早期食管癌、癌前病变的EMR治疗(2)
1.2.3 黏膜切除后创面愈合及术后治疗：除术前有反酸病史患者外，术后均不需服用抑酸剂。术后静脉应用抗生素3天，禁食3天，1周后即可正常饮食。
1.2.4 完全切除的判定标准：主要根据切除标本断端缘的情况来判断，即四周切缘(简称切缘)和垂直断面(简称断面)。早癌：切除标本的切缘与癌巢之间间隔2mm或者以上的正常组织，切面未见癌组织且癌局限于黏膜内为完全切除[1]。癌前病变：病理为重度不典型增生，标本的切缘为正常组织。
1.2.5 术后定期随诊：随诊期限为2年,采用单纯内镜、活检或其它相关检查。术后3、6、12个月复查胃镜1次，以后每年复查1次。对复发者视病变情况决定是继续行EMR治疗抑或转外科手术治疗。
2 研究结果
2.1黏膜切除的大小和切除程度：对29病人共切除标本32块，大小在0.5×0.5~2.0×2.5cm之间。有2例病变直径大于2cm，分次切除，其余均一次整块切除。标本组织学检查：完全切除27例，完全切除率93.1%(27/29)，其余2例不完全切除、有少量残留的的病人，经再次碘染色确定残余病灶，应用氩离子凝固术(APC)处理。
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2.2 内镜活检标本与切除组织标本病理检测的比较：黏膜切除标本显示活检标本更加清晰(见图4)。本组29例患者内镜活检病理检查诊断为早癌7例，不典型增生22例，粘膜切除标本病理检查诊断为早癌11例，不典型增生18例。黏膜切除标本病理检测结果与内镜活检标本的符合率86.2%。
2.3 黏膜切除术后并发症：出血：5例黏膜切除术后轻微出血，出血发生率为16.9%，均为切除创面及创面边缘渗血，局部喷洒1：10000的肾上腺素盐水、内镜压迫或者应用钛夹封闭均止血成功。由于严格把握适应症，无穿孔及食管狭窄等并发症。
2.4 粘膜切除术后创面的愈合情况:29例患者的直径全部小于2.5cm，2周后溃疡表面即全部由再生的鳞状上皮覆盖，4周后见完全愈合，形成瘢痕。
2.5 病变复发：术后6个月复查时，经内镜下碘染色及活检病理证实，1例早癌患者局部复发，2例有残留的重度不典型增生病例中2例局部复发，均再次行内镜下切除，1年后复查治愈。
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2.6 术后生活质量及生存率：除术后1-2天内感觉略有胸痛，患者无明显不适感。1周后一般能恢复正常饮食和工作。所有病例都进行定期随访，随访时间为3~35月，平均随访时间2年，所有病例均生存且无明显不适感。由于随访时间尚短，更为远期的生存效果有待于继续观察。
3 讨论
EMR治疗早期食管癌和癌前病变的临床应用已有10余年，现有多种黏膜切除方法，根据我院近年来的临床实践，透明帽法是食管EMR的较为有效的方法。
3.1 关于内镜黏膜切除的适应证：内镜黏膜切除技术刚起步10多年，正在发展阶段，它的适应证是相对的。目前多数学者认为EMR治疗食管癌和癌前病变的适应证为：①病理证实为重度不典型增生、m1(上皮内癌)或m2(粘膜内癌) 期病变，直径小于2cm；[2]②累及食管周径的1/3以内。至于病灶大小、数目和累及周径范围等均有伸缩性，取决于经验、技术和设备。相对适应证为：①m3(黏膜肌层癌)或sm1期(黏膜下层的下1/3)病变；②直径大于2cm;③病变超出上述范围的拒绝常规方法手术者或有明显心、肺、肾功能衰竭不能耐受手术者[3]。据文献报道病变局限于m1和m2期淋巴结转移的几率只有4%，而浸润到黏膜下层的淋巴结转移的几率可高达35%[4]。关于评估浸润深度，目前仍多以内镜观察活检和超声内镜(EUS)评估为主。