剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术105例报道
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【中图分类号】R246.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)04-0105-02
【摘要】目的：讨论分析妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的意义。方法：妊娠合并子宫肌瘤的产妇105例，在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，并与同期105例单纯行剖宫产术的产妇对照。结果：两组手术时间比较差异有显著意义(P0.05)。结论：妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术不额外增加患者的精神痛苦、住院时间及费用，并可免除二次手术之痛苦。
【关键词】剖宫产术;子宫肌瘤;妊娠
近年来剖宫产率不断上升，术中发现子宫肌瘤的情况明显增多；对剖宫产手术同时是否行子宫肌瘤剔除术的看法不一。为了研究分析剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的可行性，我院选择105例妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术患者，与同期105例单纯行剖宫产手术的产妇进行比较分析，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：随机选择我院2005年2月～2008年3月于剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术患者105例为观察组，另取105例同期单纯行剖宫产术的产妇为对照组。观察组年龄最小21岁，最大44岁,平均年龄28.5岁,孕周36～41周，单胎98例，双胎7例，头位93例，臀位12例。对照组年龄最小20岁，最大40岁，平均年龄28岁，孕周37～41周,单胎100例，双胎5例；头位96例，臀位9例；肌瘤直径≥5cm 的有11例，肌瘤直径[1]。
1.2 手术方法：两组产妇均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，观察组在缝合子宫下段切口后，先仔细探查子宫前后壁及双附件，确定肌瘤类型，然后将子宫娩出腹腔，用催产素10IU在肌瘤周围及基底部注射，有蒂的浆膜下子宫肌瘤用血管钳钳夹附着处，切断后用10号丝线单扎或缝扎。无蒂者或壁间肌瘤，用一条标准型14号硅处理导尿管作为止血带，自子宫下段切口稍下方两侧阔韧带无血管区各造一小洞，将止血带穿过后在子宫后结扎以阻断子宫血管，然后剔除肌瘤，剪除多余包膜，1号华丽康线快速连续缝合肌壁以关闭瘤腔，横褥式包埋缝合浆肌层。若瘤腔过大，经上述缝合后上下层之间仍有较大空隙，则再经浆膜层向肌层缝合数针。之后放松止血带，若无渗血，则将子宫送回腹腔，若针眼处有渗血，予以局部按压。术后常规予以催产素10IU 肌注，2次/d，共3～5d，静滴止血药物1～2d，其他处理同对照组。
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1.3 统计学方法：应用SPSS 11.0软件包，采用t检验和x2检验。P≤ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组平均手术时间、术中出血量、术后24小时出血量，术后住院天数、产褥病率比较见表1、表2。
2.2术后病理：肌瘤剔除组105例术后均行病理诊断，病理报告显示86例为子宫平滑肌瘤，11例肌瘤红色变性，5例玻璃样变，3例粘液样变。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤，其生长和发生与雌激素有关。近年来随着剖宫产率的上升，术中发现子宫肌瘤的患者日益多见，对剖宫产手术同时是否行子宫肌瘤剔除术的意见不统一。不主张剔除的学者认为：妊娠的子宫高度充血，肌瘤变软，手术剔除瘤时出血活跃，甚至难以控制，易造成产后子宫复旧不良、产褥期感染、子宫晚期出血等并发症。此外，胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清，增加手术难度。主张剔除的学者认为剖宫产术后肌瘤虽可缩小，但在生育年龄期不可能自行消退，如留下肌瘤不处理，必然影响子宫的复旧及影响子宫的收缩和恢复，并增加盆腔感染及日后再次手术机会，且妊娠时子宫肌纤维受体内雌孕激素的影响而肥大，结缔组织肿胀，淋巴、血液循环的增多致肌瘤增大、软化，部分肌纤维增生。所以孕期肌瘤组织常迅速增大，且易发生变性，肌瘤越大，变性率越高，而肌瘤变性有继发感染的可能。主张剔除的学者同时考虑孕期子宫血流丰富有利于刀口愈合；孕期子宫肌肉对催产素敏感，子宫肌肉拉长，有利肌瘤的剔除和瘤腔的关闭[2]。有文献报道剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除在肌瘤单发的情况下，可使90%的患者免于复发，肌瘤为多发时，则有半数以上的患者免于复发，同时也使90%的病人避免了子宫切除，减轻患者带瘤生活的心理压力， 同时保留子宫，避免因病情发展需二次手术给患者带来的痛苦[3]。
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由于肌瘤生长部位不同，可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，故处理是否适当直接关系到母婴健康。术前明确有妊娠合并肌瘤者，必须有充足的血液供应准备，术前要纠正贫血；如若系剖宫产术中发现子宫肌瘤，则术中要履行告知义务，患者同意后方能行肌瘤剔除术。剖宫产术中行子宫肌瘤剜除术应有严格的手术操作规范，一般需先完成剖宫产手术，缝合子宫切口后，再行子宫肌瘤剔除。选择子宫肌瘤切口要适当，避开明显血管处，切口长度以估计能剔除肌瘤为度，对多发性肌瘤患者也可采用多个切口或延长切口。对较大肌瘤应找出肌瘤包膜后切开包体钝性分离出肌瘤，也可采用高频电刀分离包膜，边剥离包膜、边止血，以减少创面出血。较大肌瘤我们采用催产素将剜除肌瘤四周肌基底部封闭注射，用一条标准型14号硅处理导尿管作为止血带，自子宫下段切口稍下方两侧阔韧带无血管区各造一小洞，将止血带穿过后在子宫后结扎以阻断子宫血管，然后剔除肌瘤，这些操作可有效减少术中出血量。如发生剥离创面渗血不止，经局部缝扎效果不佳时，也可用可吸收线缝扎双侧子宫动脉上行支，仍有继续出血应作双侧髂内动脉结扎术[4]。术后常规予以催产素肌注，同时使用有效抗生素预防感染。
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我们的对照研究分析显示，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，在术中及术后应用催产素、止血药的基础上，加用止血带短时间紧扎子宫血管的方法，有效地减少了出血量，105例观察组患者术中出血量及术后24h出血量与对照组相比无明显差异；观察组术后住院天数平均为6.1 ± 0.4天，产褥病率2%，对照组术后住院天数平均为5.8 ± 0.6天，产褥病率1%，表明两组术后住院天数及产褥病率相比较均无明显差异，两组手术时间有差异，肌瘤剔除组平均手术时间为75 ± 16min，对照组平均47 ± 15min。
由此可见，选择恰当的手术指征，做好充分的术前准备，术中采取规范的手术操作，术后应用止血药物及有效的抗生素，在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的，不额外增加患者的精神痛苦、住院时间及费用，并可免除二次手术之痛苦。
参考文献
[1]赵蕴芝.剖宫产术中子宫肌瘤的处理.上海医学,2006,29(8):572-574
[2]接雪梅，侯洪春，高亚丽.剖官产并子宫肌瘤剔除术18例临床分析.山东医药，1999，39(8)：31
[3]尚丽新，陈霞宇.剖宫产术中子宫肌瘤摘除术405例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10): 633—634
[4]金志魁.子宫肌瘤的保守性产术.中国妇科与产妇杂志，1999，15(5)：267～268, http://www.100md.com(张 楠)