老年性腹腔镜胆囊切除术护理
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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-6383-(2010)12-0101-02
【关键词】老年患者；胆囊疾病；LC术；护理
我科自1994年8月开展腹腔镜胆囊切除术(简称LC术)治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变。临床效果满意，病人反映良好，至今已成为治疗胆囊疾病的一种首选方法。特别适用于老年性不能耐受开腹手术的患者。他具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点。而手术前、后对老年患者的各种细致的护理是手术成功的关键。
1临床资料
本手术入选老年性患者人数98例。其中男性76例，女性22例。最小年龄63岁，最大年龄84岁，平均年龄73.5岁。经B超或CT、MRI检查确诊胆囊结石伴慢性胆囊炎52例、胆囊息肉样病变8例、急性胆囊炎38例(发作时胆绞痛18～46小时，体温37.2C°～38.2C°)。术后最长住院时间10天，最短6天，平均住院时间8天，手术成功率100%。
2手术方法
LC术仅通过腹腔镜及必需的电凝钩、钳、抓齿、在全麻下建立气腹，即在肚脐上缘作1.2～1.3cm皮肤切口，用气腹穿刺针垂直穿入腹腔，确认进腹后即可充气，气腹压维持在2.0kPa(15mmhg)，经锥鞘置镜观察。自右腋前线和右锁骨中线肋下2cm及剑突下2cm置入腹，自锥鞘放入手术器械，解剖胆囊三角，游离，钳闭和切断胆囊管及胆囊管动脉，完全游离胆囊并自剑突下切口拉出体外，放出腹内CO2，拔出各锥鞘并关闭穿刺口。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
由表1所见，老年患者对手术治疗顾虑较多，不但缺乏信心，心理反应也极复杂，恐惧、焦虑和抑郁是最常见的心理障碍。一方面LC术是一项新开展的手术，老年患者及家属对LC术缺法认识和了解，对手术存有恐惧心理；另一方面老年患者器官功能及应缴状态随着年龄的增加而出现进行性退变[1]。因此，老年患者在手术前会出现焦虑、抑郁和恐惧常导致失眠、血压升高等情况，这直接影响着疾病的发生、发展和预后[2]。针对老年手术患者，护理人员要仔细了解老年患者的具体顾虑，给予热情、耐心、诚恳的关怀，根据老年患者的不同文化程度主动讲解疾病知识的健康宣教、LC手术的基本知识，同时以成功的手术病例为榜样，并请他们到老年患者床旁现身说法，帮助老年患者消除恐惧和顾虑，建立手术成功的信心并尽可能满足老年患者的需求，使其身心放松，以良好的心理状态迎接手术。
3.1.2术前准备
3.1.2.1老年患者手术前要常规测体温、脉搏、呼吸及血压，进行详细的辅助检查，如：B超、上腹部CT或MRI检查，全面了解老年患者心、肺、肝、肾和凝血机制及合并症类型，如表2所示。
由表2所见每一例老年患者都有可能合并有一种或者两种基础病，因此，对老年患者手术的风险、耐受力、手术发生并发症的可能性等做出较客观的判断。肺部感染是老年患者术后容易发生的并发症，因此，术前要做好呼吸道准备；有呼吸道慢性病者应用有效抗生素控制感染；有高血压和糖尿病的老年患者，术前应使血压和血糖控制在较安全的范围内。并且术中严密监控，防止意外发生。另外还需做好皮肤准备及肚脐周围的清洁，清洁肚脐时动作要轻柔避免损伤皮肤。嘱患者术前一天禁食产气类食物：牛奶、豆类等，以防胃肠道胀气，影响行LC手术时视野的暴露。术前12小时禁食，6～8小时禁饮水。
3.2术后护理
