TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检在宫颈疾病筛查中的意义(2)
3.1.2 TCT检查为ASC-H，行阴道镜检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变检出率56.25%，与ASC-US 4.58%有明显差异，因此，不能将ASC-US与ASC-H等同处理，ASC-H应看作是不明确的HSIL。推荐ASC-H管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检。
3.1.3 LSIL检出率是1.16%，较上述指南LSIL平均检测率2.9%少。检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为12.3%，与指南12～16%接近，有研究指出LSIL患者发生CINⅡ，Ⅲ的危险性与高危型HPV(+)的ASC-US患者相同[2]，而本研究也一致，因此，推荐LSIL的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检。
3.1.4 HSIL检出率是0.51%，阴道镜检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为65.71%，较上述指南53～56%高，浸润癌3例，占8.57%。因此，对于细胞学HSIL意味着存在有意义的高风险宫颈病变，所以对于普通女性HSIL采用即诊即治的LEEP或阴道镜检查+宫颈管评估是可以接受的，而重复细胞学检查或HPV-DNA检查分流是不可接受的。而对于HSIL的青春期女性及妊娠期女性，推荐使用阴道镜检查。
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3.1.5 AGC发生率为0.12%，较上述指南发生率0.4%低，阴道镜检查发现CIN2及更高级宫颈病变为37.50%， 1例腺癌，占12.5%。而上述指南也列明最近一系列报道表明，9%～38%女性存在有意义的瘤样病变(CINⅡ、CINⅢ、AIS、癌)，3%～17%有浸润癌，由于多种病变与AGC相关，因此，对于AGC女性，推荐管理方法是使用阴道镜指导下宫颈管采样。对于35岁以上AGC女性，推荐使用子宫内膜采样联合阴道镜检查和宫颈管采样，而单独应用HPV检测或重复细胞学都是没有意义的。
3.2 HPV-DNA检测的应用
3.2.1 女性生殖道HPV感染很普遍，但大部分女性HPV感染后，一般在8～10个月左右便自行消失，约5～10%的35岁以上女性不能自动消除HPV，呈现持续性感染状态，这部分持续感染HPV的妇女有更高的风险发生子宫颈癌前病变，若不治疗，癌前病变可能在20年左右进展为宫颈癌。
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3.2.2 有研究指出[3]， 高危型HPV检测的敏感度比细胞学高25%左右，然而其特异性减少6%，HPV高阴性预测值允许更长筛查的间隔，其主要优势是快速诊断和使没有异常的妇女尽快回到正常的随访，还可减少细胞学随访，对于细胞学和HPV都阴性的女性，3年内可不做检查，其优于传统的每年细胞学筛查。同时，HPV检测还用于对细胞学低度异常的分流和CIN治疗后的疗效评估。对于HPV阴性的ASC-US，推荐12个月重复细胞学检查，这样可使40%～60%的女性免受阴道镜检查[4]。
3.2.3在本研究中，ASC-US(+)，HPV-DNA(-)，未查出有CINⅡ及更高级宫颈病变，而ASC-US(+)，HPV-DNA(+)，CIN2及更高级宫颈病变检出率12.1%，有明显差异性。李亚里等[5]也报道在高危型HPV阳性患者中，病理学结果≧CINⅠ者占55.4%，而在高危型HPV阴性患者中，病理为炎症占87.01%，CINⅡ和CINⅢ仅占5.42%，无宫颈浸润癌。因此，FDA已批准高危型HPV的分子学检测方法，将其作为年龄=30岁女性中宫颈细胞学筛查的辅助方法[6]。
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3.3 阴道镜下活体组织活检
2012年4月钱德英等翻译的英国国民健康服务(NHS)宫颈筛查项目指南(第二版)指出：所有需治疗的CIN，都必须进行阴道镜评估。阴道镜检查是在观察宫颈上皮在应用生理盐水、5%醋酸及复方碘溶液后的变化，在宫颈移行带上最明显处作组织活检。李真等[7]研究报道TCT与阴道镜下组织活检的诊断符合率LSIL71.1%，HSIL68.8%。而本研究中分别为59.5%、65.71%。因此，在宫颈癌的诊断中，细胞学方法只是一项筛查技术，而最终的诊断需要组织病理学进行进一步的确定[8]。
通过充分了解TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检在宫颈疾病筛查中的意义，在宫颈疾病筛查中联合TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检，及时发现宫颈病变和宫颈癌前病变，是降低和预防宫颈癌的发病率和病死率的重要措施。
参考文献
, http://www.100md.com [1] tarwireyi F. Perceptions and barriers to cervical cancer screening in a rural district of Mutoko，Mashona land east province， Zimbabwe[J]. Cent Afr J Med，2005，51：120
[2]Cox JT， Schiffman M， Solomon D.Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003；188：1406-12.
, http://www.100md.com
[3] Cuzick J ，Arbyn M，Sankaranarayanan R et al.Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries.Vaccine，2008，26(Suppl. 10)：K29-41.
[4] Kulasingam SL，Kim JJ，Lawrence WF，et al.Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study(ALTS).J Natl Cancer Inst 2006；98：92～100.
, 百拇医药
[5] 李亚里，杨怡卓等.人乳头瘤病毒亚型检测在宫颈病变分流中的意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(7)：501～503.
[6]Hybrid Capture 2 FDA approval letter.Available at：http//www.fda.gov/cdrh/pdf/p890064s009a.pdf.Accessed January 27，2007.
[7] 李真，邢文晓，等.TCT联合阴道镜在宫颈病变筛查的临床意义[J].河北医学，2012，34(8)：1223.
