经蝶入路显微切除垂体腺瘤
【摘要】目的：探讨经蝶入路显微切除垂体腺瘤的方法和疗效。方法：选择2009年60例在我院接受治疗的垂体腺瘤患者，选择MRI法作为检查垂体腺瘤的方法，均符合诊断标准，行单鼻孔经碟入路显微手术切除垂体腺瘤。结果：54例(90%)患者腺瘤全切，5例(8%)次全切除，1例(2%)部分切除，无死亡病例，对53例患者进行平均18个月随访。40例头痛消失或减轻，32例视力、视野障碍改善明显，3例视力、视野无障碍，12例溢乳停止，9例月经恢复，5例肢端肥大症状减轻。结论：经蝶入路显微治疗垂体腺瘤是一种安全有效的方法，术中MRI的应用减少了腺瘤残留的发生。
【关键词】经碟入路；垂体腺瘤；显微切除
垂体腺瘤是由腺垂体细胞组成并发生的颅内良性肿瘤，约占原发性颅内肿瘤的12%[1]。发病高峰期为20～40岁，最常见的肿瘤类型为泌乳素瘤。经蝶入路显微治疗垂体腺瘤是一种安全有效的方法。以下将2009年南京军区总院神经外科收治的60例垂体瘤患者的手术资料进行总结，报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：本组60例垂体腺瘤患者，男25例，女35例，年龄21～75岁，平均43岁，病程1个月～12年。
1.2 临床表现：头痛40例，恶心、呕吐10例，视力、视野障碍35例，性功能下降7例 ，溢乳9例，月经不规则或停经9例，肢端肥大5例，尿崩2例。
1.3 诊断方法脑垂体位于蝶鞍的垂体窝内，周围解剖结构复杂。MRI为首选检查方法。本组患者均行头颅CT、MRI、内分泌学和免疫组化检查确诊。肿瘤最大径 9～38mm，其中最大径≤10mm者8例；11～30mm者43列；>30mm者9例。根据临床表现、内分泌学和免疫组化检查结果42例为功能性腺瘤，18例为无功能性腺瘤，功能性腺瘤中泌乳素腺瘤25例，生长激素腺瘤5例。
1.4 术前准备：应充分了解蝶窦气化及分隔情况；肿瘤的范围，肿瘤与视神经，视交叉，颈内动脉及海绵窦之间的关系。鼻窦有无炎症。对于有垂体功能低下的口服泼尼松5mg，每日三次。术前一天剪除鼻毛，麻黄素滴鼻。
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1.5 手术方法：气管导管偏向左侧口角，口腔填塞消毒纱条。头后仰15°～20°，鼻腔内及手术野碘伏消毒。将扩张器插入鼻腔抵蝶窦前壁，在显微镜下，找到同侧蝶窦以及其开口处，切开蝶窦前壁和鼻中隔根部转折处的黏膜，将覆盖在骨性蝶窦开口的黏膜推向两侧，充分暴露骨性蝶窦开口，将蝶嵴作为手术中线。用咬骨钳咬除蝶骨前壁向下至蝶窦底，向外至蝶筛隐窝，向内咬除蝶骨嘴、注意不要穿破鼻中隔对侧黏膜，咬除蝶窦前壁面积视肿瘤大小而定，一般宽度10～15mm，高度15～20mm，凿开或磨开鞍底，鞍底骨窗直径10mm左右。用细针经硬膜行鞍内穿刺，“十”字切开硬膜，分块切除肿瘤，直到鞍隔塌陷。对术中有脑脊液漏者，取大腿脂肪粘以医用胶封闭漏口、鞍内及窦腔。对于>20mm的肿瘤，术中行MRI检查19例，发现有11例肿瘤残留而再次手术切除。术后复查MRI及垂体激素水平。
2 结果
2.1肿瘤切除程度 根据术中所见和术后复查MRI的情况，本组54例获显微镜下全切除，5例肿瘤达次全切除，1例肿瘤仅部分切除。
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2.2垂体激素变化 在治疗前有38例功能性腺瘤垂体激素异常增高，本组患者术后4天内复查垂体激素，28例激素水平降至正常，7例下降>50%，3例下降<50%。
2.3术后并发症 术后4例患者出现尿崩，2例出现脑脊液鼻漏，1例患者术后持续头痛，经过相关治疗，尿崩症和脑脊液鼻漏均治愈，持续头痛患者经保守治疗症状改善。
2.4 随访观察对53例患者进行平均18个月随访。40例头痛消失或减轻，32例视力、视野障碍改善明显，2例视力、视野障碍加重，经激素治疗一周后症状改善。12例溢乳停止，9例月经恢复，5例肢端肥大症状减轻。肿瘤未获全切除者均行放疗或药物治疗。
3 讨论
3.1 手术技巧自从1970年Schloeffer经上鼻腔入路摘除垂体瘤1例，开始了经鼻蝶垂体瘤手术的新纪元。随着经蝶手术技术不断发展和成熟，目前已成为垂体腺瘤手术的首选入路[2]。我们应用经单鼻孔蝶窦直接入路显微镜下切除垂体腺瘤，取得了一些临床经验。
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3.1.1 在治疗时，要注意对鼻孔及鼻腔黏膜的保护，如果直接将扩张器插入极易撕裂鼻腔黏膜，因此要预称5分钟，一般预撑时将扩张器插入下鼻道，因为下鼻道空间比较大，不易撕裂，并且在扩张器未达到前壁时不要撑开扩张器，否则易导致鼻中隔穿孔。术中注意保护，不要在撑开状态下转动扩张器。
