妊娠合并肝功能异常103例分析及处理
【摘要】探讨妊娠期肝功能异常的常见病因及其对妊娠结局的影响。方法：采用回顾性研究，对我院2008年1月-2011年12月中分娩的103例肝功能异常病例的病因及母婴结局进行分析。结果：103例肝功能异常者， 65例为妊娠相关因素引起， 26例为非妊娠相关因素引起， 12例原因不明。结论：妊娠期肝功能异常最常见原因是妊娠相关性肝病，妊娠合并病毒性肝炎也是妊娠期肝功能损伤的重要原因，正确认识并及时发现异常对于降低母婴病死率及改善预后有非常重要意义。
【关键词】 妊娠期 ；肝功能异常 ；护肝治疗 ；终止妊娠
随着产前检查的进一步完善，孕妇大多能完成系统的产前检查，肝功能的检查是一项非常重要的项目，它能评估出孕妇机体一般功能状况。妊娠中发生肝功能异常的概率可高达3%[1]。肝功能出现异常后都会引起产科医生的重视，因它可能表示机体并发了严重疾病。本文通过103例妊娠合并肝功能异常病例进行病因及母婴结局分析，准确判读病情尽可能找出引起肝功能异常的原因并及时处理，从而降低母婴病死率及改善预后。
, 百拇医药
1.资料与方法
1.1 一般资料
我科2008年1月-2011年12月收治妊娠合并肝功能异常(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、胆红素TBIL、总胆汁酸TBA等)病例103例。孕周8一39周，其中初产妇94例，经产妇9例。新生儿正常87例，轻度窒息11例，重度窒息4例，死亡1例(胎死宫内)。
1.2 方法
根据不同孕妇的实际状况，了解其是否存在1)恶心呕吐、厌食、乏力、黄疸等其他异常不适的表现。2)异常的实验室检查结果。3)必要的B超检查。4)近期是否有服药史及非常规饮食史。5)病毒学检查是否有异常表现。6)妊娠合并其他肝病。综合患者产前检查的资料，给予个体处理，对处理后的孕妇病情的转归及新生儿的结局进行分析。
2.结果
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2.1.总103例孕妇中，其中有2例为妊娠合并胆道疾病行保守治疗无效后手术，手术后肝功能恢复正常。3例为妊娠合并戊肝所致肝功能异常。其余原因见表1。孕早期发现肝功能异常者24例，占总数23.30%。孕中期发现肝功能异常者46例，占总数44.66%。孕晚期发现肝功能33例占总数32.04%。
3 讨论
3.1妊娠期肝功能异常的原因
肝脏具有合成、代谢、分泌、灭活物质等重要生理功能，孕期肝功能的异常可分为妊娠相关性肝病和妊娠非相关性肝病两类[2]。在临床中往往要面临孕妇肝功能异常时需要作何诊断和需要哪种处理的思考。1)妊娠剧吐：妊娠剧吐本身发病原因不清，与HCG水平升高，孕妇的心理状态等有相关性。许多资料显示妊娠剧吐有将近50%的肝酶值异常率[3]，在我科收集的病历提示肝酶值异常低于20%，主要考虑患者就诊时间较早，在患者症状持续时间不是太长或程度不是太重时就进行了治疗。2)妊娠期肝内胆汁胆汁淤积症：该病为妊娠特有疾病，病因复杂，与遗传、环境、内分泌都有相关
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性[4]。雌孕激素可直接引起胆汁淤积，可以认为此类孕妇对雌孕激素的敏感性增加而导致胆盐沉积，患者表现为皮肤瘙痒，理论上患者手掌及足底瘙痒明显，但如临床上接触到皮肤瘙痒孕妇时，尽管只是腹壁皮肤瘙痒，予进行胆汁酸的测定是有益的。一孕妇其胆汁酸升高具有家族性，其姐未妊娠但胆汁酸仍较正常偏高，经对症处理后38周终止妊娠，母婴结局良好。3)重度子痫前期：孕妇合并有重度子痫前期时其病理改变是全身性的，一旦出现肝功能异常提示疾病发展到了严重的阶段，其肝酶值升高已不是单一表现，而是伴随其他严重器官功能受损同时存在。因肝脏承担了分解代谢产物，产生凝血因子，合成蛋白等重要功能[5]。一孕妇就诊时血压为180/120mmHg，因未行系统产前检查，急查ALT提示320U/L，表现出酱油色样小便，溶血，肝酶值升高，血小板减少至50×109/L已是典型的HELLP表现，经急诊解痉降压后剖宫产处理后新生儿结局良好，不幸的是患者术中发生颅内出血，家属放弃抢救后死亡。4)妊娠期急性脂肪肝：可以说AFLP缺乏预见性及明显诱因，但如果孕妇表现出恶心呕吐上腹部不适等消化道症状的时候，排除胰腺炎等急腹症，排除病毒性肝炎及药物性肝损，及时血生化检查是必要
