强直性脊柱炎并发颞下颌关节液急性渗出致开牙合1例报告
【中图分类号】R826.64【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)04-0246-02
【摘要】开牙合,常见于下颌骨和/或上颌骨骨折、髁状突脱位、髁状突及其相邻结构肿瘤等病例。本科接诊了1例少见的强直性脊柱炎(Ankylosing spondylits，AS)累及颞下颌关节，并发关节液急性渗出致开牙合的病例，本文就此病例作临床报告。
【关键词】强直性脊柱炎；颞下颌关节；开牙合
开牙合,常见于下颌骨和/或上颌骨骨折、髁状突脱位、髁状突及其相邻结构肿瘤等病例。本科接诊了1例少见的强直性脊柱炎(Ankylosing spondylits，AS)累及颞下颌关节，并发关节液急性渗出致开牙合的病例，现报告如下。
1 病例
患者男性，33岁，因左侧颞下颌关节区肿胀、疼痛3天，上下牙不能咬合1天来本院就诊。3天前患者自觉左侧颞下颌关节区肿胀、疼痛，张口、咀嚼时疼痛加剧，1天前开始不能咬合并有低烧。患者近期无外伤、感冒史。1年来两次因左侧膝关节区肿胀、疼痛到当地卫生院就诊，从肿胀关节区抽出淡黄色液体，但未有明确诊断，用药史不详。近半年来腰部、右侧髋关节、左侧肩关节部隐痛，活动不灵活，尤以早晨起床后更加明显。检查：体温37.3°C，发育正常，弯腰轻度受限，双侧胸锁关节不对称，右侧明显隆起，四肢关节外形及活动未见异常。左侧颞下颌关节区肿胀明显，按压痛。双侧髁状突活动度明显减少，左侧尤甚，最大张口度2.0cm，闭合困难，下颌少许前突，下颌中线右偏约2.7mm，左侧牙开牙合，右侧牙对刃牙合。实验室检查：Hb 119 g/L，RBC 4.2×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.77，L 0.23。薛氏位片：左侧颌关节窝部分空虚，关节间隙增大，左侧髁状突位置向下、向前。初步诊断：左侧颞下颌关节液渗出，原因待查？治疗经过：①作左侧颞下颌关节腔穿刺，抽出淡黄色微混液体1ml,送细菌培养。②请骨科会诊。骨科建议加摄骨盆正位片，查血沉，类风湿因子，人类白细胞抗原B27(HLA—B27)。③普鲁卡因青霉素，80万单位，bid，im。3天后复诊，症状无明显好转。骨盆正位片示：双侧骶髂关节间隙变窄、模糊，关节边缘骨密度增高，双侧骶髂关炎2级，符合AS。停用普鲁卡因青霉，改用奥湿克。一周后复诊，张口度3.4cm，下颌中线右偏约1mm，左侧后牙咬合基本正常。关节液细菌培养：无细菌生长，血沉87mm/h，类风湿因子：阴性，HLA—B27 ：阳性。最后诊断：强直性脊柱炎并发颞下颌关节液急性渗出致开牙合。转科作系统治疗。
2 讨论
AS是一种慢性进展性自身免疫性疾病，以侵犯脊柱和骶髂关节为主，也可累及其他关节及内脏。脊柱以外的关节以大关节及不对称为特点，下肢关节多于上肢关节。我国的发病率约0.3%[1]，发病年龄多在10~40岁，男女比例约(10~4∶1)，其中约1/3AS患者最终出现永久性关节功能丧失。AS 侵犯颞下颌关节的发生率，国内未见报道，而国外资料相差较大，在15~54%之间[2]。然而，一般风湿病和口腔科学术论著很少述及此方面的内容，与其相关的报道甚为罕见。导致许多风湿科和口腔科医师都对此缺乏足够的认识，把强直性脊柱炎累及的颞下颌关节炎被当作普通的颞下颌关节紊乱病来治疗，从而延误病情，直至发生关节强直。因此，需要引起广大医务工作者对本病的高度关注。
AS 累及颞下颌关节早期临床上一般表现为颞下颌关节疼痛、张口受限、关节杂音等与颞下颌关节紊乱病类似的症状，同时亦无明显骨质改变的X线征象[3、4]。因此不易与颞下颌关节紊乱病相区别。如在病变活动期，关节内有渗出时，可出现关节间隙增宽，临床上出现颞下颌关节疼痛、张口受限、开牙合等现象。应与颌面部损伤后、化脓性关节炎、急性滑膜炎、类风湿关节炎等累及颞下颌关节产生的关节液渗出相鉴别。由于对颞下颌关节的影响是缓慢、渐进的过程，只有到了晚期才会引起严重的下颌运动受限等明显临床和骨质改变的X线征象。应引起口腔科医生的重视，需结合病史及临床表现，进行鉴别诊断，不要延误病情。本病例由于首发于较为少见的外周关节,当作一般关节液渗出一年余,直到此次颞下颌关节液急性渗出致开牙合来院就诊，通过病史、临床表现、X线及实验室辅助检查，才得以确诊。符合修正的纽约标准(1984)：①腰痛、僵三个月以上，活动和减轻，休息不缓解；②腰椎前后、侧弯活动受限；③胸廓活动度低于限于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级。肯定诊断：符合放射学标准和一项临床指标。可能诊断：符合三项临床指标或符合放射学标准而不具备任何临床指标。
