逆向切除联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉临床观察
【摘要】目的：探讨翼状胬肉逆向切除联合丝裂霉素C(MMC)的临床疗效。方法：69例(74眼)原发性翼状胬肉进行逆向切除联合丝裂霉素C(MMC)，随访观察6~18月。结果：74眼中73眼(98.65%)治愈，1眼(1.35%)复发。结论：翼状胬肉逆向切除联合丝裂霉素C(MMC)是治疗翼状胬肉的一种有效方法。
【关键词】翼状胬肉 逆向切除 丝裂霉素C
Clinical observation of the treatment of pterygium with reversectomy combined with mitomycin C Fei Guishu【Abstract】Objective:To investigate the therapeutic effect of reversectomycombined withmitomycinCfor treatmentof pterygium.Methods：69cases(74eyes)with ptergiumwere reversectiomy combined with mitomycin C.Follow up was 6~18 months.Results：In the 74 eyes,73 eyes(98.65%)were cured,1 of 74 eyes(1.35%) were reurred.Conclusion：reversectomy combined with mitomycin C is a valuable method for the treatment of pterygium.
, 百拇医药
【Key words】Pterygium Reversectomy Mitomycin C
翼状胬肉是眼科的常见病，尤以广大农村和沿海地区为多见，鉴于它的高发病率及病因的复杂性，因而为临床所重视。尤其是它的术后高复发率一直是临床上比较棘手的问题。我们于2000年8月-2006年7月间采用胬肉逆向切除联合术中一次性应用丝裂霉素C(MMC)治疗翼状胬肉69例(74眼)。术后随访观察3月以上，复发率低。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共69例74眼原发性翼状胬肉。男32眼，女42眼。双眼发病5例，其余为单眼。年龄32~72岁，平均56岁。胬肉部位均位于鼻侧，头部伸入角膜缘内2mm以上，其中遮盖角膜4mm以上者9眼。
1.2 手术方法：本组69例74眼手术均在局麻加表麻及手术显微镜下进行。滴1%地卡因表面麻醉后，在翼状胬肉与球结膜之间及翼状胬肉与巩膜之间各注入2%利多卡因1ml(2%利多卡因5ml加1∶1000盐酸肾上腺素1滴混合)。在翼状胬肉颈部上下两侧做表层球结膜弧形切开，钝性分离胬肉体部结膜下组织，胬肉与巩膜侧粘连，分离范围为上下超过胬肉1.0~1.5mm水平泪阜处。以有齿镊镊取胬肉组织用小圆刀由角膜缘向角膜中央方向分离，至头部顺势将胬肉从角膜表面撕下。再向内眦方向尽量多切除结膜下增生的组织及胬肉。注意勿伤及内直肌鞘膜和泪阜。剥脱巩膜表面组织，暴露巩膜面约5mm×7mm，彻底止血。先用盐水棉片遮盖角膜，再将浸有0.2mg/ml MMC大小适中的棉片覆盖于近角膜缘处已暴露的巩膜面上，避开角膜缘及角膜，用结膜瓣遮盖，持续3～5分钟后弃之，然后用生理盐水50ml彻底冲洗。将结膜用8-0可吸收丝线连续缝合固定于巩膜上。术毕涂抗生素眼膏加压包扎。术后隔日换药，滴科恒眼液及贝复舒眼液，每天3～4次，每周随访一次至结膜充血完全消退。
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2 结果
所有患者术后追踪观察6～1 8个月，以裂隙灯显微镜检查为准。术后2～3天角膜上皮愈合，不需拆线，3周后局部无明显的充血或水肿。1眼术后1年内复发，复发率为1.35%。1～3月胬肉浸润区混浊变性的角膜大部分透明，眼内病变较深者仍遗留基质层浑浊，同时因解除了胬肉对角膜的牵拉造成的散光，视力均有不同程度的提高。
3 讨论
翼状胬肉的形成和发展目前多数学者认为与可见光和紫外线的作用有关[1]。病理学研究表明，它的主要成分是异常增生的成纤维细胞和新生血管[2]。紫外线照射可以诱发成纤维细胞发生转化，使细胞生长特性发生变化而具有侵袭性，能在角膜前弹力层与上皮基底层之间向角膜中心生长移行。治疗方面以手术切除为主，但单纯的手术切除复发率较高，为7.2~69%[3]。究其原因为局部角膜缘干细胞功能的缺陷，手术创伤加快了纤维细胞增生，巩膜表层新生血管进入角膜创面等都是翼状胬肉术后复发的原因[4]。因此在翼状胬肉切除术中既要尽量切除增生的胬肉组织，又不能太多损伤正常角膜组织，以减少手术创面刺激反应，降低新生血管增生机会，抑制成纤维细胞增生，对防止翼状胬肉术后复发有重要意义。
, 百拇医药
