隐匿性乳腺病灶钼靶X线表现与病理对照研究(2)
1.2 122例患者中，33例因患者自己扪及乳房“肿块”(临床上未扪及具体肿块)，16例因乳头溢血，28例因乳头溢液而主动就诊；其余47例是经体检普查而发现的。钼靶X线异常表现位于外上象限59例，外下象限32例，内上象限11例，乳头后方30例。所有病理腋下淋巴结病理均阴性。
1.3 病例均做手术和/或数字化立体定位穿刺活检，标本进行组织病理学检查和免疫组织化学检查。
1.4 统计学处理采用SPSS8.0统计软件进行分析(卡方检验)，P值小于0.05为有统计学意义。
2 结果
122例病例中病理诊断为导管原位癌10例、导管原位癌伴微浸润13例、导管内乳头状瘤18例、乳腺增生症52例、乳腺纤维瘤29例。钼靶X线表现钙化、钙化伴结节影、孤立的结节、局部致密影或结构紊乱。其结果分别见下述：
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2.1 导管原位癌：10例 ，其中7例仅有钙化，钙化为细沙样、断针样簇状钙化，分枝状粗糙颗粒状钙化，钙化为不均质性的浅钙化。2例表现为局部结构紊乱，1例表现为结节致密影。
2.2 导管原位癌伴微浸润：13例 ，其中8例为细沙样、断针样簇状钙化，分枝状粗糙颗粒状钙化，钙化为不均质性的浅钙化。2例表现为放射状的毛刺影，1例表现为血管影增多，1例表现为结节致密影、1例表现为局部结构紊乱。
2.3 导管内乳头状瘤：18例 ，其中6例表现为孤立的结节，8例表现为局部致密影，4例表现为结构紊乱。
2.4 乳腺增生症： 52例 ，其中48例表现为局限性致密影或结构紊乱。4例表现为较粗大簇状钙化。
2.5 乳腺纤维瘤：29例 ，其中16例表现为孤立的结节，8例表现为局部致密影，5例表现为结构紊乱。
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3 讨论
3.1 隐匿性乳腺病灶的分类及病理:以往的分类将乳腺癌分为浸润癌和非浸润癌两大类。非浸润癌又称乳腺原位癌，包括导管原位癌(DCIS)和小叶位管癌(LCIS)。新的WHO(2003年)乳腺癌的分类，不再将乳腺癌分为浸润癌和非浸润癌，乳腺癌一词仅指浸润性癌，而将非浸润性癌和其相关病变列为癌前病变，包括导管内增生性病变和小叶肿瘤等。甚至即使原位癌出现微小的浸润(微浸润癌)也被放在前驱病变下而不是归在浸润性癌中[2]。我们所研究的这156个隐匿性乳腺病灶的病例，病理上分为导管原位癌、导管原位癌伴微浸润、导管内乳头状瘤、乳腺增生症、乳腺纤维瘤等，其中部分属于新的WHO(2003年)乳腺癌的分类的癌前病变。因此隐匿性乳腺病灶的早期诊断、治疗或追踪随访可以避免其发展成浸润性癌。可以提高乳腺病变的诊疗水平和提高患者的生活质量。
3.1.1 非典型增生(AH)是一种肿瘤性导管内病变，以单一性细胞增生、细胞均匀分布为特征，有中度升高的进展为浸润性乳腺癌的风险[3]。其细胞形态与低级别的DCIS相一致。
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3.1.2 DCIS是指任何水平的导管细胞增生癌变，但仍在原位，基底膜仍完整：DCIS伴微浸润是指单个浸润灶最大直径小于2mm或3个浸润灶的最大直径小于1mm[4]。主要依据核的不典型程度、管腔内坏死及核分裂像和钙化等特征，通常将DCIS分为低级别DCIS、中间级别DCIS和高级别DCIS三级。常有不同级别的DCIS混合存在，同一病例甚至同一管腔也呈现不同的细胞形态。
3.1.3 导管内乳头状瘤可见病变覆盖于纤维性血管轴表面的上皮增生和肌上皮细胞增生，并形成导管内树状结构[5]。导管内乳头状瘤广义上可分为位于乳晕下方的中心性导管内乳头状瘤和来源于TDLU的周围性导管内乳头状瘤。
3.1.4 乳腺纤维瘤是一种双相分化的良性肿瘤，很常见，好发于青年女性，多为单发性，也可多发[6]。肿瘤中间质和上皮混合增生形成管周和管内两种不同的生长模式。管周生长模式是由于间质细胞在导管呈环状增生排列所致。管内生长模式是由于间质细胞增生将导管压成裂隙所形成。
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3.2 隐匿性乳腺病灶的影像学表现
