体外受精——胚胎移植技术中控制性超排卵技术的临床应用(1)
【摘要】 随着人类辅助生殖技术的不断发展，如何提高其安全性成为人们关注的重点。其中，控制性超排卵技术逐渐的应用到体外受精——胚胎移植中，提高应用效果。本文对体外受精——胚胎移植中采取控制性超排卵技术进行全面的深入的探讨，为临床中该技术的应用与发展提供参考。
【关键词】 体外受精；胚胎移植；控制性超排卵技术
近年来，不孕症发病率呈逐年上升趋势。不孕虽不是致命的疾病，但不孕却是影响男女双方身心健康的医学和社会问题。随着人类辅助生殖技术(ART)的不断深入开展与普及，其应用的安全性引起大家更多的关注。在常用的ART技术中，如何获得高质量的卵子是有稳定妊娠率的核心环节，选择合适的个体化的超促排卵方案，获取高质量的卵子、移植优质的胚胎是获得稳定高临床妊娠率的关键。同时，选择正确的促超排卵方案有助于提高ART的安全性。
我国开展人类辅助生殖技术(ART)20余年，促排卵是体外受精——胚胎移植(IVF-ET)获得成功的关键程序。伴随控制性超促排卵(COH)技术的不断发展和进步，需要提前制定好个性化、适宜的促排卵方案，从小规模到大数量的临床实践，临床超排卵技术与实验室技术的共同进步，大大提高了临床妊娠率。
, 百拇医药
IVF-ET助孕有稳定妊娠率的核心环节是卵子的质量。COH是ART的重点，其中通过适宜的COH个体化方案 ，能够得到多个同步健康发育的卵泡和高质量的卵细胞，可大大提高受精与妊娠的几率。因为超促排卵技术的个体化差异较大，选择合理的COH方案是保证ART成功和安全的关键[1]。要获得优质的卵子，必须根据病人年龄、体重指数、卵巢情况等个体差异的不同，为病人选择恰当的超排卵方案做起。目前超排卵的发展呈现多元化方案并存态势，但是降调节的卵巢刺激方案仍是主流[2]。
超排卵方案从克罗米芬到促性腺激素，从人绝经期促性腺激素到纯化的促卵泡生长激素，从尿源性提纯制剂到基因重组合成制剂，再到促性腺激素释放激素激动剂与促性腺激素释放激素拮抗剂的使用，目前临床中的超促排卵方案大约有数十种之多，现总结分析如下：
1 长期方案
黄体期降调长方案是辅助生殖技术中最常用的经典方案。一般于前一月经周期排卵后黄体中期开始使用GnRH-a，一般10～14天即可可达到调节的作用。该方案中使用的GnRH-a分长效制剂或短效制剂两种，两种剂型的GnRH-a对垂体均有满意的降调节效果，但长效GnRH-a可能对垂体产生过度抑制，导致Gn的用量增加，在超促排卵过程中促黄体激素水平过低，持续妊娠率降低[3]。该方案可通过调节垂体去刺激外源性Gn的释放，从而控制和保证卵泡的同步发育，并防止出现内源性的LH峰。多用于卵巢储备功能正常者。
, 百拇医药
2 短期方案
短期的方案是在治疗周期第二天开始使用GnRH-a，并给予Gn进行COS，一直保持至注射HCG日停药。其促进排卵的机理为：通过发挥GnRH-a“一过性升高”的作用而迅速刺激内源性Gn的分泌，同时在外源性Gn的协助下，控制和影响卵泡的发育。此方案能够有效降低外源性Gn的使用量，并减少治疗的时间，但在改善子宫内膜的耐受性方面，不如长期方案的效果好[4]。此方案适合卵泡数量少或卵巢反应差的患者较使用。
3 超长期方案
多用于长效GnRH-a的治疗，在末次给药后第25～29天启动Gn进行COS。该方案多适用于子宫内膜异位症的患者。但也有文献报道，IVF前手术及GnRH-a预处理并不能提高IVF成功率，若无明显手术指征，拟行ART之前行腹腔镜手术或者GnRH-a治疗只会增加患者经济负担[5]。
4 超短方案
, http://www.100md.com
超短方案一般于治疗周期第2～5天给予GnRH-a，第3天开始使用Gn直至HCG日停药。该方案适用于卵巢反应不良、卵泡数量少的患者。
5 拮抗剂方案
目前GnRH-ant给药方式一般为两种，分别是单剂量皮下注射和多剂量皮下注射。其给药时间也分为两种：一是固定方案，于超促排卵第5～7天加用GnRH-ant；二是当主导卵泡直径达到14mm 时，再加用GnRH-ant。其中，马艳萍等采用IVF/ICSI治疗64例患者，通过对照固定方案及灵活方案给药，两组间获卵数、种植率、临床妊娠率无显著性差异，灵活方案比固定方案更加有效，可明显减少拮抗剂的用药量[6]。