3 治疗
目的是控制炎症，缓解症状，阻止脊柱、髋关节僵直畸形并保持最佳的功能位置，尽可能避免治疗所致副作用。健康教育指导体疗及理疗。非甾体抗炎药有较好的抗炎及镇痛作用，应首先选用，但不能控制病情，且不影响免疫学指标，宜和慢作用药或免疫抑制剂使用。常用柳氮磺胺吡啶或雷公藤多甙并甲氨蝶呤治疗方案。对颞下颌关节的本身症状，可辅以对症治疗，红外线照射，水杨酸钠离子导入，关节囊内封闭等，已形成关节强直，在药物治疗的同时，可考虑行手术治疗。
(作者简介:沈爱国(1967-)，男，上海市人，副主任医师，学士，主要从事口腔科的临床治疗工作。)
参考文献
[1] 张乃峥.中国风湿病学的建立与发展[J].中华内科杂志,1992,31(4):498-499
[2] Ramos-Remus C, Perez-Rocha O, Ludwig RN, et al. Magnetic resonance changes in the temporomandibular joint in ankylosing spondylitis [J]. J Rheumatol,1997,24:123-127
[3] Locher MC, Felder M, Sailer HF.Involvement of the temporomandibular joints in ankylosing spondylitis(Bechterew,s disease) [J].J Cranio-Maxillofac Surg,1996,24:205-213
[4] Dvidson C, Wojtulewski JA, Bacon PA, et al.Temporo-mandibular joint disease in ankylosing spondylitis [J].Ann rheum Dis,1974,34:87-91, http://www.100md.com(沈爱国 林 梅)
【摘要】开牙合,常见于下颌骨和/或上颌骨骨折、髁状突脱位、髁状突及其相邻结构肿瘤等病例。本科接诊了1例少见的强直性脊柱炎(Ankylosing spondylits，AS)累及颞下颌关节，并发关节液急性渗出致开牙合的病例，本文就此病例作临床报告。
【关键词】强直性脊柱炎；颞下颌关节；开牙合
开牙合,常见于下颌骨和/或上颌骨骨折、髁状突脱位、髁状突及其相邻结构肿瘤等病例。本科接诊了1例少见的强直性脊柱炎(Ankylosing spondylits，AS)累及颞下颌关节，并发关节液急性渗出致开牙合的病例，现报告如下。
1 病例
患者男性，33岁，因左侧颞下颌关节区肿胀、疼痛3天，上下牙不能咬合1天来本院就诊。3天前患者自觉左侧颞下颌关节区肿胀、疼痛，张口、咀嚼时疼痛加剧，1天前开始不能咬合并有低烧。患者近期无外伤、感冒史。1年来两次因左侧膝关节区肿胀、疼痛到当地卫生院就诊，从肿胀关节区抽出淡黄色液体，但未有明确诊断，用药史不详。近半年来腰部、右侧髋关节、左侧肩关节部隐痛，活动不灵活，尤以早晨起床后更加明显。检查：体温37.3°C，发育正常，弯腰轻度受限，双侧胸锁关节不对称，右侧明显隆起，四肢关节外形及活动未见异常。左侧颞下颌关节区肿胀明显，按压痛。双侧髁状突活动度明显减少，左侧尤甚，最大张口度2.0cm，闭合困难，下颌少许前突，下颌中线右偏约2.7mm，左侧牙开牙合，右侧牙对刃牙合。实验室检查：Hb 119 g/L，RBC 4.2×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.77，L 0.23。薛氏位片：左侧颌关节窝部分空虚，关节间隙增大，左侧髁状突位置向下、向前。初步诊断：左侧颞下颌关节液渗出，原因待查？治疗经过：①作左侧颞下颌关节腔穿刺，抽出淡黄色微混液体1ml,送细菌培养。②请骨科会诊。骨科建议加摄骨盆正位片，查血沉，类风湿因子，人类白细胞抗原B27(HLA—B27)。③普鲁卡因青霉素，80万单位，bid，im。3天后复诊，症状无明显好转。骨盆正位片示：双侧骶髂关节间隙变窄、模糊，关节边缘骨密度增高，双侧骶髂关炎2级，符合AS。停用普鲁卡因青霉，改用奥湿克。一周后复诊，张口度3.4cm，下颌中线右偏约1mm，左侧后牙咬合基本正常。关节液细菌培养：无细菌生长，血沉87mm/h，类风湿因子：阴性，HLA—B27 ：阳性。最后诊断：强直性脊柱炎并发颞下颌关节液急性渗出致开牙合。转科作系统治疗。
