胆总管下段结石的临床诊治体会
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)03-0103-02
【摘要】胆总管下段属肝外胆管的隐蔽部分，该部位的结石特别是胆总管出口部结石在诊断和治疗上有其值得注意的地方。2007年1月~2007年12月我院共收治胆总管下段结石患者29例，本文进行了分析总结。
【关键词】胆总管结石；诊断；治疗；外科手术
Under the common bile duct stone of the clinical diagnosis and treatment of He Jianwu1 HeBaoku2
【Abstract】Under the common bile duct, bile duct of the liver is the hidden part, the part of the common bile duct stone in particular exports of the stones in the diagnosis and treatment are noteworthy place. January 2007 to December 2007 were treated in our hospital under the common bile duct stone of the 29 cases of patients, the paper an analysis concluded.
, 百拇医药
【Key words】Choledocholithiasis; Diagnosis treatment; Surgery
胆总管下段属肝外胆管的隐蔽部分，该部位的结石特别是胆总管出口部结石在诊断和治疗上有其值得注意的地
方。2007年1月~2007年12月我院共收治胆总管下段结石患者29例，现回顾分析如下。
1 临床资料
男21例，女8例。年龄为28～84岁，平均年龄为48.3岁。均经B超、CT、十二指肠镜检查或手术证实有胆总管下段结石，其中同时有肝外胆管中上段结石或肝内胆管结石者8例，有明显胆道感染症状者12例，合并急性胰腺炎者16例。
经手术治疗者19例(其中急诊手术10例)，均行胆总管切开探查取石术，有2例同时行Oddi’s括约肌切开取石及成形术。3例经T管多次冲洗结石掉入十二指肠。有2例胆总管下段可通过6号以上胆道探子或相当口径的导管至十二指肠，但未进一步探查，术后经T管造影及十二指肠镜检查证实胆道下段有残留结石行内镜逆行括约肌切开术。
, 百拇医药
非手术治疗2例。1例单个结石患者经支持、抗感染及对症治疗，出院前症状消失，复查无结石及梗阻征象。其余1例症状好转，结石存在，不愿手术，要求出院。
2 讨论
胆总管结石常有胆道梗阻及感染的表现。如下段结石上浮或排入十二指肠则梗阻及感染的表现可缓解或消失。如为单发结石排入十二指肠则当属痊愈，不需再治疗。因此，入院时诊断为单纯肝外胆管单个结石，特别是位于下段者如症状逐渐缓解，术前应再作B超等影像学检查，了解原已扩张的胆总管是否缩小，胆管内特别是胆总管下段是否仍有结石，如未发现结石又无胆管梗阻征象，则不应急于手术，可能结石已排入肠道。本组有5例单纯胆总管下段单个结石患者，在梗阻及感染症状消失后再次B超或CT检查见原扩张之胆总管恢复至正常大小，未再发现结石声影而出院，后未再复发。
对29例超声正确诊断胆总管下段结石20例(占68.97%)，漏诊9例(占21.03%)，胆总管结石漏诊病例中，因胆总管上段未见扩张，下段因肠道气体所致，显示不清楚导致漏诊。为了提高超声对胆总管结石的诊断检出率，凡有胆道系统结石患者，超声对胆总管不扩张，也应仔细跟踪显示胆总管下段，必要时手术，前1 d饮水500～1 000 ml，借充盈胃做声窗，了解胆总管下段，有利于提高胆总管结石检出率，尤其对行腹腔镜手术的患者尤为重要。
, 百拇医药
本组CT正确诊断胆总管下段结石21例(占72.41%)，漏诊8例(占27.59%)，在肝外胆管的走行区域内可见密度高于邻近组织的阴影(CT值>60 Hu)的结石很容易确诊。对于等密度结石(20～60 Hu)CT平扫很难发现，通过胆系造影CT扫描则能清楚地显示胆总管内充盈缺损，而确定结石的存在[2]。对于低密度结石(<20 Hu)，如有以下情形可提示胆固醇结石：①沿结石周围的环形离度增高区；②在结石中央部分有斑点状密度增高区；③远端胆总管突然中断，但无引起阻塞的肿块。胆总管内见到高密度阴影、靶征、新月征、斑点状高密度影，胆管壁的增厚及强化，胆管扩张均多是诊断胆总管结石的CT参考征象。