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的[6]。一孕妇因胎儿窘迫可疑入院，笔者在查找胎儿窘迫原因时发现患者呕吐严重，反复询问入院前一周开始出现消化道症状，急查血生化提示酶值在ASL170U/L，ALT200U/L，血糖2.2mmol/L，但患者TBA63umol/L，当时考虑是否ICP，最后根据孕妇白细胞升高及高尿酸状态考虑为AFLP。5)妊娠合并病毒性肝炎：资料显示相对HAV、HBV及HCV，孕妇更容易感染戊型肝炎病毒(HEV)，妊娠期急性肝功能衰竭最常见的病因即是HEV感染[5]。但我科发现肝炎病毒复制状态均为HBV，及HCV提示IgM阳性。一例因肝酶值一直在300-450U/L，孕5月患者要求终止妊娠后继续消化科治疗。6)不明原因的肝功能异常：在排除病毒学阳性及妊娠特有肝功能损伤疾病后，孕妇单一表现出AST、ALT稍偏高或伴有胆汁酸偏高的情况。一例从理论上讲因该考虑ICP，询问病史中得出患者一直服用孕妇配方奶及孕妇用多种维生素，但告知停用后3周，同时予降胆酸治疗后复查肝功能及总胆汁酸正常，考虑可能服用的药物加重了肝功能的负担导致肝功能出现异常，但多种维生素的安全性目前缺大样本研究。
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3.2妊娠期肝功能异常的处理
肝功能异常应及早发现，做好鉴别，排除引起肝功能异常的不同原因后及时处理。1)妊娠剧吐：对症支持治疗为主，补液充分，同时注意VITB1补充，监测尿酮体，维持水电解质平衡，一般1～3天可缓解。极少数病情严重，不能进食时间长者需要肠外营养(TPN)。2)妊娠期肝内胆汁淤积症：按疗程降胆汁酸，护肝治疗，可以联合使用中药，加强监护，因高胆汁酸可能诱发宫缩，加重胎儿缺氧，严密观察胎心及宫缩情况，如病情控制满意，可于37～38周处理。如控制欠佳，出现胎儿窘迫等表现于34-36周考虑终止妊娠。3)重度子痫前期：孕妇合并用子痫前期重度时，肝功能损伤不可能单独存在，同时一旦出现肝功能损伤，提示患者病情严重，在积极给予解痉降压治疗的同时，及时终止妊娠是必要的，值得一提的是，一例死亡孕妇，孕期未行系统产前检查，孕期血压出现升高时间不清为病情恶化提供了时间，而给医生抢救患者增加了难度。故仍需呼吁系统产前检查的必要性。4)妊娠期急性脂肪肝：因AFLP有母儿死亡的严重危险，一旦确定，急诊终止妊娠是关键。孕妇一旦告知存在消化道症状，应排除外科疾病，重视血生化检查为抢救患者赢得时间。5)妊娠合并病毒性肝炎：联合消化科给予对症支持治疗。终止妊娠并不能改善预后，HBV感染者有学者建议，在HBV载量>106copy/ml时，尤其是在之前的妊娠中曾经将HBV传播给孩子的孕妇，可考虑在妊娠32周后应用拉米夫定或Tenofovir[7] 。文献报道，HBeAg阳性孕妇的新生儿感染率为70%～90%，而HBeAg阴性孕妇的新生儿感染率为5%～10%[8]。HBV垂直传播的途径包括胎盘(宫内)、哺乳以及分娩过程中。经阴道分娩与剖官产术的传播风险是相近的。有学者主张在孕28周、32周及36周分别注射乙肝免疫球蛋白200U，但目前疗效不确定，有不同争议。6)不明原因的肝功能异常：单纯出现转氨酶升高但<2倍正常值，而无其他临床表现，如正在口服药物(包括维生素类)，建议停用，并保持充足睡眠，2～3周复查并重新评估。
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参考文献
[1] ch’ng CL，Morgan M，Hainsworth I，el a1.Prospective study ofhver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales.Gut，2002，51：876-880.
[2] 孙希志，栾美英，于乃贻.妊娠与内科系统疾病[M].济南：山东科学技术出版社，2000：135—140.