术中尽量将翼状胬肉切除干净，减少增生纤维血管残留，首先我们在局部注射麻醉剂多达1ml，使呈乳白色隆起，以达到“水分离”目的，将球结膜完整菲薄地分离出来。同样也用“水分离”使巩膜、角膜表面胬肉和血管组织分离。这样的分离方法，分离容易，出血少。翼状胬肉均由眦部向瞳孔中央区方向生长，越至瞳孔区越菲薄，在翼状胬肉头部Fuchs小岛与角膜粘连最紧密[5]。从而自头部开始剥离则比较困难。而采用逆向切除针对翼状胬肉的这种生长特点，到最后撕下角膜上粘连最紧密的胬肉达到切除干净和损伤小的目的，降低术后复发的另一个重要因素[2]。巩膜表面附着筋膜组织用刀片轻轻剥下，同时将表层出血血管刮除彻底，烧灼止血。
丝裂霉素C(MMC)是由头状链霉菌发酵滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，在组织中激活成为一种烷化物，选择性抑制DNA，细胞内RNA和蛋白质合成，从而阻止细胞分化和复制。通过组织培养证实，它是抑制成纤维细胞增殖的强力抑制剂，其作用强度是5-Fu的100倍[6]。组织瘢痕形成主要是因为成纤维细胞增殖和胶原等细胞外基质生物合成所致。因此MMC可显著地减轻瘢痕形成，于胬肉切除术中应用，涂抹丝裂霉素，能减少新生血管形成，防止胬肉复发。本组结果显示一次使用0.2mg/ml MMC，可使病变组织失去原来的生物学规律，有效阻止上皮及结膜血管向角膜侵入，防止胬肉再次复发，从而产生治疗效果。但丝裂霉素的使用亦有其副作用，如术后1～2周有角膜刺激症状，表现为眼痛、畏光、流泪、异物感，部分患者出现角膜上皮缺损及变态反应等，故在使用过程中，要避免接触角膜，并且用生理盐水充分冲洗，以减少并发症。随访6～18月，69例74眼中，仅1眼复发，复发率1.35%，未发现如角膜上皮脱落、角膜水肿、角膜穿孔或巩膜坏死等并发症。
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参考文献
1 陈凤芬.逆向剥离胬肉联合丝裂霉素C的观察.眼外伤职业眼病杂志.2004，26(12)：855
2 包扬俊.逆向切除联合羊膜移植治疗翼状胬肉临床观察.眼外伤职业眼病杂志.2006，28(1)：72
3 王成业主编.眼手术并发症原因及处理[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998，154～157
4 袁佳琴、林绍明.二十一世纪眼科前沿[M].北京：人民卫生出版社，2001，106～135
5 朱志忠.角膜病[M].北京：人民卫生出版社，1984，182
6 李建军、张铁民.丝裂霉素在眼科应用进展[J]。国外医学.眼科分册.1998，22(1)：20~24
(作者简介：费贵书(1966.11-)，女，云南昭通人，副主任医师)。
作者单位：657000 云南省昭通市第二人民医院眼科, 百拇医药
【关键词】翼状胬肉 逆向切除 丝裂霉素C
Clinical observation of the treatment of pterygium with reversectomy combined with mitomycin C Fei Guishu【Abstract】Objective:To investigate the therapeutic effect of reversectomycombined withmitomycinCfor treatmentof pterygium.Methods：69cases(74eyes)with ptergiumwere reversectiomy combined with mitomycin C.Follow up was 6~18 months.Results：In the 74 eyes,73 eyes(98.65%)were cured,1 of 74 eyes(1.35%) were reurred.Conclusion：reversectomy combined with mitomycin C is a valuable method for the treatment of pterygium.
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【Key words】Pterygium Reversectomy Mitomycin C
翼状胬肉是眼科的常见病，尤以广大农村和沿海地区为多见，鉴于它的高发病率及病因的复杂性，因而为临床所重视。尤其是它的术后高复发率一直是临床上比较棘手的问题。我们于2000年8月-2006年7月间采用胬肉逆向切除联合术中一次性应用丝裂霉素C(MMC)治疗翼状胬肉69例(74眼)。术后随访观察3月以上，复发率低。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共69例74眼原发性翼状胬肉。男32眼，女42眼。双眼发病5例，其余为单眼。年龄32~72岁，平均56岁。胬肉部位均位于鼻侧，头部伸入角膜缘内2mm以上，其中遮盖角膜4mm以上者9眼。
