小手术的大风险
【中图分类号】R266【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)01-0048-02
【摘要】目的：探讨认真诊断治疗肛肠病的价值。方法：分析两例痔疮术后并发症及期处理的方法原则。结果：第一组痔疮术后并发症气性坏疽；第二组痔疮术后大出血，两例病人均死亡。结论：医疗上无“大”“小”问题之分，这两个病例的治疗和术后处理对医者有重要的参考价值。
【关键词】痔疮；痔核；内痔；气性坏疽；大出血
Little operation causes seriousdangerous——To analyse the application of two post-haemorrhoidectomy Huang Aimin
【Abstract】Objective：To investigate the value of serious diagnosis and treatment of anus intestines. Method：The complication of analysed two post-hemorrhoidectomy and the method principle of issue handling. Result ： the first group post-operation produced the gangrene of gas evolution；the second post-op hadbleeding，two group patients all passed away in the end.Conclusion： no matter how small issue is still dangerous in medical treatment；there is significant effect in treatment and hangling post-op for medical career.
, http://www.100md.com
【Key words】Haemorrhoides；The haemorrhoids nuclear；Internal piles；The gangrene of gas evolution；Bleedi
痔疮是直肠下端粘膜和肛管皮肤下的直肠上下腔静脉丛扩张、迂曲而形成的团块，当发生脱垂或出血等临床症状时称为痔疮。痔疮的形成主要是因腹腔压力增高，影响直肠和肛管的血液循环受阻。如大便干结、大便次数增多、大便时间过长，久坐、腹部肿瘤、饮酒、习食辛辣燥热食品、妇女妊娠分娩等。根据发病部位不同，可分为内痔、外痔、混合痔。
1 临床资料
一般资料：本组男性共15 人，女性7人，第一小组因痔核术后肛周红肿痛伴畏寒发热共6例，第二小组伴结肠穿孔3例，第三小组因肛门重建术致乙状结肠穿孔5例，第四小组因伴有动脉硬化行灌肠术致腹腔内大出血3例，第五小组内痔行枯痔治疗术后致门脉系血栓2例，第六小组因“内痔”行二氧化碳激光治疗后大出血3例。家属主诉手术后均未作任何处理，第二天感肛门部或腹部疼痛，但可忍受，患者家属返诊所诉诊，取去痛片，回家内服，无效。第2～3日凌晨急诊入我院门诊收住院。查体T多或少38～39℃P100～140/minR22～40/minBP 12/9～10/7kPa，意识不清。化验：白细胞总数升高，中性80～90%，二氧化氮结合力15mmol/L，此时BP 6～8/4～6kPa，病人呼吸急促，紧急抢救，用氨苄青霉素4g或其它抗生素﹢糖盐水500ml，静滴，每8小时1次及激素等治疗，17例终因心肺功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
2 结果
第一小组六是因伤口侵入机体所致的急性外科感染，以周身毒血症，局部有产气、水泡样暗红色液体渗出的气性坏疽，首先是肛旁蜂窝组织炎，如不及时治疗，可累及大腿及第一小组臀部肌肉组织而最终致全身机能衰竭，4例病人死亡，2例存活。第二小组和因结肠穿孔致急性腹膜炎4例存活，4人死亡；第五小组是因门脉系血栓行成并中毒性休克，2例死亡，1人存活：第六小组由于误诊，对癌组织实施激光切过深，致使癌组织焦化、破裂、穿孔而3人致死。
3 临床分析
3.1 术后医者首先考虑注意事项：如必须遵守以下10条：
①治疗后卧床休息1天，禁止长时间坐、站，以免出血，15天内避免剧烈活动。②洗澡时伤口处一个月内不能用香皂，洗后要用1：1000pp粉坐洗肛门15～20分钟，待干后塞入化痔栓、肛周擦化痔膏，便后和睡前各1次。③患者接受治疗起保持每天大便1次，大便不要干燥。每天主食以地瓜稀饭，以食纤维食品、蔬菜、青黄、香崔、蜂蜜、梨子等。不要吃辣椒、白酒、牛、羊、狗肉等热性食品。④伤口痛时服去痛片1片，如半小时后疼痛不减轻可再服1片。⑤按时服用消炎药和止痛药，并要及时配合注射高效广谱消炎针剂，治疗后常规消炎处理一般3～5天，特殊炎症重的5～7天，坚持消炎，保持药物有效浓度，切不能间断、防止伤口发炎、糜烂、感染，肛周经常潮湿是人体最脏的部位，避免细菌、病毒交叉感染，有利创面愈合。⑥如果大便干燥或三日不解大便，请患者到医院进行通便，以免加重疼痛。⑦大便时患者不要蹲时间过长，等大便急了，再大便，千万不能过分用力大便，以免出血。⑧术后每天大便都有少量出血，一般7天左右，3～5天属痔核脱落时候，大便都有少出血，大便会滴10～20滴血，那是正常，如果不大便有出血或大便时出很多血，那是属于出血现象，应马上和医生联系，或者到附近大医院止血。⑨治疗后局部有3～5小时轻度火辣辣疼痛和便意感，如小便困难者，可用开水热毛巾45℃热敷下腹部或用手轻柔下腹部。患者切记住不可马上大小便。那属正常现象，混合痔患者，小部分患者由于局部刺激反应敏感，有轻度恶心、头晕、出汗、面色苍白、全身不舒坦现象，给喝白糖冲开水服2杯，取平卧休息1小时左右即可消失。⑩在治疗后的当天，小便及肛周带微蓝色，这是长效麻药的本身颜色，不必紧张属正常反应。