3.2.1 导管原位癌(DCIS)：目前认为导管原位癌是沿一个导管束发展的，由于病变部位的不同，可位于近乳头的大导管或远离乳头的小导管。导管的分布如同分叉的树枝。因此在钼靶影像上钙化分布范围可以呈现不同的表现。与高分化DCIS相关的钙化灶通常为层状结晶形，类似于砂砾小体，X线表现为许多簇状的细小颗粒状微小钙化灶。与低分化DCIS相关的钙化灶通常为肿瘤坏死区无定形型钙化，X线表现为线形、分枝状或是粗糙的颗粒状微小钙化灶。与中等分化DCIS相关的钙化既可是非结晶性小体，也可表现为层状。大约17%的DICS缺乏微钙化灶的组织学依据，X线表现也可无明显特征，也可能表现为结构异常，包括结节性包块或非特异性致密影。总的来说DCIS钼靶X线表现多以不伴肿块的浅钙化为典型。
3.2.2 导管原位癌伴微浸润：为细沙样、断针样簇状钙化，分枝状粗糙颗粒状钙化，钙化为不均质性的浅钙化。也可表现为放射状的毛刺影，结节样包块或非特异性致密影。表现较为典型。
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3.2.3 导管内乳头状瘤：当瘤体较小，密度淡，X线平片很难发现。当瘤体较大时，平片表现为导管扩张成条索状阴影或局部团形致密影，边缘光滑锐利，偶尔可见钙化。导管造影检查可以清楚显示肿瘤的形态、大小、部位及数目。常见的X线表现为造影剂充盈导管后，导管腔内显示单个或多个边缘光滑的圆形、类圆形、半圆形充盈缺损区。肿瘤近端导管因充盈受阻塞呈杯口状征象，近端导管有不同程度的扩张，远端导管充盈不佳或不充盈。
3.2.4 乳腺纤维瘤：多呈圆形或卵圆形，密度均匀，边缘光滑锐利，边缘有时出现分叶或小切迹。或表现为孤立的结节、局部致密影或结构紊乱。有些病变内有粗大或高密度均匀钙化。表现较明显。
3.2.5 乳腺增生症的X线表现可以从形态、密度和结构几方面表达，概括起来有以下几种：单纯小叶增生、囊性小叶增生、腺性小叶增生、纤维性小叶增生及硬化乳腺病五种。X线可表现为局限性或广泛性腺体密度增高、腺体呈大小不等的囊性结节影、腺体呈片状边缘不规则且模糊不清、纤维小叶增生等。在没有病理检查验证的情况下乳腺增生症的X线分型缺乏令人信服的证据。
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良、恶性隐匿性乳腺病灶的钼靶X线表现有常见的特征，恶性征象有细沙样不均质簇状浅钙化、局部结构紊乱、放射状的毛刺影、结节样致密影、血管影增多；良性征象有孤立的结节、局限性致密影、粗大钙化影；与病理学有不同程度的相关性，在一定程度上可为临床诊疗提供参考。
参考文献
1 顾雅佳、王玖华、徐小沛等.乳腺导管原位癌的钼靶X线表现与病理对照研究.中华放射学杂志.2002.3：240~244
2 左文述.现代乳腺肿瘤学.山东科学技术出版社，2006，9
3 Stephen A,Feig MD.Ductal carcinoma in situ implications for screening mammography.Radiology.2000.Jul,38(4):653~664
, http://www.100md.com
4 Lawrence W,Bassert MD,Mammographic analysis of calcifications. Radiology. Radiology.1992 30(1)：93~105
5 Thomson,JZ，Evans,AJ，Pinder,SE，etal,Growth pattern of ductal carcinoma in situ (DCIS): a retrospective analysis based on mammographic findings. Br-J-Cancer. 2001 Jul 20; 85(2): 225-7
6 Wendie AB,Christina LA,Ethiopia T,etal,Biopsy of amorphous breast calcifications:pathologic outcome and yield at sterotactic biopsy.Radiology.2001.Nov,221(2):495~503
