由心肌梗塞3例误诊分析浅谈不典型心肌梗塞早期诊断
【中图分类号】R542.2【文献标识码】D【文章编号】1672-5085(2008)02-0071-02
【摘要】近年来，心肌梗死发生率明显增高趋势，不典型心肌梗塞的临床表现的病人也较多，尤其是老年患者，脏器及器官功能减弱，并发症较多，发生急性心肌梗塞时常伴有其他疾病而掩盖心肌梗塞表现。在急性心肌梗塞(AMI)中，典型病例占绝大多数，不难诊断，而不典型病例则极易误诊。
【关键词】心肌梗塞；不典型心肌梗塞；早期诊断
Misdiagnoses by the myocardial infarction 3 examples analyzes shallowly discussed the atypical myocardial infarction early time diagnosis Feng Zijun
【Abstract】The recent years, the cardiac arrest formation rate obviously advanced the tendency, atypical myocardial infarction clinical manifestation patient also more, in particular the old age patient, the internal organs and the organ function was weaken, the illness complication were more, has acute myocardial infarction often the partner to have other diseases to cover the myocardial infarction performance. In acute myocardial infarction (AMI) center, the typical case of illness occupies the overwhelming majority, is not difficult to diagnose, but atypical case of illness then is extremely easy to misdiagnose.
, 百拇医药
【Key words】Myocardial infarction; Atypical myocardial infarction; Early diagnosis
近年来，心肌梗死发生率明显增高趋势，不典型心肌梗塞的临床表现的病人也较多，尤其是老年患者，脏器及器官功能减弱，并发症较多，发生急性心肌梗塞时常伴有其他疾病而掩盖心肌梗塞表现，因此对就诊的老年患者，最好常规做心电图，以免误诊误治，现将3例心梗患者介绍如下：
1 临床资料
例1，女66岁，因上腹部持续疼痛拌恶心呕吐1小时来我院就诊，查体：体温36.7℃，血压15/9kPa，痛苦表情，双肺听诊未见异常，心率81次/分，心率低，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹平坦、软，上腹部压痛不著，初诊急性胃肠炎，予654-2，10mg肌注，并静脉滴注抗生素治疗，约10分钟后，患者上腹痛缓解，但面色苍白、大汗、血压降至11/7kPa，做心电图示急性下壁心肌梗死。
, 百拇医药
例2，男，69岁，2小时前突发牙痛，伴心悸，到口腔科就诊，以牙痛给予止痛及抗炎药治疗，嘱患者回家，2小时后患者胸闷不适、大汗、手足发冷，来我院急诊，心电图示急性前间壁心梗。
例3，男，40岁，有糖尿病史多年，胸骨后不适感2个月，无疼痛，也未就诊，这两天乏力、胸闷、活动后呼吸困难，来我院门诊就诊，查体：BP：135/8kpua，T：36.8~C，双肺呼吸音粗糙，心率96次/分，心音较低，印象诊断，左心功能不全，后描心电，心电图示，广泛前壁陈旧性心肌梗塞。
2 讨论
例1，迷走神经传人纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经，这是心脏后下壁急性心肌梗塞产生腹痛的原因，临床常突然发作腹痛，伴恶心、呕吐、易误诊为急性胃炎、急性胰腺炎、胆道疾病、溃疡病穿孔等。
例2，心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传人纤维，经颈脊髓交感神经1～2传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈脊髓2至胸脊髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等处，引起牙痛、咽痛。
, 百拇医药
例3，该患年龄较轻，患糖尿病，患急性心梗死时无痛，当出现心功能不全，心电图示陈旧性心肌梗塞，发病时才就诊。患者为无痛性心梗，考虑糖尿病合并血管病变和神经病变，对分布心脏的植物神经或痛觉神经功能障碍所致。对于无痛性心梗。最早由Gaird-ener氏在1891年提出，其发病机制可能为：①痛觉阈升高、痛觉低下、疼痛不易发生或被合并症掩盖；②因缺血或其他原因致分布心脏的植物神经或痛觉神经功能障碍；③梗塞面积较小或冠脉闭塞后，心肌立即坏死，而血中释放致痛物质减少；④冠脉逐渐狭窄，梗塞缓慢形成，使肌体处于适应状态；⑤心肌胶原变性。
在急性心肌梗塞(AMI)中，典型病例占绝大多数，不难诊断，而不典型病例则极易误诊，所以笔者提出以下早期诊断线索：对于中年以上，即使无明显胸骨后痛或心前区痛，若出现①原有高血压病史，突然发生原因不明的血压下降者；②突然发生急性左心衰竭、休克、严重心率失常，晕厥而原因不明者；③出现与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道症状，不能用胃肠、胰、胆疾病解释者；④表现为异位性疼痛，并在活动后加重或伴有心律失常、心衰等，无其他原因可解释者；⑤近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏力或心律不齐者。以上5种情况均应想到AMI之可能，及时做心电图、测血清心肌酶等。在未排除AMI前，不宜诊断为心衰、急性胃肠炎、胆囊炎、风湿症等，以免误诊。此外，对老年患者，尤其是糖尿病患者，最好常规做心电图，以免误诊误治。, 百拇医药(冯子君)
【摘要】近年来，心肌梗死发生率明显增高趋势，不典型心肌梗塞的临床表现的病人也较多，尤其是老年患者，脏器及器官功能减弱，并发症较多，发生急性心肌梗塞时常伴有其他疾病而掩盖心肌梗塞表现。在急性心肌梗塞(AMI)中，典型病例占绝大多数，不难诊断，而不典型病例则极易误诊。
【关键词】心肌梗塞；不典型心肌梗塞；早期诊断
Misdiagnoses by the myocardial infarction 3 examples analyzes shallowly discussed the atypical myocardial infarction early time diagnosis Feng Zijun
【Abstract】The recent years, the cardiac arrest formation rate obviously advanced the tendency, atypical myocardial infarction clinical manifestation patient also more, in particular the old age patient, the internal organs and the organ function was weaken, the illness complication were more, has acute myocardial infarction often the partner to have other diseases to cover the myocardial infarction performance. In acute myocardial infarction (AMI) center, the typical case of illness occupies the overwhelming majority, is not difficult to diagnose, but atypical case of illness then is extremely easy to misdiagnose.