6 微刺激方案
微刺激方案即CC、来曲唑结合小剂量HMG或FSH的使用。微刺激方案与常规促排卵方案相比，其有着简便、经济、降低卵巢过度刺激并发症的发生率的特点。有学者认为：该方案与常规促排卵方案最主要的区别在于前者在并不明显降低IVF成功率的前提下减少促性腺激素的用量，缩短刺激周期时间，降低卵巢过度刺激并发症的发生率[7]。
, 百拇医药
7 讨论
在COH中获得同步性发育的卵泡是关键，要达到该目的，募集黄体-卵泡期卵泡，有效抑制内源性LH峰就是关键的关键。COH中通过调节GnRH-a与GnRH-ant的用量，能够避免出现内源性LH峰，并防止中、小卵泡发生闭锁，促使多个卵泡同步发育，提高卵细胞质量，增大妊娠的成功率。许多研究者认为：长期方案能有效预防内源性LH峰的出现，确保卵泡的发育同步，并在提高卵细胞质量、受精率和妊娠率等方面明显好于短期方案，不足是疗程长，且Gn的用量较大，费用较高[8]。
在选择适宜的、个性化超排卵方案上，以及解决卵泡发育不同步的问题上有很多探索，目前常用的方法有：①口服避孕药的预处理：COH前使用口服避孕药预处理，可以减少内源性FSH、LH的波动，使体内内分泌环境稳定，上调Gn受体，有助于卵泡募集，改善卵巢反应。能较好地控制促排卵时间，联合GnRH-a使用能获得比较好的促排卵效果，有更均一的卵泡发育，而且对妊娠结局无明显影响[9]。②穿刺优质卵泡：在进行超促排卵时，若卵泡出现不同步发育，需要及时穿刺过快发育的卵泡，以保证剩余卵泡的发育同步，为妊娠结局打下良好的基础[10]。③雌激素的干预：在生理条件下，黄体卵泡转化期内源性雌二醇能很好抑制FSH的分泌。所以，提前干预天然雌二醇黄体期是非常重要的。尤其对卵巢反应不良的患者，IVF-ET前应用OCP和E2可降低周期取消率，临床妊娠率有升高的趋势，口服避孕药和雌二醇预处理对改善卵巢反应不良患者的妊娠结局有益处[11]。, 百拇医药(何丽娟)
【关键词】 体外受精；胚胎移植；控制性超排卵技术
近年来，不孕症发病率呈逐年上升趋势。不孕虽不是致命的疾病，但不孕却是影响男女双方身心健康的医学和社会问题。随着人类辅助生殖技术(ART)的不断深入开展与普及，其应用的安全性引起大家更多的关注。在常用的ART技术中，如何获得高质量的卵子是有稳定妊娠率的核心环节，选择合适的个体化的超促排卵方案，获取高质量的卵子、移植优质的胚胎是获得稳定高临床妊娠率的关键。同时，选择正确的促超排卵方案有助于提高ART的安全性。
我国开展人类辅助生殖技术(ART)20余年，促排卵是体外受精——胚胎移植(IVF-ET)获得成功的关键程序。伴随控制性超促排卵(COH)技术的不断发展和进步，需要提前制定好个性化、适宜的促排卵方案，从小规模到大数量的临床实践，临床超排卵技术与实验室技术的共同进步，大大提高了临床妊娠率。
, 百拇医药
IVF-ET助孕有稳定妊娠率的核心环节是卵子的质量。COH是ART的重点，其中通过适宜的COH个体化方案 ，能够得到多个同步健康发育的卵泡和高质量的卵细胞，可大大提高受精与妊娠的几率。因为超促排卵技术的个体化差异较大，选择合理的COH方案是保证ART成功和安全的关键[1]。要获得优质的卵子，必须根据病人年龄、体重指数、卵巢情况等个体差异的不同，为病人选择恰当的超排卵方案做起。目前超排卵的发展呈现多元化方案并存态势，但是降调节的卵巢刺激方案仍是主流[2]。
超排卵方案从克罗米芬到促性腺激素，从人绝经期促性腺激素到纯化的促卵泡生长激素，从尿源性提纯制剂到基因重组合成制剂，再到促性腺激素释放激素激动剂与促性腺激素释放激素拮抗剂的使用，目前临床中的超促排卵方案大约有数十种之多，现总结分析如下：
1 长期方案
