微创穿刺术治疗超早期高血压脑出血(1)
【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)04-0035-02
【摘要】2006年7月～2007年11月我科采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，早期微创穿刺术治疗高血压脑出血28例，取得满意效果。
【关键词】微创穿刺术；治疗；高血压脑出血
2006年7月～2007年11月我科采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，早期微创穿刺术治疗高血压脑出血28例，取得满意效果。现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料：本组28例中男19例，女9例。年龄35～63 a，平均54.1 a。23例有明确高血压病史。入院时血压均高于正常值，收缩压高160～210 mmHg 19例，升高150～180 mmHg 以上9例。
1.2症状与体征：头痛28例，呕吐27例，偏瘫28例，意识障碍5例。就诊时GCS计分5分2例，6～9分7例，10～12分9例，13～15分10例。运动性失语4例，混合性失语3例。
1.3CT显示：病例均为幕上血肿，用多田公式：出血量=π/6×长轴×短轴×层面(cm)。血肿量33～80 ml，平均48.9 ml；破入脑室5例。
1.4常规处理：吸氧，降颅压，平稳血压等对症处理及预防并发症。
1.5手术方法：根据CT定位，利用立体定向技术，以无重要血管及非功能区、易于接近血肿中心处为穿刺点。床边局麻下选用相应长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，安装于枪式电钻后进针。进入血肿中心后拔出钻芯，加密封帽，连接侧管，先用5 ml 或10 ml 注射器轻缓抽吸血肿，不宜用力过大抽吸或试图抽尽所有血肿，防止引起再出血或继发出血，接着配合针形血肿粉碎器以生理盐水反复冲洗，量出为入，待冲洗液基本澄清时将含尿激酶1万～2万IU的生理盐水2～4ml喷注到血肿各部位，夹闭4～6 h 后开放引流，每8～12 h 重复治疗1次。如有新鲜出血，可用冰生理盐水500 ml 加肾上腺素1～2 mg 反复冲洗，和/或血肿腔内局部应用止血药物，如立止血、凝血酶。术后1、3、5 d复查头颅CT，拔针时间依引流液色泽和/或CT动态检查结果决定。该方法局麻穿刺可在病房床边进行，创伤小，不加重病人原有损害，一般病人都能较好耐受手术，如果患者或家属同意，故一般无绝对手术禁忌证。但对于出血散在、量小的病例或可疑动脉瘤、AVM的不宜采用本法；对于深昏迷、脑疝征，伴严重并发症者应当慎用或不用。
2结果
本组均在床边局麻下20～30 min 内完成手术操作。引流时间2～5 d，无1例发生颅内感染及张力性气颅。首次清除率血肿的30%～50%，术后3～5 d 复查CT血肿清除率在85%～90%以上，占位效应消失或明显减轻。本组再出血1例，再出血率3.5%。存活27例，死亡1例，肺部感染2例，自动出院1例。病死率3.5%。参照中华医学会全国第四次脑血管学术会通过的患者神经功能缺损评分标准[1]脑卒中存活者中日常生活能力(ADL)评定：ADL1 3例，ADL2 10例，ADL3 10例，ADL4 4例，ADL5 1例。
3讨论
3.1高血压脑出血内科治疗：适用于血肿量小于30ml，病死率一般为50%～60%[2]，而外科常规治疗是开颅清除血肿术，需全身麻醉，手术时间长，创伤大，本病又多为老年患者，手术耐受性差，死亡率仍高达40%～60%，故并未能降低病死率。自1978年Backlund等[3]提出立体定向清除高血压脑出血以来，国内外开展了各种微创治疗高血压脑出血的研究[4～8]，使高血压脑出血病人的预后明显改善，生存率和生存质量也明显提高。YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，实现了针钻一体化，融穿刺、抽吸、冲洗、粉碎、液化、引流血肿等多种功能为一体，而且简单易行，具有创伤小、恢复快、疗程短等优点，尤其对高龄、危重病人的救治，是目前一种比较好的治疗颅内血肿的方法。
3.2手术时间窗的理论依据：高血压脑出血发病后死亡率24 h 占42.1%～70.6%，72 h 死亡率最高，是治疗关键时机，Brrot认为高血压脑出血一般在20～30 min 停止出血[6]。8h左右血肿周围出现脑组织学的海绵状变性、坏死、出血等逐渐加重的继发损害，脑水肿进行性加重，24～48 h 脑水肿达到高峰，脑疝常发生于此期。而且坏死层多在6 h 开始出现，而且，超早期血肿可能尚未凝固，易于抽吸。尽快清除血肿，减轻血肿对脑组织压迫，及时清除血肿，可减轻血肿分解产物的神经毒性作用.可明显提高治愈率和生存质量。据文献统计，出血量在50 ml 以上死亡率37.8%。所以，应超早期、早期抽吸血肿，且术后可以减少脱水剂的用量。有的学者XiG认为脑出血发病后穿刺抽吸的血肿出血尚未稳定，突然的减压，有可能引起再出血，故不主张超早期穿刺抽吸[7]。