汶川山区爆竹所致破伤风医治的体会
汶川县位于四川盆地西北部边缘，居阿坝藏族羌族自治州东南部，县域东西宽84千米，南北长105千米，辖14个乡镇，总面积4083平方千米，森林覆盖率达48%，县城威州镇位于县境北部岷江与杂谷脑河交会处，海拔1325米，周围有茶坪山脉、邛崃山脉等众多山体围绕，08年地震灾后虽然经过全国人民援建，但仍然交通不便，卫生医疗条件相对落后。而燃放爆竹是当地山民的传统习俗，在生活中经常发生因爆竹所导致的破伤风病例。如不能正确及时的医治，则有可能造成严重的后果。
1 病理
破伤风是破伤风杆菌自伤口侵入，在人体内繁殖，产生毒素，引起以肌肉阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染，是创伤外科常见的并发症。破伤风杆菌是一种革兰染色阳性厌氧性芽胞杆菌。广泛存在于尘埃、地表土、人畜粪便中。破伤风杆菌及其毒素不能侵入人体正常皮肤，只有当发生创伤使人体皮肤黏膜的完整性受到破坏之后，如开放性骨折、烧伤、刺伤及动物咬伤等时，才有可能受到感染而发病。破伤风的发生取决于以下几个条件，①感染创面病菌的数量和毒力；②伤口创面的暴露情况；③人体抵抗力。只有当伤口感染相当数量的破伤风杆菌，且人体抵抗力下降，伤口深而窄，血循环差，并有坏死组织和异物存在，造成缺氧环境时，细菌才能大量繁殖，分泌外毒素，导致发病。
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2 临床表现
破伤风的潜伏期长短不一，一般为8～14天，最短者可在24小时左右发病，最长时可达数月或经过再次创伤后才发病。潜伏期的长短与感染程度的轻重有关，潜伏期越短或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。
发病的前驱症状主要为无力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、局部疼痛、肌肉有牵拉感。发病后突出的症状是肌肉呈紧张性收缩。由于毒素随血液流动传播，因此，血管丰富的肌肉群最先受到侵犯，其顺序一般为咀嚼肌、面肌、颈项、背腹、四肢肌、膈肌。病人的症状出现一般先从面部开始，如张口困难、牙关紧闭、苦笑面容。进而出现吞咽困难，颈项强直和背部肌肉痉挛引起角弓反张等。膈肌痉挛则导致呼吸困难或窒息。并出现全身性抽搐，其持续时间由几分钟至十几分钟不等。在上述肌肉持续性收缩的基础上，任何细小的刺激，诸如光亮、声音、触碰等都可以诱发其强烈的抽搐痉挛。每次发作时，病人大汗淋漓、流涎、口吐白沫、头频频向后仰、手足抽搐不止。发作的间歇时间长短不一，即使在发作间歇期，紧张性肌肉收缩始终存在。病人神志始终清楚，一般无高热，但若毒力甚强或伴有肺部并发症时体温升高可达40℃。破伤风绝大多数为全身型，偶尔见到局部型。
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3 一般资料
病员，男性 52岁，农民，春节年三十晚上然放爆竹，被爆竹炸伤右手，在掌面形成数条小裂伤，经清创处理，当晚未注射破伤风抗毒素。嘱病员第二日来院注射破伤风抗毒素。后由于病员自行感觉没什么大碍，平时劳动时手被石块磨烂比这次严重，未按医嘱来院注射破伤风抗毒素。第六天后出现破伤风感染特异症状。大量输入破伤风抗毒素，经抢救，终于挽回生命。
4 治疗方法
(1)入院后首先控制痉挛，即给予安定10mg或杜冷丁100mg+非那根50mg，肌注，每日2～3次，病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴入，每日4次。3例极度呼吸困难并痰多者入院后立即行预防性气管切开。(2)消除毒素来源(处理伤口)：有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1∶1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。(3)早期使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：一般用2～5万IU TAT加入5%葡萄糖液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入，剂量不宜过大，以免引起血清反应，对清创不彻底的患者及严重患者，以后每日再用1～2万IU TAT，im或iv，共3～5天。(4)防治并发症：补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引起的水与电解质代谢失调，如脱水、酸中毒等。对症状较轻的患者，争取在痉挛发作的间歇期间自己进食；对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或做气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可做全胃肠外营养。(5)静脉给予先锋霉素V和甲硝唑注射液抑制破伤风杆菌和预防其他感染。
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5 讨论
破伤风是一严重威胁病人生命的疾病，死亡率高。破伤风在日常生活中受伤后，发病率少，容易被人们所忽视。建议在烟花爆竹受伤后，强调对伤口外口小，伤口内有坏死组织和血块堵塞，局部存在缺血缺氧环境，一定要用双氧水彻底冲洗，切除坏死组织，彻底仔细清创并及时注射破伤风抗毒素。
经验：(1)提高广大群众对破伤风的重视，做好医疗卫生知识的宣传教育工作，尤其是我国农村地区，边远、少数民族地区。(2)凡有皮肤黏膜破损者必须常规注射TAT，以预防破伤风发生。(3)破伤风感染一旦诊断明确应采取积极的综合治疗措施，即：积极处理伤口、控制痉挛、防治并发症。其中早期清除坏死组织能改善局部缺氧环境，从根本上杜绝了毒素来源，使病情很快得到有效控制。而大剂量TAT的使用和强有力的抗感染治疗是治疗疾病的有力保障，使用高效、广谱抗生素能控制局部感染和预防其他感染。安定以及度非合剂等镇静剂的使用能有效控制痉挛，减轻症状，而必要时行预防性气管切开能避免因呼吸肌痉挛而致的窒息及肺部感染。
参考文献
[1]裘法祖《外科学》，第4版.北京：人民卫生出版社，172～175页，1999年。
