老年髋部骨折围手术期的内科处理分析(1)
【摘要】目的：总结髋部骨折患者围手术期并发症内科协助处理治疗方法及疗效。方法 对2009年5月-2012年5月我院收治髋部骨折手术治疗116例病人内科处理进行回顾性分析。结果 116例髋部骨折均手术成功，因合并症及并发症行内科协助处理，本组有105例获1年以上随访，疗效评定：优72例，良17例，可12例差4例。总优良率84.76%。结论 老年髋部骨折术前合并症及术后并发症主要为内科疾病，内科疾病的积极处理，手术方式及麻醉方法合理选择，针对患者多科协作处理，能明显提高手术安全性。
【关键词】老年；髋部骨折；围手术期
髋部骨折多发于老年患者，随着生活水平的提高和社会老龄化，全球大于65岁患者约占总人口的13%，每年继发于骨质疏松的髋部骨折高达160万人，老年髋部骨折发病率亦越来越高，髋部骨折患者其中超过约20%患者一年左右死亡，由于老年患者全身机能衰退，非手术治疗的病人患有褥疮、肺炎和深静脉血栓等并发症的风险更高。目前公认手术是首选治疗方案。但术中及术后极易发生并发症，为提高围手术期手术安全性，回顾分析2010年6月-2011年6月116例经内科处理60岁以上髋部骨折的病例，对围手术期的治疗的临床资料进行总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年5月-2012年5月我院收治116例老年 (≥60岁)股骨近端髋部骨折围手术期采用内科治疗患者，男47例，女69例，年龄60～88岁，平均74.1岁，其中60～69岁30例，70～79岁74例， 80～88岁12例。入院至手术时间平均5.7d，其中3d以内24例，3d～7d67例，>7d25例。
1.2 骨折类型 股骨颈骨折48例，其中Garden分型 Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型10例；股骨转子间骨折68例，其中Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例，Ⅳ型11例。左侧骨折52例，右侧骨折64例。合并桡骨远端骨折3例，腰椎椎体轻度压缩骨折1例，尺骨鹰嘴骨折1例，脑挫裂伤1例。
1.3 合并症 本组术前有内科合并症者94例(62.67%)，合并慢性支气管炎12例，肺心病2例，高血压35例，快速心房纤颤8例，频发性房性早搏6例，房室传导阻滞6例，冠心病16例，消化道溃疡10例，糖尿病11例，贫血10例，脑中风史6例，老年性痴呆1例，以心脑血管系统合并症最多，同时合并两种并发症21例，同时合并三种并发症4例
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1.4 内科处理 入院后进行详细查体，常规检查血尿粪常规、肝肾功能、电解质血糖及凝血功能，总蛋白及心电图，行胸片及双下肢血管彩超。了解患者受伤前的全身情况、生活能力及劳动能力、情绪和精神状态，全面评价，确定合理手术方式及麻醉方法。积极治疗内科合并症，如将高血压患者应用降压药物使收缩压控制在150～160mmHg，舒张压控制在90～100mmHg；慢性支气管炎、肺部感染者应用抗生素静脉点滴控制感染；糖尿病患者空腹血糖应控制在5.6～8.0 mmol/L
全身情况较差者应予以支持疗法；合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。主要是根据骨折类型及患者的耐受情况而定。
1.5 常规处理 患者入院后行患肢胫骨结节牵引或皮牵引，股骨颈骨折牵引Garden分型Ⅰ型行皮牵引，Ⅱ～Ⅲ型24小时后复查拍片，Garden分型IV型72小时后拍片，股骨转子间骨折Evans分型Ⅰ型行皮牵引，Ⅱ～Ⅲ型24小时后复查拍片，Ⅳ型72小时复查拍片，尽早牵引复位后手术治疗。合并有其他部位骨折及脑挫裂伤给以保守治疗处理。
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1.6 手术方式及麻醉方法：股骨颈骨折48例，行全髋置换6例，骨水泥股骨头置换25，非骨水泥股骨头置换2例，三枚空心加压螺钉15例。股骨粗隆间骨折68例，DHS22固定例，DCS4例，股骨近端锁定钢板42例，行连硬外麻醉104例，全麻12 例。
2 结果