Kaneko等是最早提出超早期(6～7h)清除血肿的学者。而国内学者有将出血后6h以内作为穿刺治疗的超早期，也有将出血后7h以内作为穿刺治疗的超早期。Kanno对脑出血病人连续复查CT，很少发现在出血6 h 以后血肿有再增大者，故提出清除血肿的时期应在6～24 h 内进行。血肿压迫时间越长，周围脑组织缺血不可逆性损害越重，病死、病残率就越高[8]。多数学者认为能减少病死率和病残率的最佳抉择是手术的治疗时间窗。一般说在病情允许，做好术前准备情况下应尽早手术，在脑出血6～7 h 内超早期清除血肿，就可迅速解除正常脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧、缺血大大减轻，有效保护了残存的神经功能，提高生存率和生存质量。本组病例，发病6 h 手术11例，发病7 h 17例。本组病人术后效果满意。
3.3再出血的并发症：穿刺治疗的并发症以再出血最为严重，再出血的原因Charcot和Bouchard早在1868年就发现HICH(高血压脑出血)病人脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤，这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。故血肿清除术只能暂时清除脑内血肿腔的血液，其病理基础并未消除。而Kandel认为抽吸血肿后血肿腔内的负压是造成再出血的主要原因。罗毅男等则认为抽吸易致再出血的原因是此时血肿壁尚未形成。也有人认为尿激酶在发病的早期应用，有再出血危险。综合各家报道其原因可能是由于过度抽吸，清除速率过快，血肿腔内压力下降过大是常见原因，发生率4～16%；或是血栓被吸除脱落；或是血压过高波动较大；或是本来出血就未停止；或病人有酗酒、肝功能障碍，出血倾向等；或定位等技术原因。为避免再出血，多数学者主张首次一般抽吸血肿量的50%～70%，但超早期(6 h 以内)抽吸量小于出血总量的40%左右，曲国武认为在脑出血血肿较大时，首次抽吸原血肿的16%～20%对病人预后有很好的效果。操作中发现出血后应保持针体原位不动，终止抽吸，复查头颅CT，小的出血注入凝血剂，大的出血应开颅清除血肿，但开颅手术也有一定的再出血发生率，其出血不但可来自原先的出血点，而且可来自手术造成的新创面。因此，穿刺治疗结束时应常规观察病人无病情加重，证明无再出血才可结束手术[9]。所以，选择穿刺的时间窗，首次抽血量不宜过多，分次抽吸，合理使用尿激酶，控制好血压等，即可预防HICH穿刺抽血后的再出血。本组再出血1人，原因可能是病人血压不平稳所至，再出血率为3.5%，并未高于开颅手术的再出血率。
, 百拇医药(尹 航)
【摘要】2006年7月～2007年11月我科采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，早期微创穿刺术治疗高血压脑出血28例，取得满意效果。
【关键词】微创穿刺术；治疗；高血压脑出血
2006年7月～2007年11月我科采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，早期微创穿刺术治疗高血压脑出血28例，取得满意效果。现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料：本组28例中男19例，女9例。年龄35～63 a，平均54.1 a。23例有明确高血压病史。入院时血压均高于正常值，收缩压高160～210 mmHg 19例，升高150～180 mmHg 以上9例。
1.2症状与体征：头痛28例，呕吐27例，偏瘫28例，意识障碍5例。就诊时GCS计分5分2例，6～9分7例，10～12分9例，13～15分10例。运动性失语4例，混合性失语3例。
1.3CT显示：病例均为幕上血肿，用多田公式：出血量=π/6×长轴×短轴×层面(cm)。血肿量33～80 ml，平均48.9 ml；破入脑室5例。
1.4常规处理：吸氧，降颅压，平稳血压等对症处理及预防并发症。
1.5手术方法：根据CT定位，利用立体定向技术，以无重要血管及非功能区、易于接近血肿中心处为穿刺点。床边局麻下选用相应长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，安装于枪式电钻后进针。进入血肿中心后拔出钻芯，加密封帽，连接侧管，先用5 ml 或10 ml 注射器轻缓抽吸血肿，不宜用力过大抽吸或试图抽尽所有血肿，防止引起再出血或继发出血，接着配合针形血肿粉碎器以生理盐水反复冲洗，量出为入，待冲洗液基本澄清时将含尿激酶1万～2万IU的生理盐水2～4ml喷注到血肿各部位，夹闭4～6 h 后开放引流，每8～12 h 重复治疗1次。如有新鲜出血，可用冰生理盐水500 ml 加肾上腺素1～2 mg 反复冲洗，和/或血肿腔内局部应用止血药物，如立止血、凝血酶。术后1、3、5 d复查头颅CT，拔针时间依引流液色泽和/或CT动态检查结果决定。该方法局麻穿刺可在病房床边进行，创伤小，不加重病人原有损害，一般病人都能较好耐受手术，如果患者或家属同意，故一般无绝对手术禁忌证。但对于出血散在、量小的病例或可疑动脉瘤、AVM的不宜采用本法；对于深昏迷、脑疝征，伴严重并发症者应当慎用或不用。