[8] Bonfiglio TA. Gynecologic cytopathology. Historical perspective，current status ，and future outlook[J]. Pathol Case Rev，2005，10(3)：98～105., 百拇医药(邓月爱 洪滨 冼丽芳)
3.1.3 LSIL检出率是1.16%，较上述指南LSIL平均检测率2.9%少。检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为12.3%，与指南12～16%接近，有研究指出LSIL患者发生CINⅡ，Ⅲ的危险性与高危型HPV(+)的ASC-US患者相同[2]，而本研究也一致，因此，推荐LSIL的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检。
3.1.4 HSIL检出率是0.51%，阴道镜检查发现CINⅡ及更高级宫颈病变为65.71%，较上述指南53～56%高，浸润癌3例，占8.57%。因此，对于细胞学HSIL意味着存在有意义的高风险宫颈病变，所以对于普通女性HSIL采用即诊即治的LEEP或阴道镜检查+宫颈管评估是可以接受的，而重复细胞学检查或HPV-DNA检查分流是不可接受的。而对于HSIL的青春期女性及妊娠期女性，推荐使用阴道镜检查。
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3.1.5 AGC发生率为0.12%，较上述指南发生率0.4%低，阴道镜检查发现CIN2及更高级宫颈病变为37.50%， 1例腺癌，占12.5%。而上述指南也列明最近一系列报道表明，9%～38%女性存在有意义的瘤样病变(CINⅡ、CINⅢ、AIS、癌)，3%～17%有浸润癌，由于多种病变与AGC相关，因此，对于AGC女性，推荐管理方法是使用阴道镜指导下宫颈管采样。对于35岁以上AGC女性，推荐使用子宫内膜采样联合阴道镜检查和宫颈管采样，而单独应用HPV检测或重复细胞学都是没有意义的。
3.2 HPV-DNA检测的应用
3.2.1 女性生殖道HPV感染很普遍，但大部分女性HPV感染后，一般在8～10个月左右便自行消失，约5～10%的35岁以上女性不能自动消除HPV，呈现持续性感染状态，这部分持续感染HPV的妇女有更高的风险发生子宫颈癌前病变，若不治疗，癌前病变可能在20年左右进展为宫颈癌。
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3.2.2 有研究指出[3]， 高危型HPV检测的敏感度比细胞学高25%左右，然而其特异性减少6%，HPV高阴性预测值允许更长筛查的间隔，其主要优势是快速诊断和使没有异常的妇女尽快回到正常的随访，还可减少细胞学随访，对于细胞学和HPV都阴性的女性，3年内可不做检查，其优于传统的每年细胞学筛查。同时，HPV检测还用于对细胞学低度异常的分流和CIN治疗后的疗效评估。对于HPV阴性的ASC-US，推荐12个月重复细胞学检查，这样可使40%～60%的女性免受阴道镜检查[4]。
3.2.3在本研究中，ASC-US(+)，HPV-DNA(-)，未查出有CINⅡ及更高级宫颈病变，而ASC-US(+)，HPV-DNA(+)，CIN2及更高级宫颈病变检出率12.1%，有明显差异性。李亚里等[5]也报道在高危型HPV阳性患者中，病理学结果≧CINⅠ者占55.4%，而在高危型HPV阴性患者中，病理为炎症占87.01%，CINⅡ和CINⅢ仅占5.42%，无宫颈浸润癌。因此，FDA已批准高危型HPV的分子学检测方法，将其作为年龄=30岁女性中宫颈细胞学筛查的辅助方法[6]。
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3.3 阴道镜下活体组织活检
2012年4月钱德英等翻译的英国国民健康服务(NHS)宫颈筛查项目指南(第二版)指出：所有需治疗的CIN，都必须进行阴道镜评估。阴道镜检查是在观察宫颈上皮在应用生理盐水、5%醋酸及复方碘溶液后的变化，在宫颈移行带上最明显处作组织活检。李真等[7]研究报道TCT与阴道镜下组织活检的诊断符合率LSIL71.1%，HSIL68.8%。而本研究中分别为59.5%、65.71%。因此，在宫颈癌的诊断中，细胞学方法只是一项筛查技术，而最终的诊断需要组织病理学进行进一步的确定[8]。
通过充分了解TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检在宫颈疾病筛查中的意义，在宫颈疾病筛查中联合TCT、HPV、阴道镜下活体组织活检，及时发现宫颈病变和宫颈癌前病变，是降低和预防宫颈癌的发病率和病死率的重要措施。
参考文献
, http://www.100md.com [1] tarwireyi F. Perceptions and barriers to cervical cancer screening in a rural district of Mutoko，Mashona land east province， Zimbabwe[J]. Cent Afr J Med，2005，51：120
[2]Cox JT， Schiffman M， Solomon D.Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003；188：1406-12.
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[3] Cuzick J ，Arbyn M，Sankaranarayanan R et al.Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries.Vaccine，2008，26(Suppl. 10)：K29-41.
[4] Kulasingam SL，Kim JJ，Lawrence WF，et al.Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study(ALTS).J Natl Cancer Inst 2006；98：92～100.
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[5] 李亚里，杨怡卓等.人乳头瘤病毒亚型检测在宫颈病变分流中的意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(7)：501～503.
[6]Hybrid Capture 2 FDA approval letter.Available at：http//www.fda.gov/cdrh/pdf/p890064s009a.pdf.Accessed January 27，2007.
[7] 李真，邢文晓，等.TCT联合阴道镜在宫颈病变筛查的临床意义[J].河北医学，2012，34(8)：1223.
[8] Bonfiglio TA. Gynecologic cytopathology. Historical perspective，current status ，and future outlook[J]. Pathol Case Rev，2005，10(3)：98～105., 百拇医药(邓月爱 洪滨 冼丽芳)