3.1.2 治疗前首先要做的是对蝶窦的定位，因为蝶窦的位置较隐蔽，应根据影像学仔细分析肿瘤与蝶鞍、蝶鞍与蝶窦、蝶窦腔与蝶窦诸壁、蝶窦前下壁与鼻腔的相互位置关系。因此一般用弯头剥离子沿蝶窦前壁向外上方探查，蝶窦开口位于蝶窦前壁、上鼻中隔两侧、上鼻甲内侧。另外用剥离子沿一侧鼻腔下鼻道向后方寻找鼻后孔，再沿蝶窦下壁向前上方移动，扩张器前端指向蝶窦前壁中部霍中下部即可。术前在手术中保持中线位置，是避免损伤颈内动脉和减少肿瘤残余的重要一环[3]。
3.1.3 肿瘤切除程度往往由于该手术的术野范围较小而难于观察，也由此而造成对肿瘤的切除程度难于判断，因此往往是依靠临床医生的经验判断。通常对于大型向鞍上发展的肿瘤，若术中鞍隔不下降或下降不完全，说明仍有残余肿瘤。术中磁共振的应用，与术前对照，能及时的发现残留的肿瘤。另外，用刮匙从各个角度反复刮除未见肿瘤，残腔内出血停止，则可判断肿瘤的切除程度。
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3.2 经蝶入路显微手术的优缺点 优点主要有：不需要做外部切开，这是缩短手术时间的关键步骤；不必切除骨性鼻中隔，术后无鼻外形的改变；术中出血少，不需要输血。缺点主要有：显微镜下手术容易出现盲区，不能观察到术野周边残留的肿瘤，而术中磁共振的应用，能很好的弥补这方面的不足。
本组采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，创伤较小，并且切开之后可以自然愈合，不需要外部切开，因此，经单鼻孔蝶窦入路显微手术是目前最为直接、简便的手术方式；手术时间短，术后出血少、术后并发症少，是一种微创治疗垂体显露安全、有效的方法等优点，具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]惠国桢.垂体瘤[M].北京：人民军医出版社，2004：33.
[2]JM Sheehan，GL Douds，K Hill1，et al.Transsphenoidal surgery for pituitary adenoma in elderly patients[J].Acta Neurochi(wien)，2008，150：571-574.
[3]雷霆，胡文安，朱炎昌，等.经蝶入路显微切除大和巨大垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志，2000，11(4)：2002～2003., 百拇医药(张康 樊友武 李文平)
【关键词】经碟入路；垂体腺瘤；显微切除
垂体腺瘤是由腺垂体细胞组成并发生的颅内良性肿瘤，约占原发性颅内肿瘤的12%[1]。发病高峰期为20～40岁，最常见的肿瘤类型为泌乳素瘤。经蝶入路显微治疗垂体腺瘤是一种安全有效的方法。以下将2009年南京军区总院神经外科收治的60例垂体瘤患者的手术资料进行总结，报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：本组60例垂体腺瘤患者，男25例，女35例，年龄21～75岁，平均43岁，病程1个月～12年。
1.2 临床表现：头痛40例，恶心、呕吐10例，视力、视野障碍35例，性功能下降7例 ，溢乳9例，月经不规则或停经9例，肢端肥大5例，尿崩2例。
1.3 诊断方法脑垂体位于蝶鞍的垂体窝内，周围解剖结构复杂。MRI为首选检查方法。本组患者均行头颅CT、MRI、内分泌学和免疫组化检查确诊。肿瘤最大径 9～38mm，其中最大径≤10mm者8例；11～30mm者43列；>30mm者9例。根据临床表现、内分泌学和免疫组化检查结果42例为功能性腺瘤，18例为无功能性腺瘤，功能性腺瘤中泌乳素腺瘤25例，生长激素腺瘤5例。
1.4 术前准备：应充分了解蝶窦气化及分隔情况；肿瘤的范围，肿瘤与视神经，视交叉，颈内动脉及海绵窦之间的关系。鼻窦有无炎症。对于有垂体功能低下的口服泼尼松5mg，每日三次。术前一天剪除鼻毛，麻黄素滴鼻。
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1.5 手术方法：气管导管偏向左侧口角，口腔填塞消毒纱条。头后仰15°～20°，鼻腔内及手术野碘伏消毒。将扩张器插入鼻腔抵蝶窦前壁，在显微镜下，找到同侧蝶窦以及其开口处，切开蝶窦前壁和鼻中隔根部转折处的黏膜，将覆盖在骨性蝶窦开口的黏膜推向两侧，充分暴露骨性蝶窦开口，将蝶嵴作为手术中线。用咬骨钳咬除蝶骨前壁向下至蝶窦底，向外至蝶筛隐窝，向内咬除蝶骨嘴、注意不要穿破鼻中隔对侧黏膜，咬除蝶窦前壁面积视肿瘤大小而定，一般宽度10～15mm，高度15～20mm，凿开或磨开鞍底，鞍底骨窗直径10mm左右。用细针经硬膜行鞍内穿刺，“十”字切开硬膜，分块切除肿瘤，直到鞍隔塌陷。对术中有脑脊液漏者，取大腿脂肪粘以医用胶封闭漏口、鞍内及窦腔。对于>20mm的肿瘤，术中行MRI检查19例，发现有11例肿瘤残留而再次手术切除。术后复查MRI及垂体激素水平。