内镜检查经验很重要，但带有主观性，EUS对食管癌的准确诊断，为确定治疗方案提供了很大帮助，尤其是早期癌的内镜治疗，更有赖于超声内镜的准确诊断[5-6]。本组29例病人术前均行EUS检查，除18例不典型增生外，11例早癌中有9例为黏膜内癌，2例侵及黏膜肌层，但无一例浸润到黏膜下层，减少了淋巴结转移和并发症的发生。3.2 关于黏膜切除手术的方法和操作。尽管目前有5种黏膜切除方法，即黏膜剥脱活检法、双管道法、透明帽法(EMR-C)、黏膜吸入切除法(EEMR-T)、套扎器法(EMR-L)、黏膜咬除术法等[7]。目前大多采用透明帽法，EMR-C有以下优点：①对操作技术要求不高；②采用标准单管道内镜；③能在狭小的空间中切除较大的病变；④并发症少，各项报道总结EMR-C出血、穿孔的发生率均较少，没有引起死亡的报道[8]。我们采用透明帽法切除病变29例，出血的发生率16.7%，无1例发生穿孔和狭窄。
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各种方法有自己的操作特点，手术中需要注意：查创面出血情况，并再次喷洒碘液，了解粘膜切缘和周围正常粘膜上有无残留病灶，如发现残留病灶可再次粘膜切除或APC处理。尽量提高内镜黏膜切除的完全切除率， 完全切除是内镜治疗成败的关键。本组完全切除27例(93.1%)，不完全切除者2例(6.9%)，后者应用凝固术(APC)处理，后3、6、12月复此2例患者无复发。EMR治疗以后，辅以光动力或氩激光治疗，可以消除残余病灶，降低癌的复发[9]。
3.3 内镜活检标本与切除组织标本病理检测的比较：活检标本通常包括黏膜上皮、固有层，如果不做深病理活检，很少涉及黏膜肌层。黏膜切除标本包括上皮、固有层和粘膜肌层。黏膜切除标本对病变周边上皮的观察(包括炎症、不典型增生)等较为全面，可提示切除的范围、切缘是否干净。当肿瘤有浸润时，黏膜切除标本显示更加清晰，因此黏膜切除标本对早期食管癌、不典型增生的诊断率高于普通内镜下活检，文献报道二者诊断符合率在60%左右[10],本组病理检测结果与内镜活检标本的符合率86.2%，高于文献报道。
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3.4 内镜黏膜切除术的并发症：EMR的并发症大多可用内镜方法处理，严重并发症少见，一般为纵隔气肿、出血、食管狭窄和穿孔，主要是出血，食管狭窄和穿孔少见。此外， EMR出血并发症与切除的病变大小有一定的关系，凡病灶>2.0cm者，出血机会相对增加。本组29病例中有5例发生轻微出血，出血的发生率是16.9%，与国内外文献报道相似[11-12]。穿孔是EMR最为严重的并发症，本组切除无一例穿孔。这与术前超声内镜检查严格掌握适应症及黏膜下充分注射有关。注射是否充分主要依据注射时病变及病变周围1cm的黏膜及黏膜下能否充分分离为标准，而不取决注射的剂量。用于EMR 治疗的食管病变,长度不应超过3cm,宽度不应超过1/3 食管周径,否则,容易出现继发性食管狭窄并发症[13]。本组亦无食管狭窄的发生，因为29例病变的范围均小于食管全周的1/3。
3.5 术后生活质量、复发率及生存率：食管癌多年来以外科治疗为主，手术创伤大，难免发生严重并发症和后遗症，以至术后生活质量下降。黏膜切除术创伤小，术后生活质量好。本研究29例患者，除术后1~2天内感觉略有胸痛，无明显不适感。1周后一般能恢复正常饮食和工作。所有病例都进行定期随访，随访时间为3~35月，平均随访时间2年，随访期间所有病人均生存，1例早期食管癌和2例食管重度不典型增生患者局部复发，复发率10.3%，再次内镜下切除成功，复发率低于文献报道[14-15]。尽管随访时间短，远期生存率有待进一步观察，但近年文献报道内镜黏膜切除术的5年生存率在95%以上[15]，与外科手术相比没有明显差异，且微创外科的特点给患者带来很大利益。, http://www.100md.com(张小茜 孙广洪 孙秀娥 王 燕 李 蕾)