作者单位：510010 广东省妇幼保健院放射科 广州医学院附属广东省妇儿医院, 百拇医药(冯长征 郭庆禄 魏北阳 叶志球 刘永熙 张 嫣 肖祎炜)
1.3 病例均做手术和/或数字化立体定位穿刺活检，标本进行组织病理学检查和免疫组织化学检查。
1.4 统计学处理采用SPSS8.0统计软件进行分析(卡方检验)，P值小于0.05为有统计学意义。
2 结果
122例病例中病理诊断为导管原位癌10例、导管原位癌伴微浸润13例、导管内乳头状瘤18例、乳腺增生症52例、乳腺纤维瘤29例。钼靶X线表现钙化、钙化伴结节影、孤立的结节、局部致密影或结构紊乱。其结果分别见下述：
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2.1 导管原位癌：10例 ，其中7例仅有钙化，钙化为细沙样、断针样簇状钙化，分枝状粗糙颗粒状钙化，钙化为不均质性的浅钙化。2例表现为局部结构紊乱，1例表现为结节致密影。
2.2 导管原位癌伴微浸润：13例 ，其中8例为细沙样、断针样簇状钙化，分枝状粗糙颗粒状钙化，钙化为不均质性的浅钙化。2例表现为放射状的毛刺影，1例表现为血管影增多，1例表现为结节致密影、1例表现为局部结构紊乱。
2.3 导管内乳头状瘤：18例 ，其中6例表现为孤立的结节，8例表现为局部致密影，4例表现为结构紊乱。
2.4 乳腺增生症： 52例 ，其中48例表现为局限性致密影或结构紊乱。4例表现为较粗大簇状钙化。
2.5 乳腺纤维瘤：29例 ，其中16例表现为孤立的结节，8例表现为局部致密影，5例表现为结构紊乱。
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3 讨论
3.1 隐匿性乳腺病灶的分类及病理:以往的分类将乳腺癌分为浸润癌和非浸润癌两大类。非浸润癌又称乳腺原位癌，包括导管原位癌(DCIS)和小叶位管癌(LCIS)。新的WHO(2003年)乳腺癌的分类，不再将乳腺癌分为浸润癌和非浸润癌，乳腺癌一词仅指浸润性癌，而将非浸润性癌和其相关病变列为癌前病变，包括导管内增生性病变和小叶肿瘤等。甚至即使原位癌出现微小的浸润(微浸润癌)也被放在前驱病变下而不是归在浸润性癌中[2]。我们所研究的这156个隐匿性乳腺病灶的病例，病理上分为导管原位癌、导管原位癌伴微浸润、导管内乳头状瘤、乳腺增生症、乳腺纤维瘤等，其中部分属于新的WHO(2003年)乳腺癌的分类的癌前病变。因此隐匿性乳腺病灶的早期诊断、治疗或追踪随访可以避免其发展成浸润性癌。可以提高乳腺病变的诊疗水平和提高患者的生活质量。
3.1.1 非典型增生(AH)是一种肿瘤性导管内病变，以单一性细胞增生、细胞均匀分布为特征，有中度升高的进展为浸润性乳腺癌的风险[3]。其细胞形态与低级别的DCIS相一致。
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3.1.2 DCIS是指任何水平的导管细胞增生癌变，但仍在原位，基底膜仍完整：DCIS伴微浸润是指单个浸润灶最大直径小于2mm或3个浸润灶的最大直径小于1mm[4]。主要依据核的不典型程度、管腔内坏死及核分裂像和钙化等特征，通常将DCIS分为低级别DCIS、中间级别DCIS和高级别DCIS三级。常有不同级别的DCIS混合存在，同一病例甚至同一管腔也呈现不同的细胞形态。
3.1.3 导管内乳头状瘤可见病变覆盖于纤维性血管轴表面的上皮增生和肌上皮细胞增生，并形成导管内树状结构[5]。导管内乳头状瘤广义上可分为位于乳晕下方的中心性导管内乳头状瘤和来源于TDLU的周围性导管内乳头状瘤。
3.1.4 乳腺纤维瘤是一种双相分化的良性肿瘤，很常见，好发于青年女性，多为单发性，也可多发[6]。肿瘤中间质和上皮混合增生形成管周和管内两种不同的生长模式。管周生长模式是由于间质细胞在导管呈环状增生排列所致。管内生长模式是由于间质细胞增生将导管压成裂隙所形成。
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3.2 隐匿性乳腺病灶的影像学表现