胆总管下段结石漏诊率经统计学处理B超与CT相比差异无统计学意义。所以，我们要结合两者结果，不要单凭其一而草率做出诊断。
胆总管切开探查取石时，尽管从胆总管切口取不到结石，且胆道探子或导管能通达十二指肠，这并不等于下段结石已取尽，而应进一步探查：用胆道镜检查下段，或作Kocher切口，游离十二指肠后部，用手指于胰头十二指肠顺胆道探子或导管前后合诊，触扪胆总管下段有无残留结石，以采取进一步的取石措施。术中应用胆道镜介入取石，检查结石是否取净，内镜直视下是非常可靠的，而且取石不困难，尤其是Oddi’s括约肌嵌顿结石内镜直视下利用其取石网尖端推入十二指肠也安全容易。
, 百拇医药
术中已确定胆总管下段有结石嵌顿无法从胆总管切口取尽或无胆道镜时，若患者情况允许，且无肝内胆管结石或狭窄梗阻征象，可切开十二指肠降部行Oddi’s括约肌切开取石及成形术。本组有2例行此种手术，在全麻下行胆总管切开探查取石T管引流+胆囊切除术，术中切开胆总管后分别用取石钳及胆道镜反复多次取石均不能取出。遂行十二指肠乳头切开取石，取出约1.3 cm × 1.2 cm结石1枚，并行十二指肠括约肌成形术、造瘘术、T管引流术、胆囊切除术、腹腔引流术，术后给予抗感染、支持、对症等治疗，痊愈，随访1年无不适。
尽管手术中仔细寻找结石，但有些仍会残留于胆管内，它们常在术后经引流的T管造影时被发现，但极少需要再次手术。如果T管直径>14 mm，可将其放置4~6周，待管壁愈合，残留的小结石可自行排出，也可经T管安全地抽吸出来。对于那些机械抽吸失败而残留有较大结石或T形管径过小的患者，可采用EST治疗。
参考文献
1 陈孝平，陈汉. 肝胆外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005:6
2 黄勇坚，曾芝兰. 多发复杂性肝内胆管结石的诊治[J]. 肝胆外科杂志，2005，13(1)：41~44, http://www.100md.com(何建武 何宝库)
【摘要】胆总管下段属肝外胆管的隐蔽部分，该部位的结石特别是胆总管出口部结石在诊断和治疗上有其值得注意的地方。2007年1月~2007年12月我院共收治胆总管下段结石患者29例，本文进行了分析总结。
【关键词】胆总管结石；诊断；治疗；外科手术
Under the common bile duct stone of the clinical diagnosis and treatment of He Jianwu1 HeBaoku2
【Abstract】Under the common bile duct, bile duct of the liver is the hidden part, the part of the common bile duct stone in particular exports of the stones in the diagnosis and treatment are noteworthy place. January 2007 to December 2007 were treated in our hospital under the common bile duct stone of the 29 cases of patients, the paper an analysis concluded.
, 百拇医药
【Key words】Choledocholithiasis; Diagnosis treatment; Surgery
胆总管下段属肝外胆管的隐蔽部分，该部位的结石特别是胆总管出口部结石在诊断和治疗上有其值得注意的地
方。2007年1月~2007年12月我院共收治胆总管下段结石患者29例，现回顾分析如下。
1 临床资料
男21例，女8例。年龄为28～84岁，平均年龄为48.3岁。均经B超、CT、十二指肠镜检查或手术证实有胆总管下段结石，其中同时有肝外胆管中上段结石或肝内胆管结石者8例，有明显胆道感染症状者12例，合并急性胰腺炎者16例。