2 讨论
AS是一种慢性进展性自身免疫性疾病，以侵犯脊柱和骶髂关节为主，也可累及其他关节及内脏。脊柱以外的关节以大关节及不对称为特点，下肢关节多于上肢关节。我国的发病率约0.3%[1]，发病年龄多在10~40岁，男女比例约(10~4∶1)，其中约1/3AS患者最终出现永久性关节功能丧失。AS 侵犯颞下颌关节的发生率，国内未见报道，而国外资料相差较大，在15~54%之间[2]。然而，一般风湿病和口腔科学术论著很少述及此方面的内容，与其相关的报道甚为罕见。导致许多风湿科和口腔科医师都对此缺乏足够的认识，把强直性脊柱炎累及的颞下颌关节炎被当作普通的颞下颌关节紊乱病来治疗，从而延误病情，直至发生关节强直。因此，需要引起广大医务工作者对本病的高度关注。
AS 累及颞下颌关节早期临床上一般表现为颞下颌关节疼痛、张口受限、关节杂音等与颞下颌关节紊乱病类似的症状，同时亦无明显骨质改变的X线征象[3、4]。因此不易与颞下颌关节紊乱病相区别。如在病变活动期，关节内有渗出时，可出现关节间隙增宽，临床上出现颞下颌关节疼痛、张口受限、开牙合等现象。应与颌面部损伤后、化脓性关节炎、急性滑膜炎、类风湿关节炎等累及颞下颌关节产生的关节液渗出相鉴别。由于对颞下颌关节的影响是缓慢、渐进的过程，只有到了晚期才会引起严重的下颌运动受限等明显临床和骨质改变的X线征象。应引起口腔科医生的重视，需结合病史及临床表现，进行鉴别诊断，不要延误病情。本病例由于首发于较为少见的外周关节,当作一般关节液渗出一年余,直到此次颞下颌关节液急性渗出致开牙合来院就诊，通过病史、临床表现、X线及实验室辅助检查，才得以确诊。符合修正的纽约标准(1984)：①腰痛、僵三个月以上，活动和减轻，休息不缓解；②腰椎前后、侧弯活动受限；③胸廓活动度低于限于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级。肯定诊断：符合放射学标准和一项临床指标。可能诊断：符合三项临床指标或符合放射学标准而不具备任何临床指标。
3 治疗
目的是控制炎症，缓解症状，阻止脊柱、髋关节僵直畸形并保持最佳的功能位置，尽可能避免治疗所致副作用。健康教育指导体疗及理疗。非甾体抗炎药有较好的抗炎及镇痛作用，应首先选用，但不能控制病情，且不影响免疫学指标，宜和慢作用药或免疫抑制剂使用。常用柳氮磺胺吡啶或雷公藤多甙并甲氨蝶呤治疗方案。对颞下颌关节的本身症状，可辅以对症治疗，红外线照射，水杨酸钠离子导入，关节囊内封闭等，已形成关节强直，在药物治疗的同时，可考虑行手术治疗。
(作者简介:沈爱国(1967-)，男，上海市人，副主任医师，学士，主要从事口腔科的临床治疗工作。)
参考文献
[1] 张乃峥.中国风湿病学的建立与发展[J].中华内科杂志,1992,31(4):498-499
[2] Ramos-Remus C, Perez-Rocha O, Ludwig RN, et al. Magnetic resonance changes in the temporomandibular joint in ankylosing spondylitis [J]. J Rheumatol,1997,24:123-127
[3] Locher MC, Felder M, Sailer HF.Involvement of the temporomandibular joints in ankylosing spondylitis(Bechterew,s disease) [J].J Cranio-Maxillofac Surg,1996,24:205-213
[4] Dvidson C, Wojtulewski JA, Bacon PA, et al.Temporo-mandibular joint disease in ankylosing spondylitis [J].Ann rheum Dis,1974,34:87-91, http://www.100md.com(沈爱国 林 梅)