1.2.4 完全切除的判定标准：主要根据切除标本断端缘的情况来判断，即四周切缘(简称切缘)和垂直断面(简称断面)。早癌：切除标本的切缘与癌巢之间间隔2mm或者以上的正常组织，切面未见癌组织且癌局限于黏膜内为完全切除[1]。癌前病变：病理为重度不典型增生，标本的切缘为正常组织。
1.2.5 术后定期随诊：随诊期限为2年,采用单纯内镜、活检或其它相关检查。术后3、6、12个月复查胃镜1次，以后每年复查1次。对复发者视病变情况决定是继续行EMR治疗抑或转外科手术治疗。
2 研究结果
2.1黏膜切除的大小和切除程度：对29病人共切除标本32块，大小在0.5×0.5~2.0×2.5cm之间。有2例病变直径大于2cm，分次切除，其余均一次整块切除。标本组织学检查：完全切除27例，完全切除率93.1%(27/29)，其余2例不完全切除、有少量残留的的病人，经再次碘染色确定残余病灶，应用氩离子凝固术(APC)处理。
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2.2 内镜活检标本与切除组织标本病理检测的比较：黏膜切除标本显示活检标本更加清晰(见图4)。本组29例患者内镜活检病理检查诊断为早癌7例，不典型增生22例，粘膜切除标本病理检查诊断为早癌11例，不典型增生18例。黏膜切除标本病理检测结果与内镜活检标本的符合率86.2%。
2.3 黏膜切除术后并发症：出血：5例黏膜切除术后轻微出血，出血发生率为16.9%，均为切除创面及创面边缘渗血，局部喷洒1：10000的肾上腺素盐水、内镜压迫或者应用钛夹封闭均止血成功。由于严格把握适应症，无穿孔及食管狭窄等并发症。
2.4 粘膜切除术后创面的愈合情况:29例患者的直径全部小于2.5cm，2周后溃疡表面即全部由再生的鳞状上皮覆盖，4周后见完全愈合，形成瘢痕。
2.5 病变复发：术后6个月复查时，经内镜下碘染色及活检病理证实，1例早癌患者局部复发，2例有残留的重度不典型增生病例中2例局部复发，均再次行内镜下切除，1年后复查治愈。
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2.6 术后生活质量及生存率：除术后1-2天内感觉略有胸痛，患者无明显不适感。1周后一般能恢复正常饮食和工作。所有病例都进行定期随访，随访时间为3~35月，平均随访时间2年，所有病例均生存且无明显不适感。由于随访时间尚短，更为远期的生存效果有待于继续观察。
3 讨论
EMR治疗早期食管癌和癌前病变的临床应用已有10余年，现有多种黏膜切除方法，根据我院近年来的临床实践，透明帽法是食管EMR的较为有效的方法。
3.1 关于内镜黏膜切除的适应证：内镜黏膜切除技术刚起步10多年，正在发展阶段，它的适应证是相对的。目前多数学者认为EMR治疗食管癌和癌前病变的适应证为：①病理证实为重度不典型增生、m1(上皮内癌)或m2(粘膜内癌) 期病变，直径小于2cm；[2]②累及食管周径的1/3以内。至于病灶大小、数目和累及周径范围等均有伸缩性，取决于经验、技术和设备。相对适应证为：①m3(黏膜肌层癌)或sm1期(黏膜下层的下1/3)病变；②直径大于2cm;③病变超出上述范围的拒绝常规方法手术者或有明显心、肺、肾功能衰竭不能耐受手术者[3]。据文献报道病变局限于m1和m2期淋巴结转移的几率只有4%，而浸润到黏膜下层的淋巴结转移的几率可高达35%[4]。关于评估浸润深度，目前仍多以内镜观察活检和超声内镜(EUS)评估为主。内镜检查经验很重要，但带有主观性，EUS对食管癌的准确诊断，为确定治疗方案提供了很大帮助，尤其是早期癌的内镜治疗，更有赖于超声内镜的准确诊断[5-6]。