3.2.1 导管原位癌(DCIS)：目前认为导管原位癌是沿一个导管束发展的，由于病变部位的不同，可位于近乳头的大导管或远离乳头的小导管。导管的分布如同分叉的树枝。因此在钼靶影像上钙化分布范围可以呈现不同的表现。与高分化DCIS相关的钙化灶通常为层状结晶形，类似于砂砾小体，X线表现为许多簇状的细小颗粒状微小钙化灶。与低分化DCIS相关的钙化灶通常为肿瘤坏死区无定形型钙化，X线表现为线形、分枝状或是粗糙的颗粒状微小钙化灶。与中等分化DCIS相关的钙化既可是非结晶性小体，也可表现为层状。大约17%的DICS缺乏微钙化灶的组织学依据，X线表现也可无明显特征，也可能表现为结构异常，包括结节性包块或非特异性致密影。总的来说DCIS钼靶X线表现多以不伴肿块的浅钙化为典型。
3.2.2 导管原位癌伴微浸润：为细沙样、断针样簇状钙化，分枝状粗糙颗粒状钙化，钙化为不均质性的浅钙化。也可表现为放射状的毛刺影，结节样包块或非特异性致密影。表现较为典型。
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3.2.3 导管内乳头状瘤：当瘤体较小，密度淡，X线平片很难发现。当瘤体较大时，平片表现为导管扩张成条索状阴影或局部团形致密影，边缘光滑锐利，偶尔可见钙化。导管造影检查可以清楚显示肿瘤的形态、大小、部位及数目。常见的X线表现为造影剂充盈导管后，导管腔内显示单个或多个边缘光滑的圆形、类圆形、半圆形充盈缺损区。肿瘤近端导管因充盈受阻塞呈杯口状征象，近端导管有不同程度的扩张，远端导管充盈不佳或不充盈。
3.2.4 乳腺纤维瘤：多呈圆形或卵圆形，密度均匀，边缘光滑锐利，边缘有时出现分叶或小切迹。或表现为孤立的结节、局部致密影或结构紊乱。有些病变内有粗大或高密度均匀钙化。表现较明显。
3.2.5 乳腺增生症的X线表现可以从形态、密度和结构几方面表达，概括起来有以下几种：单纯小叶增生、囊性小叶增生、腺性小叶增生、纤维性小叶增生及硬化乳腺病五种。X线可表现为局限性或广泛性腺体密度增高、腺体呈大小不等的囊性结节影、腺体呈片状边缘不规则且模糊不清、纤维小叶增生等。在没有病理检查验证的情况下乳腺增生症的X线分型缺乏令人信服的证据。
, 百拇医药
良、恶性隐匿性乳腺病灶的钼靶X线表现有常见的特征，恶性征象有细沙样不均质簇状浅钙化、局部结构紊乱、放射状的毛刺影、结节样致密影、血管影增多；良性征象有孤立的结节、局限性致密影、粗大钙化影；与病理学有不同程度的相关性，在一定程度上可为临床诊疗提供参考。
参考文献
1 顾雅佳、王玖华、徐小沛等.乳腺导管原位癌的钼靶X线表现与病理对照研究.中华放射学杂志.2002.3：240~244
2 左文述.现代乳腺肿瘤学.山东科学技术出版社，2006，9
3 Stephen A,Feig MD.Ductal carcinoma in situ implications for screening mammography.Radiology.2000.Jul,38(4):653~664
, http://www.100md.com
4 Lawrence W,Bassert MD,Mammographic analysis of calcifications. Radiology. Radiology.1992 30(1)：93~105
5 Thomson,JZ，Evans,AJ，Pinder,SE，etal,Growth pattern of ductal carcinoma in situ (DCIS): a retrospective analysis based on mammographic findings. Br-J-Cancer. 2001 Jul 20; 85(2): 225-7
6 Wendie AB,Christina LA,Ethiopia T,etal,Biopsy of amorphous breast calcifications:pathologic outcome and yield at sterotactic biopsy.Radiology.2001.Nov,221(2):495~503
作者单位：510010 广东省妇幼保健院放射科 广州医学院附属广东省妇儿医院, 百拇医药(冯长征 郭庆禄 魏北阳 叶志球 刘永熙 张 嫣 肖祎炜)