2结果
本组均在床边局麻下20～30 min 内完成手术操作。引流时间2～5 d，无1例发生颅内感染及张力性气颅。首次清除率血肿的30%～50%，术后3～5 d 复查CT血肿清除率在85%～90%以上，占位效应消失或明显减轻。本组再出血1例，再出血率3.5%。存活27例，死亡1例，肺部感染2例，自动出院1例。病死率3.5%。参照中华医学会全国第四次脑血管学术会通过的患者神经功能缺损评分标准[1]脑卒中存活者中日常生活能力(ADL)评定：ADL1 3例，ADL2 10例，ADL3 10例，ADL4 4例，ADL5 1例。
3讨论
3.1高血压脑出血内科治疗：适用于血肿量小于30ml，病死率一般为50%～60%[2]，而外科常规治疗是开颅清除血肿术，需全身麻醉，手术时间长，创伤大，本病又多为老年患者，手术耐受性差，死亡率仍高达40%～60%，故并未能降低病死率。自1978年Backlund等[3]提出立体定向清除高血压脑出血以来，国内外开展了各种微创治疗高血压脑出血的研究[4～8]，使高血压脑出血病人的预后明显改善，生存率和生存质量也明显提高。YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，实现了针钻一体化，融穿刺、抽吸、冲洗、粉碎、液化、引流血肿等多种功能为一体，而且简单易行，具有创伤小、恢复快、疗程短等优点，尤其对高龄、危重病人的救治，是目前一种比较好的治疗颅内血肿的方法。
3.2手术时间窗的理论依据：高血压脑出血发病后死亡率24 h 占42.1%～70.6%，72 h 死亡率最高，是治疗关键时机，Brrot认为高血压脑出血一般在20～30 min 停止出血[6]。8h左右血肿周围出现脑组织学的海绵状变性、坏死、出血等逐渐加重的继发损害，脑水肿进行性加重，24～48 h 脑水肿达到高峰，脑疝常发生于此期。而且坏死层多在6 h 开始出现，而且，超早期血肿可能尚未凝固，易于抽吸。尽快清除血肿，减轻血肿对脑组织压迫，及时清除血肿，可减轻血肿分解产物的神经毒性作用.可明显提高治愈率和生存质量。据文献统计，出血量在50 ml 以上死亡率37.8%。所以，应超早期、早期抽吸血肿，且术后可以减少脱水剂的用量。有的学者XiG认为脑出血发病后穿刺抽吸的血肿出血尚未稳定，突然的减压，有可能引起再出血，故不主张超早期穿刺抽吸[7]。Kaneko等是最早提出超早期(6～7h)清除血肿的学者。而国内学者有将出血后6h以内作为穿刺治疗的超早期，也有将出血后7h以内作为穿刺治疗的超早期。Kanno对脑出血病人连续复查CT，很少发现在出血6 h 以后血肿有再增大者，故提出清除血肿的时期应在6～24 h 内进行。血肿压迫时间越长，周围脑组织缺血不可逆性损害越重，病死、病残率就越高[8]。多数学者认为能减少病死率和病残率的最佳抉择是手术的治疗时间窗。一般说在病情允许，做好术前准备情况下应尽早手术，在脑出血6～7 h 内超早期清除血肿，就可迅速解除正常脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧、缺血大大减轻，有效保护了残存的神经功能，提高生存率和生存质量。本组病例，发病6 h 手术11例，发病7 h 17例。本组病人术后效果满意。
3.3再出血的并发症：穿刺治疗的并发症以再出血最为严重，再出血的原因Charcot和Bouchard早在1868年就发现HICH(高血压脑出血)病人脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤，这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。故血肿清除术只能暂时清除脑内血肿腔的血液，其病理基础并未消除。而Kandel认为抽吸血肿后血肿腔内的负压是造成再出血的主要原因。罗毅男等则认为抽吸易致再出血的原因是此时血肿壁尚未形成。也有人认为尿激酶在发病的早期应用，有再出血危险。综合各家报道其原因可能是由于过度抽吸，清除速率过快，血肿腔内压力下降过大是常见原因，发生率4～16%；或是血栓被吸除脱落；或是血压过高波动较大；或是本来出血就未停止；或病人有酗酒、肝功能障碍，出血倾向等；或定位等技术原因。为避免再出血，多数学者主张首次一般抽吸血肿量的50%～70%，但超早期(6 h 以内)抽吸量小于出血总量的40%左右，曲国武认为在脑出血血肿较大时，首次抽吸原血肿的16%～20%对病人预后有很好的效果。操作中发现出血后应保持针体原位不动，终止抽吸，复查头颅CT，小的出血注入凝血剂，大的出血应开颅清除血肿，但开颅手术也有一定的再出血发生率，其出血不但可来自原先的出血点，而且可来自手术造成的新创面。因此，穿刺治疗结束时应常规观察病人无病情加重，证明无再出血才可结束手术[9]。所以，选择穿刺的时间窗，首次抽血量不宜过多，分次抽吸，合理使用尿激酶，控制好血压等，即可预防HICH穿刺抽血后的再出血。本组再出血1人，原因可能是病人血压不平稳所至，再出血率为3.5%，并未高于开颅手术的再出血率。
, 百拇医药(尹 航)