温精度 0.20C。热电偶传感器直径0.8mm，长度100cm，与热疗机相连的测温仪(可以同时测量16个不同点)，清除进出水管内坏死组织及纤维组织的引流管清除器，特制的循环管路(连接三个出水引流笔，连续两个进水管)。
药品：几丁糖(上海其胜生物制剂公司)，5-Fu，DDP，2%利多卡因，0.5%甲硝唑，地塞米松希米替丁等。
1.3 术中处理：
术中切除胃原发灶，直径≥0.5cm的腹腔内转移灶，用电刀减量戮灭。关腹前在左中肠旁沟上部及Douglus窝处分别放直径0.8cm，长50cm硅胶引流管，前段5cm内打多个侧孔，另一端分别从左右下腹及右上腹外侧戳口引出体外，并缝合固定。从腋前线处斜向右下、上腹交叉放硅胶引流管(进水管)，前端10cm内打多个侧孔，另一端从腹壁戳口引出体外，并缝合固定，在腹正中线上、中、下及平胶的左右结肠旁沟内分别放传感器，缝合相对固定，另一端通过腹壁戳口引出体外(20ml注射器穿刺)，并缝合固定。清洗腹腔后，腹腔内均匀涂上几丁糖15ml～30ml，关腹。
1.4 术后腹腔内热灌注化疗方法
术后每隔12小时，用温生理盐水1000 ml，内加0.5%甲硝唑250ml，通过腹腔进水管滴进腹腔，冲洗腹腔内坏死脱落组织、凝血块肌纤维组织。术后第一天开始进行CHPP。CHPP前20分钟给患者肌注杜冷丁50mg～75mg，安定10mg，灭吐灵20mg，静点希米替丁0.4 mg，局部消毒后用引流管清除器清理引流管内坏死脱落组织及纤维组织。传感器连接到测温仪，引流袋内加生理盐水3500 ml(可随时加量)，加2%利多卡因10～15ml，利用外循环加热至43～450C，连接体内外循环管路。开始每分钟以200ml～300ml/分速度腹腔内循环灌注，待患者适应后逐渐增加灌注量并测温，一般循环30～50分钟后腹腔内温度80%(4/5)达到410C以上(腹腔内共置五个测温点)，如果腹给予轻度按摩，温度上升快，这时引流袋内加DDP(30mg/1000ml)，5-Fu(500 mg～750mg)，地塞米松(5mg)，开始热灌注化疗。根据患者耐受情况，腹腔内灌注量控制在1500ml～2500ml，并持续60～90分钟。CHPP结束后，腹腔内留化疗药物500ml，其余放出体外。再注入0.5%甲硝唑250ml，关闭引流管保留24小时。每日1次，4次为一个疗程，疗程结束后，拔引流管及传感器。
2 结果
本组共16例患者，腹腔热灌注化疗4次者14例，3次者2例，共62次。2例第2次进行CHPP时，因腹痛停止，循环通畅率96.9%(62/64)，治疗时间内腹腔温度80%(4/5)以上达到410C，最高温度430C，三个出水管温度均达到410C以上。
并发症及毒副作用：CHPP后轻度腹腔感染2例，吻合口瘘1例，腹痛4例，恶心、呕吐2例，转氨酶轻度升高1例，低蛋白血症4例。
3 讨论
自从采取胃癌淋巴结清扫术后，局部复发大大降低，但肝及腹腔种植转移仍不能解决，尤其是腹腔种植转移成为制约术后长期生存的主要原因。胃癌浸出浆膜层或浸润相连的腹膜时腹腔或其他脏器表面种植转移率高，其发生率国外文献报道30.5～40%。Spatt首先开展CHPP以来不少学者开展了不同方法的腹腔热灌注化疗。综合文献报道有：人功腹水法，人工腹水加温法，术中腹腔内热灌注化疗法(Katayama法)。术后CHPP方法等。①人工腹水法：把生理盐水3000 ml～4000ml，对侧开一通路，引出腹腔内盐水，提高腹腔内温度；②人工腹水外加文法：人工腹水内加化疗药后，用大功率RF热疗机加温，使腹腔内温度升高，一般20～40分钟可使腹腔内温度升高到400C；③术中腹腔内热灌注化疗法：术中切除病灶后，用环形托架把腹壁切口缘缝合吊起，上腹及盆腔各方一枚引流管从侧腹壁戳口引出体外，并与热疗机循环通路相连接，通过腹壁切口，腹腔内注入已加热至450C内加化疗药物的生理盐水3500ml～4500ml，循环灌注，灌注过程中，为使药液充分接触腹膜及脏器表面，术者带多层手套搅拌腹腔内容物。其中术中腹腔热灌注化疗法，由于温度及药物分布均匀，且疗效肯定。故多数学者所接受，并在世界范围内开展较多。术中腹腔热灌注化疗的不足或缺点是手术时间长，费用高且只能在术中做，对种植在较大或较广泛者显然不够。