黄体期降调长方案是辅助生殖技术中最常用的经典方案。一般于前一月经周期排卵后黄体中期开始使用GnRH-a，一般10～14天即可可达到调节的作用。该方案中使用的GnRH-a分长效制剂或短效制剂两种，两种剂型的GnRH-a对垂体均有满意的降调节效果，但长效GnRH-a可能对垂体产生过度抑制，导致Gn的用量增加，在超促排卵过程中促黄体激素水平过低，持续妊娠率降低[3]。该方案可通过调节垂体去刺激外源性Gn的释放，从而控制和保证卵泡的同步发育，并防止出现内源性的LH峰。多用于卵巢储备功能正常者。
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2 短期方案
短期的方案是在治疗周期第二天开始使用GnRH-a，并给予Gn进行COS，一直保持至注射HCG日停药。其促进排卵的机理为：通过发挥GnRH-a“一过性升高”的作用而迅速刺激内源性Gn的分泌，同时在外源性Gn的协助下，控制和影响卵泡的发育。此方案能够有效降低外源性Gn的使用量，并减少治疗的时间，但在改善子宫内膜的耐受性方面，不如长期方案的效果好[4]。此方案适合卵泡数量少或卵巢反应差的患者较使用。
3 超长期方案
多用于长效GnRH-a的治疗，在末次给药后第25～29天启动Gn进行COS。该方案多适用于子宫内膜异位症的患者。但也有文献报道，IVF前手术及GnRH-a预处理并不能提高IVF成功率，若无明显手术指征，拟行ART之前行腹腔镜手术或者GnRH-a治疗只会增加患者经济负担[5]。
4 超短方案
, http://www.100md.com
超短方案一般于治疗周期第2～5天给予GnRH-a，第3天开始使用Gn直至HCG日停药。该方案适用于卵巢反应不良、卵泡数量少的患者。
5 拮抗剂方案
目前GnRH-ant给药方式一般为两种，分别是单剂量皮下注射和多剂量皮下注射。其给药时间也分为两种：一是固定方案，于超促排卵第5～7天加用GnRH-ant；二是当主导卵泡直径达到14mm 时，再加用GnRH-ant。其中，马艳萍等采用IVF/ICSI治疗64例患者，通过对照固定方案及灵活方案给药，两组间获卵数、种植率、临床妊娠率无显著性差异，灵活方案比固定方案更加有效，可明显减少拮抗剂的用药量[6]。
6 微刺激方案
微刺激方案即CC、来曲唑结合小剂量HMG或FSH的使用。微刺激方案与常规促排卵方案相比，其有着简便、经济、降低卵巢过度刺激并发症的发生率的特点。有学者认为：该方案与常规促排卵方案最主要的区别在于前者在并不明显降低IVF成功率的前提下减少促性腺激素的用量，缩短刺激周期时间，降低卵巢过度刺激并发症的发生率[7]。
, 百拇医药
7 讨论
在COH中获得同步性发育的卵泡是关键，要达到该目的，募集黄体-卵泡期卵泡，有效抑制内源性LH峰就是关键的关键。COH中通过调节GnRH-a与GnRH-ant的用量，能够避免出现内源性LH峰，并防止中、小卵泡发生闭锁，促使多个卵泡同步发育，提高卵细胞质量，增大妊娠的成功率。许多研究者认为：长期方案能有效预防内源性LH峰的出现，确保卵泡的发育同步，并在提高卵细胞质量、受精率和妊娠率等方面明显好于短期方案，不足是疗程长，且Gn的用量较大，费用较高[8]。
在选择适宜的、个性化超排卵方案上，以及解决卵泡发育不同步的问题上有很多探索，目前常用的方法有：①口服避孕药的预处理：COH前使用口服避孕药预处理，可以减少内源性FSH、LH的波动，使体内内分泌环境稳定，上调Gn受体，有助于卵泡募集，改善卵巢反应。能较好地控制促排卵时间，联合GnRH-a使用能获得比较好的促排卵效果，有更均一的卵泡发育，而且对妊娠结局无明显影响[9]。②穿刺优质卵泡：在进行超促排卵时，若卵泡出现不同步发育，需要及时穿刺过快发育的卵泡，以保证剩余卵泡的发育同步，为妊娠结局打下良好的基础[10]。③雌激素的干预：在生理条件下，黄体卵泡转化期内源性雌二醇能很好抑制FSH的分泌。所以，提前干预天然雌二醇黄体期是非常重要的。尤其对卵巢反应不良的患者，IVF-ET前应用OCP和E2可降低周期取消率，临床妊娠率有升高的趋势，口服避孕药和雌二醇预处理对改善卵巢反应不良患者的妊娠结局有益处[11]。, 百拇医药(何丽娟)