, 百拇医药
○11治疗后配合医生定时检查、复诊、换药、按时观察。
3.2 如果有感染，倘若感染范围广泛、严重，可引起全身感染。引起感染的细菌常见的有葡萄球菌、念珠菌、霉菌、革兰阴性杆菌，使皮肤细小血管栓塞而出现大片坏死，使
坏疽迅速扩展，又引起更为严重的感染，二者互为因果，这就造成气性坏疽，病死率极高，处理原则如下：①一旦确诊，早期清疮手术，充分清除厌氧环境。②联用大剂量广谱抗生素。③加强支持疗法，纠正平衡失调，保持内环境稳定。④应用多价抗毒素血清提高疗效。术后嘱患者便后用1‰ PP粉预防感染，每天换药一次，清洁创面，直至痊愈。象第一、二组病人。
3.3 所谓动脉硬化是指脑血管的慢性与增生性改变，主要发生于中老年人。据美国统计，在脑血管死亡的人群中，半数归因于脑动脉硬化。病理改变可分三型：动脉粥样硬化、弥漫性小动脉硬化，微血管玻璃样变与纤维化，分别与血脂代谢紊乱，高血压病和糖尿病较为密切，但相互之间又都关系，其他常见病因为肥胖、吸烟、运动太少、内分泌紊乱，遗传等。
, 百拇医药
动脉硬化除了容易并发各种脑血管病急性发作外，由于严重、广泛的血管硬化、狭窄常可引起局部或全身血流量减少，而使组织缺血、萎缩；细微动脉的硬化，还易引起多发性微栓塞，甚至轻微外力可引起血管破裂，象第四小组病人。
3.4 发生内痔的原因，除极少数由于肛门部血管畸形外，绝大多数患者是由于便秘、大便干燥，粪便在直肠末端停留时间过长，或排便习惯不良，蹲、坐便时间过长，影响了肛门部的静脉血液回流，久而久之导致静脉曲张。直肠癌的早期症状基本上与内痔相同也是粪便上带血或粪便内混血，带粘液，不痛。但是内痔和直肠癌是两个不同的病，它们的发病原因截然不同：内痔发生在肛门或直肠下端的粘膜下静脉，直肠癌发生在直肠的粘膜上。一些直肠癌病人可能先被诊断为痔，后被诊断为癌。但这不是由痔转变成癌。事实上首诊医生只要做直肠检查就能鉴别诊断。另一万面，可立即止血，如在直肠前壁可对结肠系膜下血管结扎；在分离两侧壁时，应结扎盒腔侧壁结缔组织内大血管；必要时也可结扎骸内A止血。象第六组病人。
, 百拇医药 3.5 侧支循环的建立与开放门静脉压力增高，超过1.96kPa(200mmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环。临床上较重要者有：①食道下段和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血。②腹壁和脐周静脉曲张，在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。③痔核形成，破裂时可引起便血。手术不慎致大出血死亡象第五小组病人。
(作者简介：黄爱敏(1969-)女，河南郑州人，硕士，主治医生，研究方向：肛肠外科。)
参考文献
1 裘法祖.外科学，第四版，人民卫生出版社，2005年5月第四版
2 陈亮.中固肛肠杂志，第126期，肛门病术后止痛促愈的研究概况
作者单位：450000 河南省郑州市郑州大学医院, 百拇医药
【摘要】目的：探讨认真诊断治疗肛肠病的价值。方法：分析两例痔疮术后并发症及期处理的方法原则。结果：第一组痔疮术后并发症气性坏疽；第二组痔疮术后大出血，两例病人均死亡。结论：医疗上无“大”“小”问题之分，这两个病例的治疗和术后处理对医者有重要的参考价值。
【关键词】痔疮；痔核；内痔；气性坏疽；大出血
Little operation causes seriousdangerous——To analyse the application of two post-haemorrhoidectomy Huang Aimin
【Abstract】Objective：To investigate the value of serious diagnosis and treatment of anus intestines. Method：The complication of analysed two post-hemorrhoidectomy and the method principle of issue handling. Result ： the first group post-operation produced the gangrene of gas evolution；the second post-op hadbleeding，two group patients all passed away in the end.Conclusion： no matter how small issue is still dangerous in medical treatment；there is significant effect in treatment and hangling post-op for medical career.