[3] Riely CA.Hepatic disease in pregnancy.Am J Med，1994，96：18S.22S.
[4] 漆洪波.妊娠肝内胆汁淤积症的研究现状.中华妇幼临床医学杂志，2006，2：301-303.
[5] 王强，鲁重美，郎景和.妊娠期肝病的诊治[J].中华妇产科杂志，2011，46(3)222-226.
[6] 丁慧，陈义森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析[J].中华妇产科杂志，1996，30(9)：558.
[7] 李小毛.妊娠合并重型肝炎的治疗现状及进展.新医学，2005， 36(2)：65-67.
[8] Mackillop L，Williamsen C.Liver disease in pregnancy.PostsradMed J.2010.86：160-164., 百拇医药(王晓华)
【关键词】 妊娠期 ；肝功能异常 ；护肝治疗 ；终止妊娠
随着产前检查的进一步完善，孕妇大多能完成系统的产前检查，肝功能的检查是一项非常重要的项目，它能评估出孕妇机体一般功能状况。妊娠中发生肝功能异常的概率可高达3%[1]。肝功能出现异常后都会引起产科医生的重视，因它可能表示机体并发了严重疾病。本文通过103例妊娠合并肝功能异常病例进行病因及母婴结局分析，准确判读病情尽可能找出引起肝功能异常的原因并及时处理，从而降低母婴病死率及改善预后。
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1.资料与方法
1.1 一般资料
我科2008年1月-2011年12月收治妊娠合并肝功能异常(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、胆红素TBIL、总胆汁酸TBA等)病例103例。孕周8一39周，其中初产妇94例，经产妇9例。新生儿正常87例，轻度窒息11例，重度窒息4例，死亡1例(胎死宫内)。
1.2 方法
根据不同孕妇的实际状况，了解其是否存在1)恶心呕吐、厌食、乏力、黄疸等其他异常不适的表现。2)异常的实验室检查结果。3)必要的B超检查。4)近期是否有服药史及非常规饮食史。5)病毒学检查是否有异常表现。6)妊娠合并其他肝病。综合患者产前检查的资料，给予个体处理，对处理后的孕妇病情的转归及新生儿的结局进行分析。
2.结果
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2.1.总103例孕妇中，其中有2例为妊娠合并胆道疾病行保守治疗无效后手术，手术后肝功能恢复正常。3例为妊娠合并戊肝所致肝功能异常。其余原因见表1。孕早期发现肝功能异常者24例，占总数23.30%。孕中期发现肝功能异常者46例，占总数44.66%。孕晚期发现肝功能33例占总数32.04%。
3 讨论
3.1妊娠期肝功能异常的原因
肝脏具有合成、代谢、分泌、灭活物质等重要生理功能，孕期肝功能的异常可分为妊娠相关性肝病和妊娠非相关性肝病两类[2]。在临床中往往要面临孕妇肝功能异常时需要作何诊断和需要哪种处理的思考。1)妊娠剧吐：妊娠剧吐本身发病原因不清，与HCG水平升高，孕妇的心理状态等有相关性。许多资料显示妊娠剧吐有将近50%的肝酶值异常率[3]，在我科收集的病历提示肝酶值异常低于20%，主要考虑患者就诊时间较早，在患者症状持续时间不是太长或程度不是太重时就进行了治疗。2)妊娠期肝内胆汁胆汁淤积症：该病为妊娠特有疾病，病因复杂，与遗传、环境、内分泌都有相关
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性[4]。雌孕激素可直接引起胆汁淤积，可以认为此类孕妇对雌孕激素的敏感性增加而导致胆盐沉积，患者表现为皮肤瘙痒，理论上患者手掌及足底瘙痒明显，但如临床上接触到皮肤瘙痒孕妇时，尽管只是腹壁皮肤瘙痒，予进行胆汁酸的测定是有益的。一孕妇其胆汁酸升高具有家族性，其姐未妊娠但胆汁酸仍较正常偏高，经对症处理后38周终止妊娠，母婴结局良好。3)重度子痫前期：孕妇合并有重度子痫前期时其病理改变是全身性的，一旦出现肝功能异常提示疾病发展到了严重的阶段，其肝酶值升高已不是单一表现，而是伴随其他严重器官功能受损同时存在。因肝脏承担了分解代谢产物，产生凝血因子，合成蛋白等重要功能[5]。一孕妇就诊时血压为180/120mmHg，因未行系统产前检查，急查ALT提示320U/L，表现出酱油色样小便，溶血，肝酶值升高，血小板减少至50×109/L已是典型的HELLP表现，经急诊解痉降压后剖宫产处理后新生儿结局良好，不幸的是患者术中发生颅内出血，家属放弃抢救后死亡。4)妊娠期急性脂肪肝：可以说AFLP缺乏预见性及明显诱因，但如果孕妇表现出恶心呕吐上腹部不适等消化道症状的时候，排除胰腺炎等急腹症，排除病毒性肝炎及药物性肝损，及时血生化检查是必要