与术中CHPP相比，术后CHPP温度分布略差，(腹腔内5个测温点中4个点达到410C)，偶尔有管路不畅等，但由于术中腹腔内放几丁糖、腹腔内保留一些灌注液等使分开肠管表面；每日腹腔冲洗减少腹腔内坏死脱落组织及纤维组织的渗出物；甲硝唑，地塞米松等控制腹腔感染或抑制炎症反应，同时抑制纤维细胞的生长；静点西米替丁可保护腹膜受损；术后早期开展腹腔粘连较轻；引流管清除器清除管路内坏死脱落组织及纤维渗出物，使循环基本通畅；循环灌注量大，补充了腹腔内灌注液散热的损失，使腹腔温度基本保持410C；多点引流使腹腔内温度较均匀，同时并发症及毒副作用少，切术后早期可多次进行，可能增加疗效。另外，灌注前肌注杜冷丁，安定及灌注液中加入利多卡因，减轻了患者灌注后腹胀、腹痛使患者能平稳接受治疗。我们所做的16例患者中CHPP后腹腔感染、吻合口瘘等并发症及毒副作用于单纯手术患者相比无明显差异。
总之，术后早期腹腔热灌注化疗，腹腔内温度均匀，能够多次进行，并发症及毒副作用小、费用低，有利于胃癌术后腹腔内残余癌灶的杀灭，远期疗效有待观察。, 百拇医药(钱和生)
1 资料与方法
1.1 本组共16例，男9例，女7例，平均年龄60岁。根据pTNM分期，胃癌Ⅲa期4例，胃癌Ⅲb期7例，Ⅳ期4例，胃癌术后吻合口复发1例。患者均无明显心、肺、肝、肾等重要脏器障碍。
1.2 器械及药品：器械 吉林省迈达科技发展有限公司的RHL-2000A型热灌注机，液体注量20～600ml/分，控温精度10C，测温精度 0.20C。热电偶传感器直径0.8mm，长度100cm，与热疗机相连的测温仪(可以同时测量16个不同点)，清除进出水管内坏死组织及纤维组织的引流管清除器，特制的循环管路(连接三个出水引流笔，连续两个进水管)。
药品：几丁糖(上海其胜生物制剂公司)，5-Fu，DDP，2%利多卡因，0.5%甲硝唑，地塞米松希米替丁等。
1.3 术中处理：
术中切除胃原发灶，直径≥0.5cm的腹腔内转移灶，用电刀减量戮灭。关腹前在左中肠旁沟上部及Douglus窝处分别放直径0.8cm，长50cm硅胶引流管，前段5cm内打多个侧孔，另一端分别从左右下腹及右上腹外侧戳口引出体外，并缝合固定。从腋前线处斜向右下、上腹交叉放硅胶引流管(进水管)，前端10cm内打多个侧孔，另一端从腹壁戳口引出体外，并缝合固定，在腹正中线上、中、下及平胶的左右结肠旁沟内分别放传感器，缝合相对固定，另一端通过腹壁戳口引出体外(20ml注射器穿刺)，并缝合固定。清洗腹腔后，腹腔内均匀涂上几丁糖15ml～30ml，关腹。
1.4 术后腹腔内热灌注化疗方法
术后每隔12小时，用温生理盐水1000 ml，内加0.5%甲硝唑250ml，通过腹腔进水管滴进腹腔，冲洗腹腔内坏死脱落组织、凝血块肌纤维组织。术后第一天开始进行CHPP。CHPP前20分钟给患者肌注杜冷丁50mg～75mg，安定10mg，灭吐灵20mg，静点希米替丁0.4 mg，局部消毒后用引流管清除器清理引流管内坏死脱落组织及纤维组织。传感器连接到测温仪，引流袋内加生理盐水3500 ml(可随时加量)，加2%利多卡因10～15ml，利用外循环加热至43～450C，连接体内外循环管路。