, http://www.100md.com
【Key words】Haemorrhoides；The haemorrhoids nuclear；Internal piles；The gangrene of gas evolution；Bleedi
痔疮是直肠下端粘膜和肛管皮肤下的直肠上下腔静脉丛扩张、迂曲而形成的团块，当发生脱垂或出血等临床症状时称为痔疮。痔疮的形成主要是因腹腔压力增高，影响直肠和肛管的血液循环受阻。如大便干结、大便次数增多、大便时间过长，久坐、腹部肿瘤、饮酒、习食辛辣燥热食品、妇女妊娠分娩等。根据发病部位不同，可分为内痔、外痔、混合痔。
1 临床资料
一般资料：本组男性共15 人，女性7人，第一小组因痔核术后肛周红肿痛伴畏寒发热共6例，第二小组伴结肠穿孔3例，第三小组因肛门重建术致乙状结肠穿孔5例，第四小组因伴有动脉硬化行灌肠术致腹腔内大出血3例，第五小组内痔行枯痔治疗术后致门脉系血栓2例，第六小组因“内痔”行二氧化碳激光治疗后大出血3例。家属主诉手术后均未作任何处理，第二天感肛门部或腹部疼痛，但可忍受，患者家属返诊所诉诊，取去痛片，回家内服，无效。第2～3日凌晨急诊入我院门诊收住院。查体T多或少38～39℃P100～140/minR22～40/minBP 12/9～10/7kPa，意识不清。化验：白细胞总数升高，中性80～90%，二氧化氮结合力15mmol/L，此时BP 6～8/4～6kPa，病人呼吸急促，紧急抢救，用氨苄青霉素4g或其它抗生素﹢糖盐水500ml，静滴，每8小时1次及激素等治疗，17例终因心肺功能衰竭而死亡。
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2 结果
第一小组六是因伤口侵入机体所致的急性外科感染，以周身毒血症，局部有产气、水泡样暗红色液体渗出的气性坏疽，首先是肛旁蜂窝组织炎，如不及时治疗，可累及大腿及第一小组臀部肌肉组织而最终致全身机能衰竭，4例病人死亡，2例存活。第二小组和因结肠穿孔致急性腹膜炎4例存活，4人死亡；第五小组是因门脉系血栓行成并中毒性休克，2例死亡，1人存活：第六小组由于误诊，对癌组织实施激光切过深，致使癌组织焦化、破裂、穿孔而3人致死。
3 临床分析
3.1 术后医者首先考虑注意事项：如必须遵守以下10条：
①治疗后卧床休息1天，禁止长时间坐、站，以免出血，15天内避免剧烈活动。②洗澡时伤口处一个月内不能用香皂，洗后要用1：1000pp粉坐洗肛门15～20分钟，待干后塞入化痔栓、肛周擦化痔膏，便后和睡前各1次。③患者接受治疗起保持每天大便1次，大便不要干燥。每天主食以地瓜稀饭，以食纤维食品、蔬菜、青黄、香崔、蜂蜜、梨子等。不要吃辣椒、白酒、牛、羊、狗肉等热性食品。④伤口痛时服去痛片1片，如半小时后疼痛不减轻可再服1片。⑤按时服用消炎药和止痛药，并要及时配合注射高效广谱消炎针剂，治疗后常规消炎处理一般3～5天，特殊炎症重的5～7天，坚持消炎，保持药物有效浓度，切不能间断、防止伤口发炎、糜烂、感染，肛周经常潮湿是人体最脏的部位，避免细菌、病毒交叉感染，有利创面愈合。⑥如果大便干燥或三日不解大便，请患者到医院进行通便，以免加重疼痛。⑦大便时患者不要蹲时间过长，等大便急了，再大便，千万不能过分用力大便，以免出血。⑧术后每天大便都有少量出血，一般7天左右，3～5天属痔核脱落时候，大便都有少出血，大便会滴10～20滴血，那是正常，如果不大便有出血或大便时出很多血，那是属于出血现象，应马上和医生联系，或者到附近大医院止血。⑨治疗后局部有3～5小时轻度火辣辣疼痛和便意感，如小便困难者，可用开水热毛巾45℃热敷下腹部或用手轻柔下腹部。患者切记住不可马上大小便。那属正常现象，混合痔患者，小部分患者由于局部刺激反应敏感，有轻度恶心、头晕、出汗、面色苍白、全身不舒坦现象，给喝白糖冲开水服2杯，取平卧休息1小时左右即可消失。⑩在治疗后的当天，小便及肛周带微蓝色，这是长效麻药的本身颜色，不必紧张属正常反应。