, 百拇医药
的[6]。一孕妇因胎儿窘迫可疑入院，笔者在查找胎儿窘迫原因时发现患者呕吐严重，反复询问入院前一周开始出现消化道症状，急查血生化提示酶值在ASL170U/L，ALT200U/L，血糖2.2mmol/L，但患者TBA63umol/L，当时考虑是否ICP，最后根据孕妇白细胞升高及高尿酸状态考虑为AFLP。5)妊娠合并病毒性肝炎：资料显示相对HAV、HBV及HCV，孕妇更容易感染戊型肝炎病毒(HEV)，妊娠期急性肝功能衰竭最常见的病因即是HEV感染[5]。但我科发现肝炎病毒复制状态均为HBV，及HCV提示IgM阳性。一例因肝酶值一直在300-450U/L，孕5月患者要求终止妊娠后继续消化科治疗。6)不明原因的肝功能异常：在排除病毒学阳性及妊娠特有肝功能损伤疾病后，孕妇单一表现出AST、ALT稍偏高或伴有胆汁酸偏高的情况。一例从理论上讲因该考虑ICP，询问病史中得出患者一直服用孕妇配方奶及孕妇用多种维生素，但告知停用后3周，同时予降胆酸治疗后复查肝功能及总胆汁酸正常，考虑可能服用的药物加重了肝功能的负担导致肝功能出现异常，但多种维生素的安全性目前缺大样本研究。
, 百拇医药
3.2妊娠期肝功能异常的处理
肝功能异常应及早发现，做好鉴别，排除引起肝功能异常的不同原因后及时处理。1)妊娠剧吐：对症支持治疗为主，补液充分，同时注意VITB1补充，监测尿酮体，维持水电解质平衡，一般1～3天可缓解。极少数病情严重，不能进食时间长者需要肠外营养(TPN)。2)妊娠期肝内胆汁淤积症：按疗程降胆汁酸，护肝治疗，可以联合使用中药，加强监护，因高胆汁酸可能诱发宫缩，加重胎儿缺氧，严密观察胎心及宫缩情况，如病情控制满意，可于37～38周处理。如控制欠佳，出现胎儿窘迫等表现于34-36周考虑终止妊娠。3)重度子痫前期：孕妇合并用子痫前期重度时，肝功能损伤不可能单独存在，同时一旦出现肝功能损伤，提示患者病情严重，在积极给予解痉降压治疗的同时，及时终止妊娠是必要的，值得一提的是，一例死亡孕妇，孕期未行系统产前检查，孕期血压出现升高时间不清为病情恶化提供了时间，而给医生抢救患者增加了难度。故仍需呼吁系统产前检查的必要性。4)妊娠期急性脂肪肝：因AFLP有母儿死亡的严重危险，一旦确定，急诊终止妊娠是关键。孕妇一旦告知存在消化道症状，应排除外科疾病，重视血生化检查为抢救患者赢得时间。5)妊娠合并病毒性肝炎：联合消化科给予对症支持治疗。终止妊娠并不能改善预后，HBV感染者有学者建议，在HBV载量>106copy/ml时，尤其是在之前的妊娠中曾经将HBV传播给孩子的孕妇，可考虑在妊娠32周后应用拉米夫定或Tenofovir[7] 。文献报道，HBeAg阳性孕妇的新生儿感染率为70%～90%，而HBeAg阴性孕妇的新生儿感染率为5%～10%[8]。HBV垂直传播的途径包括胎盘(宫内)、哺乳以及分娩过程中。经阴道分娩与剖官产术的传播风险是相近的。有学者主张在孕28周、32周及36周分别注射乙肝免疫球蛋白200U，但目前疗效不确定，有不同争议。6)不明原因的肝功能异常：单纯出现转氨酶升高但<2倍正常值，而无其他临床表现，如正在口服药物(包括维生素类)，建议停用，并保持充足睡眠，2～3周复查并重新评估。
, 百拇医药
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[6] 丁慧，陈义森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析[J].中华妇产科杂志，1996，30(9)：558.
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[8] Mackillop L，Williamsen C.Liver disease in pregnancy.PostsradMed J.2010.86：160-164., 百拇医药(王晓华)