开始每分钟以200ml～300ml/分速度腹腔内循环灌注，待患者适应后逐渐增加灌注量并测温，一般循环30～50分钟后腹腔内温度80%(4/5)达到410C以上(腹腔内共置五个测温点)，如果腹给予轻度按摩，温度上升快，这时引流袋内加DDP(30mg/1000ml)，5-Fu(500 mg～750mg)，地塞米松(5mg)，开始热灌注化疗。根据患者耐受情况，腹腔内灌注量控制在1500ml～2500ml，并持续60～90分钟。CHPP结束后，腹腔内留化疗药物500ml，其余放出体外。再注入0.5%甲硝唑250ml，关闭引流管保留24小时。每日1次，4次为一个疗程，疗程结束后，拔引流管及传感器。
2 结果
本组共16例患者，腹腔热灌注化疗4次者14例，3次者2例，共62次。2例第2次进行CHPP时，因腹痛停止，循环通畅率96.9%(62/64)，治疗时间内腹腔温度80%(4/5)以上达到410C，最高温度430C，三个出水管温度均达到410C以上。
并发症及毒副作用：CHPP后轻度腹腔感染2例，吻合口瘘1例，腹痛4例，恶心、呕吐2例，转氨酶轻度升高1例，低蛋白血症4例。
3 讨论
自从采取胃癌淋巴结清扫术后，局部复发大大降低，但肝及腹腔种植转移仍不能解决，尤其是腹腔种植转移成为制约术后长期生存的主要原因。胃癌浸出浆膜层或浸润相连的腹膜时腹腔或其他脏器表面种植转移率高，其发生率国外文献报道30.5～40%。Spatt首先开展CHPP以来不少学者开展了不同方法的腹腔热灌注化疗。综合文献报道有：人功腹水法，人工腹水加温法，术中腹腔内热灌注化疗法(Katayama法)。术后CHPP方法等。①人工腹水法：把生理盐水3000 ml～4000ml，对侧开一通路，引出腹腔内盐水，提高腹腔内温度；②人工腹水外加文法：人工腹水内加化疗药后，用大功率RF热疗机加温，使腹腔内温度升高，一般20～40分钟可使腹腔内温度升高到400C；③术中腹腔内热灌注化疗法：术中切除病灶后，用环形托架把腹壁切口缘缝合吊起，上腹及盆腔各方一枚引流管从侧腹壁戳口引出体外，并与热疗机循环通路相连接，通过腹壁切口，腹腔内注入已加热至450C内加化疗药物的生理盐水3500ml～4500ml，循环灌注，灌注过程中，为使药液充分接触腹膜及脏器表面，术者带多层手套搅拌腹腔内容物。其中术中腹腔热灌注化疗法，由于温度及药物分布均匀，且疗效肯定。故多数学者所接受，并在世界范围内开展较多。术中腹腔热灌注化疗的不足或缺点是手术时间长，费用高且只能在术中做，对种植在较大或较广泛者显然不够。
与术中CHPP相比，术后CHPP温度分布略差，(腹腔内5个测温点中4个点达到410C)，偶尔有管路不畅等，但由于术中腹腔内放几丁糖、腹腔内保留一些灌注液等使分开肠管表面；每日腹腔冲洗减少腹腔内坏死脱落组织及纤维组织的渗出物；甲硝唑，地塞米松等控制腹腔感染或抑制炎症反应，同时抑制纤维细胞的生长；静点西米替丁可保护腹膜受损；术后早期开展腹腔粘连较轻；引流管清除器清除管路内坏死脱落组织及纤维渗出物，使循环基本通畅；循环灌注量大，补充了腹腔内灌注液散热的损失，使腹腔温度基本保持410C；多点引流使腹腔内温度较均匀，同时并发症及毒副作用少，切术后早期可多次进行，可能增加疗效。另外，灌注前肌注杜冷丁，安定及灌注液中加入利多卡因，减轻了患者灌注后腹胀、腹痛使患者能平稳接受治疗。我们所做的16例患者中CHPP后腹腔感染、吻合口瘘等并发症及毒副作用于单纯手术患者相比无明显差异。
总之，术后早期腹腔热灌注化疗，腹腔内温度均匀，能够多次进行，并发症及毒副作用小、费用低，有利于胃癌术后腹腔内残余癌灶的杀灭，远期疗效有待观察。, 百拇医药(钱和生)