3.2.1呼吸道护理：麻醉未清醒前将老年患者置平卧位，头偏向一侧， 保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入气管引起窒息，或吸入性肺炎。另外由于LC术是在CO2气腹下完成，术中老年患者由于吸入大量的CO2再加上老年患者机体功能较差，很有可能引起高碳酸血症，而且在术后还会有一定时间的延续[3]。因此医务人员要详细告诉老年患者可以通过呼吸加深加快等自动调节方式排除积聚的CO2，并给予老年患者持续吸氧2～3L/min，提高氧分压，促进CO2排出。指导老年患者处理好咳嗽排痰及休息的关系。睡眠是最好的休息，由于睡眠时心率减慢，耗氧量降低，全身肌肉松弛，能量消耗减少。充分休息后体力好转，有利咳嗽排痰，以利于呼吸功能改善。要指导患者有效咳嗽排痰，清除呼吸道分泌物，不断鼓励患者深呼吸，协助翻身及叩背。痰粘稠不易咳出的患者可雾化吸入2次/d，并注意观察患者的呼吸频率、深度、节律变化。
3.2.2心血管疾病和糖尿病患者的护理： 由于LC术中可因人工气腹造成腹压增高，至血流动力学改变影响心功能，而麻醉又极易造成心律紊乱，血压升高。因此术后需心电监护，注意患者的心率、心律、血压、指脉氧及心电图改变。减少外在的不良刺激，保持病房的安静。对心血管疾病的患者要严格控制输液速度，减少心脏的负担，防止心功能衰竭。对患有糖尿病的患者应密切注意血糖的变化，遵医嘱注射胰岛素，指导合理饮食。另外老年患者生理自理差、行动迟缓、步态不稳，生活上应多加帮助和照顾。尤其对伴有心血管疾病的患者，要加强巡视，严加看护，在下床、如厕、洗漱、饮食等活动时一定要有人陪护，防止摔伤、坠床等意外情况发生。术后要保持大便通畅，避免用力排便。患有糖尿病的患者还应做好足部皮肤护理，及时评估足部皮肤情况，防止皮肤溃疡及感染的发生。
3.3疼痛的护理：疼痛是老年患者术后常见的临床症状。术后疼痛除手术切口对神经末梢的机械性损害引起的伤害性感受外，周围中枢神经系统敏感性改变，也是引起术后疼痛的主要原因[4]。术后早期的剧烈疼痛不仅会给患者带来许多不良情绪，如：焦虑、痛苦、抑郁，同时由于致痛和炎性介质的异常释放，还可以加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，并引起机体内激素和酶代谢系统异常，导致蛋白质合成减慢，分解加速，不利于伤口愈合。特别对于伴有心血管疾病和糖尿病的老年患者，必须遵医嘱及时给予止痛药，防止疼痛引起的血压升高和心脏耗氧的增加。
3.4并发症的观察及护理
3.4.1内出血：LC术虽是微创治疗，但仍不可避免出现出血、穿孔，因此术后要严密观察老年患者的生命体征、面色及腹腔引流管(部分患者有腹腔引流管)内引流液的性质及量，敷料有无渗血，有无腹痛、腹胀及腹肌紧张。如有血压下降、脉压差缩小、脉搏细速休克表现时，则有内出血的可能，应加快补液速度、给氧、保暖，立即报告医生及时处理，必要时送手术室重新止血。
3.4.2胆漏：胆漏大多数因术中损伤肝外胆管，或胆囊管处理不当所致。本组出现1例胆漏患者，因此，术后要严密观察老年患者是否出现皮肤巩膜黄染，腹痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张、体温升高等腹膜炎症状。对有腹腔引流管者，仔细观察引流管内是否有胆汁及胆汁的量。如腹腔管内有胆汁出现应先给予患者半卧位，使炎症局限，联合使用有效抗生素。必要时需送手术室重新处理肝外胆管。
3.4.3腹腔引流管的护理：有腹腔引流管的老年患者保持引流管固定、通畅、防止脱落打折。每2小时需挤压引流管一次，观察引流液的性质和量。如有异常时立即报告医生，采取相应处理措施。
4健康指导
出院前，要详细告诉老年患者注意休息，避免剧烈运动，要劳逸结合，保持有规律的生活，并要求适当增加户外活动及锻炼。合理膳食 ......
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