2 结果
2.1肿瘤切除程度 根据术中所见和术后复查MRI的情况，本组54例获显微镜下全切除，5例肿瘤达次全切除，1例肿瘤仅部分切除。
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2.2垂体激素变化 在治疗前有38例功能性腺瘤垂体激素异常增高，本组患者术后4天内复查垂体激素，28例激素水平降至正常，7例下降>50%，3例下降<50%。
2.3术后并发症 术后4例患者出现尿崩，2例出现脑脊液鼻漏，1例患者术后持续头痛，经过相关治疗，尿崩症和脑脊液鼻漏均治愈，持续头痛患者经保守治疗症状改善。
2.4 随访观察对53例患者进行平均18个月随访。40例头痛消失或减轻，32例视力、视野障碍改善明显，2例视力、视野障碍加重，经激素治疗一周后症状改善。12例溢乳停止，9例月经恢复，5例肢端肥大症状减轻。肿瘤未获全切除者均行放疗或药物治疗。
3 讨论
3.1 手术技巧自从1970年Schloeffer经上鼻腔入路摘除垂体瘤1例，开始了经鼻蝶垂体瘤手术的新纪元。随着经蝶手术技术不断发展和成熟，目前已成为垂体腺瘤手术的首选入路[2]。我们应用经单鼻孔蝶窦直接入路显微镜下切除垂体腺瘤，取得了一些临床经验。
, http://www.100md.com
3.1.1 在治疗时，要注意对鼻孔及鼻腔黏膜的保护，如果直接将扩张器插入极易撕裂鼻腔黏膜，因此要预称5分钟，一般预撑时将扩张器插入下鼻道，因为下鼻道空间比较大，不易撕裂，并且在扩张器未达到前壁时不要撑开扩张器，否则易导致鼻中隔穿孔。术中注意保护，不要在撑开状态下转动扩张器。
3.1.2 治疗前首先要做的是对蝶窦的定位，因为蝶窦的位置较隐蔽，应根据影像学仔细分析肿瘤与蝶鞍、蝶鞍与蝶窦、蝶窦腔与蝶窦诸壁、蝶窦前下壁与鼻腔的相互位置关系。因此一般用弯头剥离子沿蝶窦前壁向外上方探查，蝶窦开口位于蝶窦前壁、上鼻中隔两侧、上鼻甲内侧。另外用剥离子沿一侧鼻腔下鼻道向后方寻找鼻后孔，再沿蝶窦下壁向前上方移动，扩张器前端指向蝶窦前壁中部霍中下部即可。术前在手术中保持中线位置，是避免损伤颈内动脉和减少肿瘤残余的重要一环[3]。
3.1.3 肿瘤切除程度往往由于该手术的术野范围较小而难于观察，也由此而造成对肿瘤的切除程度难于判断，因此往往是依靠临床医生的经验判断。通常对于大型向鞍上发展的肿瘤，若术中鞍隔不下降或下降不完全，说明仍有残余肿瘤。术中磁共振的应用，与术前对照，能及时的发现残留的肿瘤。另外，用刮匙从各个角度反复刮除未见肿瘤，残腔内出血停止，则可判断肿瘤的切除程度。
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3.2 经蝶入路显微手术的优缺点 优点主要有：不需要做外部切开，这是缩短手术时间的关键步骤；不必切除骨性鼻中隔，术后无鼻外形的改变；术中出血少，不需要输血。缺点主要有：显微镜下手术容易出现盲区，不能观察到术野周边残留的肿瘤，而术中磁共振的应用，能很好的弥补这方面的不足。
本组采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，创伤较小，并且切开之后可以自然愈合，不需要外部切开，因此，经单鼻孔蝶窦入路显微手术是目前最为直接、简便的手术方式；手术时间短，术后出血少、术后并发症少，是一种微创治疗垂体显露安全、有效的方法等优点，具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]惠国桢.垂体瘤[M].北京：人民军医出版社，2004：33.
[2]JM Sheehan，GL Douds，K Hill1，et al.Transsphenoidal surgery for pituitary adenoma in elderly patients[J].Acta Neurochi(wien)，2008，150：571-574.
[3]雷霆，胡文安，朱炎昌，等.经蝶入路显微切除大和巨大垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志，2000，11(4)：2002～2003., 百拇医药(张康 樊友武 李文平)
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