经手术治疗者19例(其中急诊手术10例)，均行胆总管切开探查取石术，有2例同时行Oddi’s括约肌切开取石及成形术。3例经T管多次冲洗结石掉入十二指肠。有2例胆总管下段可通过6号以上胆道探子或相当口径的导管至十二指肠，但未进一步探查，术后经T管造影及十二指肠镜检查证实胆道下段有残留结石行内镜逆行括约肌切开术。
, 百拇医药
非手术治疗2例。1例单个结石患者经支持、抗感染及对症治疗，出院前症状消失，复查无结石及梗阻征象。其余1例症状好转，结石存在，不愿手术，要求出院。
2 讨论
胆总管结石常有胆道梗阻及感染的表现。如下段结石上浮或排入十二指肠则梗阻及感染的表现可缓解或消失。如为单发结石排入十二指肠则当属痊愈，不需再治疗。因此，入院时诊断为单纯肝外胆管单个结石，特别是位于下段者如症状逐渐缓解，术前应再作B超等影像学检查，了解原已扩张的胆总管是否缩小，胆管内特别是胆总管下段是否仍有结石，如未发现结石又无胆管梗阻征象，则不应急于手术，可能结石已排入肠道。本组有5例单纯胆总管下段单个结石患者，在梗阻及感染症状消失后再次B超或CT检查见原扩张之胆总管恢复至正常大小，未再发现结石声影而出院，后未再复发。
对29例超声正确诊断胆总管下段结石20例(占68.97%)，漏诊9例(占21.03%)，胆总管结石漏诊病例中，因胆总管上段未见扩张，下段因肠道气体所致，显示不清楚导致漏诊。为了提高超声对胆总管结石的诊断检出率，凡有胆道系统结石患者，超声对胆总管不扩张，也应仔细跟踪显示胆总管下段，必要时手术，前1 d饮水500～1 000 ml，借充盈胃做声窗，了解胆总管下段，有利于提高胆总管结石检出率，尤其对行腹腔镜手术的患者尤为重要。
, 百拇医药
本组CT正确诊断胆总管下段结石21例(占72.41%)，漏诊8例(占27.59%)，在肝外胆管的走行区域内可见密度高于邻近组织的阴影(CT值>60 Hu)的结石很容易确诊。对于等密度结石(20～60 Hu)CT平扫很难发现，通过胆系造影CT扫描则能清楚地显示胆总管内充盈缺损，而确定结石的存在[2]。对于低密度结石(<20 Hu)，如有以下情形可提示胆固醇结石：①沿结石周围的环形离度增高区；②在结石中央部分有斑点状密度增高区；③远端胆总管突然中断，但无引起阻塞的肿块。胆总管内见到高密度阴影、靶征、新月征、斑点状高密度影，胆管壁的增厚及强化，胆管扩张均多是诊断胆总管结石的CT参考征象。
胆总管下段结石漏诊率经统计学处理B超与CT相比差异无统计学意义。所以，我们要结合两者结果，不要单凭其一而草率做出诊断。
胆总管切开探查取石时，尽管从胆总管切口取不到结石，且胆道探子或导管能通达十二指肠，这并不等于下段结石已取尽，而应进一步探查：用胆道镜检查下段，或作Kocher切口，游离十二指肠后部，用手指于胰头十二指肠顺胆道探子或导管前后合诊，触扪胆总管下段有无残留结石，以采取进一步的取石措施。术中应用胆道镜介入取石，检查结石是否取净，内镜直视下是非常可靠的，而且取石不困难，尤其是Oddi’s括约肌嵌顿结石内镜直视下利用其取石网尖端推入十二指肠也安全容易。
, 百拇医药
术中已确定胆总管下段有结石嵌顿无法从胆总管切口取尽或无胆道镜时，若患者情况允许，且无肝内胆管结石或狭窄梗阻征象，可切开十二指肠降部行Oddi’s括约肌切开取石及成形术。本组有2例行此种手术，在全麻下行胆总管切开探查取石T管引流+胆囊切除术，术中切开胆总管后分别用取石钳及胆道镜反复多次取石均不能取出。遂行十二指肠乳头切开取石，取出约1.3 cm × 1.2 cm结石1枚，并行十二指肠括约肌成形术、造瘘术、T管引流术、胆囊切除术、腹腔引流术，术后给予抗感染、支持、对症等治疗，痊愈，随访1年无不适。
尽管手术中仔细寻找结石，但有些仍会残留于胆管内，它们常在术后经引流的T管造影时被发现，但极少需要再次手术。如果T管直径>14 mm，可将其放置4~6周，待管壁愈合，残留的小结石可自行排出，也可经T管安全地抽吸出来。对于那些机械抽吸失败而残留有较大结石或T形管径过小的患者，可采用EST治疗。
参考文献
1 陈孝平，陈汉. 肝胆外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005:6
2 黄勇坚，曾芝兰. 多发复杂性肝内胆管结石的诊治[J]. 肝胆外科杂志，2005，13(1)：41~44, http://www.100md.com(何建武 何宝库)