, 百拇医药
【Key words】Myocardial infarction; Atypical myocardial infarction; Early diagnosis
近年来，心肌梗死发生率明显增高趋势，不典型心肌梗塞的临床表现的病人也较多，尤其是老年患者，脏器及器官功能减弱，并发症较多，发生急性心肌梗塞时常伴有其他疾病而掩盖心肌梗塞表现，因此对就诊的老年患者，最好常规做心电图，以免误诊误治，现将3例心梗患者介绍如下：
1 临床资料
例1，女66岁，因上腹部持续疼痛拌恶心呕吐1小时来我院就诊，查体：体温36.7℃，血压15/9kPa，痛苦表情，双肺听诊未见异常，心率81次/分，心率低，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹平坦、软，上腹部压痛不著，初诊急性胃肠炎，予654-2，10mg肌注，并静脉滴注抗生素治疗，约10分钟后，患者上腹痛缓解，但面色苍白、大汗、血压降至11/7kPa，做心电图示急性下壁心肌梗死。
, 百拇医药
例2，男，69岁，2小时前突发牙痛，伴心悸，到口腔科就诊，以牙痛给予止痛及抗炎药治疗，嘱患者回家，2小时后患者胸闷不适、大汗、手足发冷，来我院急诊，心电图示急性前间壁心梗。
例3，男，40岁，有糖尿病史多年，胸骨后不适感2个月，无疼痛，也未就诊，这两天乏力、胸闷、活动后呼吸困难，来我院门诊就诊，查体：BP：135/8kpua，T：36.8~C，双肺呼吸音粗糙，心率96次/分，心音较低，印象诊断，左心功能不全，后描心电，心电图示，广泛前壁陈旧性心肌梗塞。
2 讨论
例1，迷走神经传人纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经，这是心脏后下壁急性心肌梗塞产生腹痛的原因，临床常突然发作腹痛，伴恶心、呕吐、易误诊为急性胃炎、急性胰腺炎、胆道疾病、溃疡病穿孔等。
例2，心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传人纤维，经颈脊髓交感神经1～2传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈脊髓2至胸脊髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等处，引起牙痛、咽痛。
, 百拇医药
例3，该患年龄较轻，患糖尿病，患急性心梗死时无痛，当出现心功能不全，心电图示陈旧性心肌梗塞，发病时才就诊。患者为无痛性心梗，考虑糖尿病合并血管病变和神经病变，对分布心脏的植物神经或痛觉神经功能障碍所致。对于无痛性心梗。最早由Gaird-ener氏在1891年提出，其发病机制可能为：①痛觉阈升高、痛觉低下、疼痛不易发生或被合并症掩盖；②因缺血或其他原因致分布心脏的植物神经或痛觉神经功能障碍；③梗塞面积较小或冠脉闭塞后，心肌立即坏死，而血中释放致痛物质减少；④冠脉逐渐狭窄，梗塞缓慢形成，使肌体处于适应状态；⑤心肌胶原变性。
在急性心肌梗塞(AMI)中，典型病例占绝大多数，不难诊断，而不典型病例则极易误诊，所以笔者提出以下早期诊断线索：对于中年以上，即使无明显胸骨后痛或心前区痛，若出现①原有高血压病史，突然发生原因不明的血压下降者；②突然发生急性左心衰竭、休克、严重心率失常，晕厥而原因不明者；③出现与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道症状，不能用胃肠、胰、胆疾病解释者；④表现为异位性疼痛，并在活动后加重或伴有心律失常、心衰等，无其他原因可解释者；⑤近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏力或心律不齐者。以上5种情况均应想到AMI之可能，及时做心电图、测血清心肌酶等。在未排除AMI前，不宜诊断为心衰、急性胃肠炎、胆囊炎、风湿症等，以免误诊。此外，对老年患者，尤其是糖尿病患者，最好常规做心电图，以免误诊误治。, 百拇医药(冯子君)