本组收治60 岁以上的股骨近端髋部骨折患者，术后出现并发症22例(18.96%)，中枢神经系统精神错乱10 例(8.62%)，心血管系统8 例(6.90%)，呼吸系统2 例(1.72%)，尿路感染1例，脑梗塞1例，均在住院期间治愈，住院期间无死亡病例。原有合并症无加重，血压及血糖控制良好。105例病例获得了10～15个月随访。平均12个月，按Harriss评分标准，优72例，良17例，可12例差4例。总优良率84.46%。
3 讨论
3.1 老年人由于生理学改变，各脏器生理功能减退，相关储备功能及对生理应激状态代偿能力明显下降，随着衰老过程中一些常见病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病，从而成为手术危险[1]，髋部骨折易并发下肢静脉栓塞及致命性肺栓塞，可出现围手术期死亡。全美胸科医师学会报告指出，接受全膝、全髋关节置换和髋部骨折手术的患者，如不采取预防疗法，7～14天后，静脉栓塞的发生率可高达50%～60%。[2]老年髋部骨折的围手术期处理非常重要，其合并症及术后并发症主要为内科疾病，内科疾病积极处理影响术后恢复。本组老年患者116例中术前合并各种内科疾病者94例(占81.03%)，合并一种并发症患者69例(59.48%)同时合并两种以上内科疾病者21 例(占18.10%)。术后并发症并发症22例(18.97%)，中枢神经系统精神错乱10例(8.62%)，心血管系统8 例(6.90%)，呼吸系统2 例(1.72%)，尿路感染2例(1.72%)，脑梗塞1例，合并症涉及心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等，所以老年人髋部骨折的治疗有一定的特殊性与复杂性。医疗设备和手术器械的不断改进，手术技术在不断进步，患者可以早期康复，避免了长期卧床带来的并发症，改善了老年患者髋部骨折疗效，内科医师及骨科医师协同处理，更加提高手术安全性。但老年人对手术耐受性较差，术中、术后容易发生心脏骤停、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。老年人髋部骨折的手术治疗，预防和控制并发症是影响疗效的重要因素，必须加强围手术期的治疗。术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，不断提高技巧，缩短手术时间，减少术中出血量，减少术中医源性创伤，手术牢固固定，术后尽可能早期进行功能锻炼及离床活动，减少并发症的发生。, http://www.100md.com(许静 董尚进)
【关键词】老年；髋部骨折；围手术期
髋部骨折多发于老年患者，随着生活水平的提高和社会老龄化，全球大于65岁患者约占总人口的13%，每年继发于骨质疏松的髋部骨折高达160万人，老年髋部骨折发病率亦越来越高，髋部骨折患者其中超过约20%患者一年左右死亡，由于老年患者全身机能衰退，非手术治疗的病人患有褥疮、肺炎和深静脉血栓等并发症的风险更高。目前公认手术是首选治疗方案。但术中及术后极易发生并发症，为提高围手术期手术安全性，回顾分析2010年6月-2011年6月116例经内科处理60岁以上髋部骨折的病例，对围手术期的治疗的临床资料进行总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年5月-2012年5月我院收治116例老年 (≥60岁)股骨近端髋部骨折围手术期采用内科治疗患者，男47例，女69例，年龄60～88岁，平均74.1岁，其中60～69岁30例，70～79岁74例， 80～88岁12例。入院至手术时间平均5.7d，其中3d以内24例，3d～7d67例，>7d25例。
1.2 骨折类型 股骨颈骨折48例，其中Garden分型 Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型10例；股骨转子间骨折68例，其中Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例，Ⅳ型11例。左侧骨折52例，右侧骨折64例。合并桡骨远端骨折3例，腰椎椎体轻度压缩骨折1例，尺骨鹰嘴骨折1例，脑挫裂伤1例。
1.3 合并症 本组术前有内科合并症者94例(62.67%)，合并慢性支气管炎12例，肺心病2例，高血压35例，快速心房纤颤8例，频发性房性早搏6例，房室传导阻滞6例，冠心病16例，消化道溃疡10例，糖尿病11例，贫血10例，脑中风史6例，老年性痴呆1例，以心脑血管系统合并症最多，同时合并两种并发症21例，同时合并三种并发症4例