, 百拇医药
○11治疗后配合医生定时检查、复诊、换药、按时观察。
3.2 如果有感染，倘若感染范围广泛、严重，可引起全身感染。引起感染的细菌常见的有葡萄球菌、念珠菌、霉菌、革兰阴性杆菌，使皮肤细小血管栓塞而出现大片坏死，使
坏疽迅速扩展，又引起更为严重的感染，二者互为因果，这就造成气性坏疽，病死率极高，处理原则如下：①一旦确诊，早期清疮手术，充分清除厌氧环境。②联用大剂量广谱抗生素。③加强支持疗法，纠正平衡失调，保持内环境稳定。④应用多价抗毒素血清提高疗效。术后嘱患者便后用1‰ PP粉预防感染，每天换药一次，清洁创面，直至痊愈。象第一、二组病人。
3.3 所谓动脉硬化是指脑血管的慢性与增生性改变，主要发生于中老年人。据美国统计，在脑血管死亡的人群中，半数归因于脑动脉硬化。病理改变可分三型：动脉粥样硬化、弥漫性小动脉硬化，微血管玻璃样变与纤维化，分别与血脂代谢紊乱，高血压病和糖尿病较为密切，但相互之间又都关系，其他常见病因为肥胖、吸烟、运动太少、内分泌紊乱，遗传等。
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动脉硬化除了容易并发各种脑血管病急性发作外，由于严重、广泛的血管硬化、狭窄常可引起局部或全身血流量减少，而使组织缺血、萎缩；细微动脉的硬化，还易引起多发性微栓塞，甚至轻微外力可引起血管破裂，象第四小组病人。
3.4 发生内痔的原因，除极少数由于肛门部血管畸形外，绝大多数患者是由于便秘、大便干燥，粪便在直肠末端停留时间过长，或排便习惯不良，蹲、坐便时间过长，影响了肛门部的静脉血液回流，久而久之导致静脉曲张。直肠癌的早期症状基本上与内痔相同也是粪便上带血或粪便内混血，带粘液，不痛。但是内痔和直肠癌是两个不同的病，它们的发病原因截然不同：内痔发生在肛门或直肠下端的粘膜下静脉，直肠癌发生在直肠的粘膜上。一些直肠癌病人可能先被诊断为痔，后被诊断为癌。但这不是由痔转变成癌。事实上首诊医生只要做直肠检查就能鉴别诊断。另一万面，可立即止血，如在直肠前壁可对结肠系膜下血管结扎；在分离两侧壁时，应结扎盒腔侧壁结缔组织内大血管；必要时也可结扎骸内A止血。象第六组病人。
, 百拇医药 3.5 侧支循环的建立与开放门静脉压力增高，超过1.96kPa(200mmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环。临床上较重要者有：①食道下段和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血。②腹壁和脐周静脉曲张，在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。③痔核形成，破裂时可引起便血。手术不慎致大出血死亡象第五小组病人。
(作者简介：黄爱敏(1969-)女，河南郑州人，硕士，主治医生，研究方向：肛肠外科。)
参考文献
1 裘法祖.外科学，第四版，人民卫生出版社，2005年5月第四版
2 陈亮.中固肛肠杂志，第126期，肛门病术后止痛促愈的研究概况
作者单位：450000 河南省郑州市郑州大学医院, 百拇医药