1.2 手术方法：本组69例74眼手术均在局麻加表麻及手术显微镜下进行。滴1%地卡因表面麻醉后，在翼状胬肉与球结膜之间及翼状胬肉与巩膜之间各注入2%利多卡因1ml(2%利多卡因5ml加1∶1000盐酸肾上腺素1滴混合)。在翼状胬肉颈部上下两侧做表层球结膜弧形切开，钝性分离胬肉体部结膜下组织，胬肉与巩膜侧粘连，分离范围为上下超过胬肉1.0~1.5mm水平泪阜处。以有齿镊镊取胬肉组织用小圆刀由角膜缘向角膜中央方向分离，至头部顺势将胬肉从角膜表面撕下。再向内眦方向尽量多切除结膜下增生的组织及胬肉。注意勿伤及内直肌鞘膜和泪阜。剥脱巩膜表面组织，暴露巩膜面约5mm×7mm，彻底止血。先用盐水棉片遮盖角膜，再将浸有0.2mg/ml MMC大小适中的棉片覆盖于近角膜缘处已暴露的巩膜面上，避开角膜缘及角膜，用结膜瓣遮盖，持续3～5分钟后弃之，然后用生理盐水50ml彻底冲洗。将结膜用8-0可吸收丝线连续缝合固定于巩膜上。术毕涂抗生素眼膏加压包扎。术后隔日换药，滴科恒眼液及贝复舒眼液，每天3～4次，每周随访一次至结膜充血完全消退。
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2 结果
所有患者术后追踪观察6～1 8个月，以裂隙灯显微镜检查为准。术后2～3天角膜上皮愈合，不需拆线，3周后局部无明显的充血或水肿。1眼术后1年内复发，复发率为1.35%。1～3月胬肉浸润区混浊变性的角膜大部分透明，眼内病变较深者仍遗留基质层浑浊，同时因解除了胬肉对角膜的牵拉造成的散光，视力均有不同程度的提高。
3 讨论
翼状胬肉的形成和发展目前多数学者认为与可见光和紫外线的作用有关[1]。病理学研究表明，它的主要成分是异常增生的成纤维细胞和新生血管[2]。紫外线照射可以诱发成纤维细胞发生转化，使细胞生长特性发生变化而具有侵袭性，能在角膜前弹力层与上皮基底层之间向角膜中心生长移行。治疗方面以手术切除为主，但单纯的手术切除复发率较高，为7.2~69%[3]。究其原因为局部角膜缘干细胞功能的缺陷，手术创伤加快了纤维细胞增生，巩膜表层新生血管进入角膜创面等都是翼状胬肉术后复发的原因[4]。因此在翼状胬肉切除术中既要尽量切除增生的胬肉组织，又不能太多损伤正常角膜组织，以减少手术创面刺激反应，降低新生血管增生机会，抑制成纤维细胞增生，对防止翼状胬肉术后复发有重要意义。
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术中尽量将翼状胬肉切除干净，减少增生纤维血管残留，首先我们在局部注射麻醉剂多达1ml，使呈乳白色隆起，以达到“水分离”目的，将球结膜完整菲薄地分离出来。同样也用“水分离”使巩膜、角膜表面胬肉和血管组织分离。这样的分离方法，分离容易，出血少。翼状胬肉均由眦部向瞳孔中央区方向生长，越至瞳孔区越菲薄，在翼状胬肉头部Fuchs小岛与角膜粘连最紧密[5]。从而自头部开始剥离则比较困难。而采用逆向切除针对翼状胬肉的这种生长特点，到最后撕下角膜上粘连最紧密的胬肉达到切除干净和损伤小的目的，降低术后复发的另一个重要因素[2]。巩膜表面附着筋膜组织用刀片轻轻剥下，同时将表层出血血管刮除彻底，烧灼止血。
丝裂霉素C(MMC)是由头状链霉菌发酵滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，在组织中激活成为一种烷化物，选择性抑制DNA，细胞内RNA和蛋白质合成，从而阻止细胞分化和复制。通过组织培养证实，它是抑制成纤维细胞增殖的强力抑制剂，其作用强度是5-Fu的100倍[6]。组织瘢痕形成主要是因为成纤维细胞增殖和胶原等细胞外基质生物合成所致。因此MMC可显著地减轻瘢痕形成，于胬肉切除术中应用，涂抹丝裂霉素，能减少新生血管形成，防止胬肉复发。本组结果显示一次使用0.2mg/ml MMC，可使病变组织失去原来的生物学规律，有效阻止上皮及结膜血管向角膜侵入，防止胬肉再次复发，从而产生治疗效果。但丝裂霉素的使用亦有其副作用，如术后1～2周有角膜刺激症状，表现为眼痛、畏光、流泪、异物感，部分患者出现角膜上皮缺损及变态反应等，故在使用过程中，要避免接触角膜，并且用生理盐水充分冲洗，以减少并发症。随访6～18月，69例74眼中，仅1眼复发，复发率1.35%，未发现如角膜上皮脱落、角膜水肿、角膜穿孔或巩膜坏死等并发症。
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参考文献
1 陈凤芬.逆向剥离胬肉联合丝裂霉素C的观察.眼外伤职业眼病杂志.2004，26(12)：855
2 包扬俊.逆向切除联合羊膜移植治疗翼状胬肉临床观察.眼外伤职业眼病杂志.2006，28(1)：72
3 王成业主编.眼手术并发症原因及处理[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998，154～157
4 袁佳琴、林绍明.二十一世纪眼科前沿[M].北京：人民卫生出版社，2001，106～135
5 朱志忠.角膜病[M].北京：人民卫生出版社，1984，182
6 李建军、张铁民.丝裂霉素在眼科应用进展[J]。国外医学.眼科分册.1998，22(1)：20~24
(作者简介：费贵书(1966.11-)，女，云南昭通人，副主任医师)。
作者单位：657000 云南省昭通市第二人民医院眼科, 百拇医药