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1.4 内科处理 入院后进行详细查体，常规检查血尿粪常规、肝肾功能、电解质血糖及凝血功能，总蛋白及心电图，行胸片及双下肢血管彩超。了解患者受伤前的全身情况、生活能力及劳动能力、情绪和精神状态，全面评价，确定合理手术方式及麻醉方法。积极治疗内科合并症，如将高血压患者应用降压药物使收缩压控制在150～160mmHg，舒张压控制在90～100mmHg；慢性支气管炎、肺部感染者应用抗生素静脉点滴控制感染；糖尿病患者空腹血糖应控制在5.6～8.0 mmol/L
全身情况较差者应予以支持疗法；合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。主要是根据骨折类型及患者的耐受情况而定。
1.5 常规处理 患者入院后行患肢胫骨结节牵引或皮牵引，股骨颈骨折牵引Garden分型Ⅰ型行皮牵引，Ⅱ～Ⅲ型24小时后复查拍片，Garden分型IV型72小时后拍片，股骨转子间骨折Evans分型Ⅰ型行皮牵引，Ⅱ～Ⅲ型24小时后复查拍片，Ⅳ型72小时复查拍片，尽早牵引复位后手术治疗。合并有其他部位骨折及脑挫裂伤给以保守治疗处理。
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1.6 手术方式及麻醉方法：股骨颈骨折48例，行全髋置换6例，骨水泥股骨头置换25，非骨水泥股骨头置换2例，三枚空心加压螺钉15例。股骨粗隆间骨折68例，DHS22固定例，DCS4例，股骨近端锁定钢板42例，行连硬外麻醉104例，全麻12 例。
2 结果
本组收治60 岁以上的股骨近端髋部骨折患者，术后出现并发症22例(18.96%)，中枢神经系统精神错乱10 例(8.62%)，心血管系统8 例(6.90%)，呼吸系统2 例(1.72%)，尿路感染1例，脑梗塞1例，均在住院期间治愈，住院期间无死亡病例。原有合并症无加重，血压及血糖控制良好。105例病例获得了10～15个月随访。平均12个月，按Harriss评分标准，优72例，良17例，可12例差4例。总优良率84.46%。
3 讨论
3.1 老年人由于生理学改变，各脏器生理功能减退，相关储备功能及对生理应激状态代偿能力明显下降，随着衰老过程中一些常见病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病，从而成为手术危险[1]，髋部骨折易并发下肢静脉栓塞及致命性肺栓塞，可出现围手术期死亡。全美胸科医师学会报告指出，接受全膝、全髋关节置换和髋部骨折手术的患者，如不采取预防疗法，7～14天后，静脉栓塞的发生率可高达50%～60%。[2]老年髋部骨折的围手术期处理非常重要，其合并症及术后并发症主要为内科疾病，内科疾病积极处理影响术后恢复。本组老年患者116例中术前合并各种内科疾病者94例(占81.03%)，合并一种并发症患者69例(59.48%)同时合并两种以上内科疾病者21 例(占18.10%)。术后并发症并发症22例(18.97%)，中枢神经系统精神错乱10例(8.62%)，心血管系统8 例(6.90%)，呼吸系统2 例(1.72%)，尿路感染2例(1.72%)，脑梗塞1例，合并症涉及心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等，所以老年人髋部骨折的治疗有一定的特殊性与复杂性。医疗设备和手术器械的不断改进，手术技术在不断进步，患者可以早期康复，避免了长期卧床带来的并发症，改善了老年患者髋部骨折疗效，内科医师及骨科医师协同处理，更加提高手术安全性。但老年人对手术耐受性较差，术中、术后容易发生心脏骤停、血栓形成、多脏器功能衰竭等严重并发症。老年人髋部骨折的手术治疗，预防和控制并发症是影响疗效的重要因素，必须加强围手术期的治疗。术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，不断提高技巧，缩短手术时间，减少术中出血量，减少术中医源性创伤，手术牢固固定，术后尽可能早期进行功能锻炼及离床活动，减少并发症的发生。, http://www.100md.com(许静 董尚进)