本组29例病人术前均行EUS检查，除18例不典型增生外，11例早癌中有9例为黏膜内癌，2例侵及黏膜肌层，但无一例浸润到黏膜下层，减少了淋巴结转移和并发症的发生。3.2 关于黏膜切除手术的方法和操作。尽管目前有5种黏膜切除方法，即黏膜剥脱活检法、双管道法、透明帽法(EMR-C)、黏膜吸入切除法(EEMR-T)、套扎器法(EMR-L)、黏膜咬除术法等[7]。目前大多采用透明帽法，EMR-C有以下优点：①对操作技术要求不高；②采用标准单管道内镜；③能在狭小的空间中切除较大的病变；④并发症少，各项报道总结EMR-C出血、穿孔的发生率均较少，没有引起死亡的报道[8]。我们采用透明帽法切除病变29例，出血的发生率16.7%，无1例发生穿孔和狭窄。
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各种方法有自己的操作特点，手术中需要注意：查创面出血情况，并再次喷洒碘液，了解粘膜切缘和周围正常粘膜上有无残留病灶，如发现残留病灶可再次粘膜切除或APC处理。尽量提高内镜黏膜切除的完全切除率， 完全切除是内镜治疗成败的关键。本组完全切除27例(93.1%)，不完全切除者2例(6.9%)，后者应用凝固术(APC)处理，后3、6、12月复此2例患者无复发。EMR治疗以后，辅以光动力或氩激光治疗，可以消除残余病灶，降低癌的复发[9]。
3.3 内镜活检标本与切除组织标本病理检测的比较：活检标本通常包括黏膜上皮、固有层，如果不做深病理活检，很少涉及黏膜肌层。黏膜切除标本包括上皮、固有层和粘膜肌层。黏膜切除标本对病变周边上皮的观察(包括炎症、不典型增生)等较为全面，可提示切除的范围、切缘是否干净。当肿瘤有浸润时，黏膜切除标本显示更加清晰，因此黏膜切除标本对早期食管癌、不典型增生的诊断率高于普通内镜下活检，文献报道二者诊断符合率在60%左右[10],本组病理检测结果与内镜活检标本的符合率86.2%，高于文献报道。
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3.4 内镜黏膜切除术的并发症：EMR的并发症大多可用内镜方法处理，严重并发症少见，一般为纵隔气肿、出血、食管狭窄和穿孔，主要是出血，食管狭窄和穿孔少见。此外， EMR出血并发症与切除的病变大小有一定的关系，凡病灶>2.0cm者，出血机会相对增加。本组29病例中有5例发生轻微出血，出血的发生率是16.9%，与国内外文献报道相似[11-12]。穿孔是EMR最为严重的并发症，本组切除无一例穿孔。这与术前超声内镜检查严格掌握适应症及黏膜下充分注射有关。注射是否充分主要依据注射时病变及病变周围1cm的黏膜及黏膜下能否充分分离为标准，而不取决注射的剂量。用于EMR 治疗的食管病变,长度不应超过3cm,宽度不应超过1/3 食管周径,否则,容易出现继发性食管狭窄并发症[13]。本组亦无食管狭窄的发生，因为29例病变的范围均小于食管全周的1/3。
3.5 术后生活质量、复发率及生存率：食管癌多年来以外科治疗为主，手术创伤大，难免发生严重并发症和后遗症，以至术后生活质量下降。黏膜切除术创伤小，术后生活质量好。本研究29例患者，除术后1~2天内感觉略有胸痛，无明显不适感。1周后一般能恢复正常饮食和工作。所有病例都进行定期随访，随访时间为3~35月，平均随访时间2年，随访期间所有病人均生存，1例早期食管癌和2例食管重度不典型增生患者局部复发，复发率10.3%，再次内镜下切除成功，复发率低于文献报道[14-15]。尽管随访时间短，远期生存率有待进一步观察，但近年文献报道内镜黏膜切除术的5年生存率在95%以上[15]，与外科手术相比没有明显差异，且微创外科的特点给患者带来很大利益。, http://www.100md.com(张小茜 孙广洪 孙秀娥 王 燕 李 蕾)