[2]《破伤风19例分析》，《中国误诊学杂志》2008年16期。
[3]《新生儿破伤风在社区的早期诊断和治疗》，《实用全科医学》2007年05期。, http://www.100md.com(曾米加)
1 病理
破伤风是破伤风杆菌自伤口侵入，在人体内繁殖，产生毒素，引起以肌肉阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染，是创伤外科常见的并发症。破伤风杆菌是一种革兰染色阳性厌氧性芽胞杆菌。广泛存在于尘埃、地表土、人畜粪便中。破伤风杆菌及其毒素不能侵入人体正常皮肤，只有当发生创伤使人体皮肤黏膜的完整性受到破坏之后，如开放性骨折、烧伤、刺伤及动物咬伤等时，才有可能受到感染而发病。破伤风的发生取决于以下几个条件，①感染创面病菌的数量和毒力；②伤口创面的暴露情况；③人体抵抗力。只有当伤口感染相当数量的破伤风杆菌，且人体抵抗力下降，伤口深而窄，血循环差，并有坏死组织和异物存在，造成缺氧环境时，细菌才能大量繁殖，分泌外毒素，导致发病。
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2 临床表现
破伤风的潜伏期长短不一，一般为8～14天，最短者可在24小时左右发病，最长时可达数月或经过再次创伤后才发病。潜伏期的长短与感染程度的轻重有关，潜伏期越短或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。
发病的前驱症状主要为无力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、局部疼痛、肌肉有牵拉感。发病后突出的症状是肌肉呈紧张性收缩。由于毒素随血液流动传播，因此，血管丰富的肌肉群最先受到侵犯，其顺序一般为咀嚼肌、面肌、颈项、背腹、四肢肌、膈肌。病人的症状出现一般先从面部开始，如张口困难、牙关紧闭、苦笑面容。进而出现吞咽困难，颈项强直和背部肌肉痉挛引起角弓反张等。膈肌痉挛则导致呼吸困难或窒息。并出现全身性抽搐，其持续时间由几分钟至十几分钟不等。在上述肌肉持续性收缩的基础上，任何细小的刺激，诸如光亮、声音、触碰等都可以诱发其强烈的抽搐痉挛。每次发作时，病人大汗淋漓、流涎、口吐白沫、头频频向后仰、手足抽搐不止。发作的间歇时间长短不一，即使在发作间歇期，紧张性肌肉收缩始终存在。病人神志始终清楚，一般无高热，但若毒力甚强或伴有肺部并发症时体温升高可达40℃。破伤风绝大多数为全身型，偶尔见到局部型。
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3 一般资料
病员，男性 52岁，农民，春节年三十晚上然放爆竹，被爆竹炸伤右手，在掌面形成数条小裂伤，经清创处理，当晚未注射破伤风抗毒素。嘱病员第二日来院注射破伤风抗毒素。后由于病员自行感觉没什么大碍，平时劳动时手被石块磨烂比这次严重，未按医嘱来院注射破伤风抗毒素。第六天后出现破伤风感染特异症状。大量输入破伤风抗毒素，经抢救，终于挽回生命。
4 治疗方法
(1)入院后首先控制痉挛，即给予安定10mg或杜冷丁100mg+非那根50mg，肌注，每日2～3次，病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴入，每日4次。3例极度呼吸困难并痰多者入院后立即行预防性气管切开。(2)消除毒素来源(处理伤口)：有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1∶1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。(3)早期使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：一般用2～5万IU TAT加入5%葡萄糖液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入，剂量不宜过大，以免引起血清反应，对清创不彻底的患者及严重患者，以后每日再用1～2万IU TAT，im或iv，共3～5天。(4)防治并发症：补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引起的水与电解质代谢失调，如脱水、酸中毒等。对症状较轻的患者，争取在痉挛发作的间歇期间自己进食；对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或做气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可做全胃肠外营养。(5)静脉给予先锋霉素V和甲硝唑注射液抑制破伤风杆菌和预防其他感染。
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5 讨论
破伤风是一严重威胁病人生命的疾病，死亡率高。破伤风在日常生活中受伤后，发病率少，容易被人们所忽视。建议在烟花爆竹受伤后，强调对伤口外口小，伤口内有坏死组织和血块堵塞，局部存在缺血缺氧环境，一定要用双氧水彻底冲洗，切除坏死组织，彻底仔细清创并及时注射破伤风抗毒素。
经验：(1)提高广大群众对破伤风的重视，做好医疗卫生知识的宣传教育工作，尤其是我国农村地区，边远、少数民族地区。(2)凡有皮肤黏膜破损者必须常规注射TAT，以预防破伤风发生。(3)破伤风感染一旦诊断明确应采取积极的综合治疗措施，即：积极处理伤口、控制痉挛、防治并发症。其中早期清除坏死组织能改善局部缺氧环境，从根本上杜绝了毒素来源，使病情很快得到有效控制。而大剂量TAT的使用和强有力的抗感染治疗是治疗疾病的有力保障，使用高效、广谱抗生素能控制局部感染和预防其他感染。安定以及度非合剂等镇静剂的使用能有效控制痉挛，减轻症状，而必要时行预防性气管切开能避免因呼吸肌痉挛而致的窒息及肺部感染。
参考文献
[1]裘法祖《外科学》，第4版.北京：人民卫生出版社，172～175页，1999年。
[2]《破伤风19例分析》，《中国误诊学杂志》2008年16期。
[3]《新生儿破伤风在社区的早期诊断和治疗》，《实用全科医学》2007年05期。, http://www.100md.com(曾米加)
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