急性心力衰竭诊治护理体会
【摘要】目的：探讨及总结急性心力衰竭的治疗与护理临床经验。方法 通过多年临床经验总结出急性心力衰竭的诊断要点及抢救程序、方法等。结果 总结出急性心力衰竭五条诊断要点，十条抢救程序和方法。结论 为急性心力衰竭提供了较完整的诊治及护理常规。
【关键词】急性心力衰竭；诊治护理
急性心力衰竭(acute heart failure)是心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减低或心室负荷加重而导致心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能而出现的临床综合征。临床表现为急性肺水肿，可发生心源性休克或心脏骤停，为内科常见急症之一。本病属于中医心悸、水肿、饮证等范畴，其病多为虚实夹杂，以心、脾、肾亏虚为主，又常兼水饮内停或为外邪、劳累所诱发。
1诊断要点
1.1.病因
1.1.1急性弥漫性心肌损害，如急性心肌梗死、急性心肌炎等引起心肌收缩力下降，心排血量急剧降低。
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1.1.2急性机械性梗死，如严重高血压、瓣膜狭窄等引起心脏阻力负荷过重，排出受阻。
1.1.3急性容量负荷过重，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤引起的瓣膜穿孔、腱索断裂、乳头肌功能不全等及静脉输血或输入含钠液体过多、过快。
1.1.4急起的心室舒张受限，如急性大量心包积液或积血引起急性心脏压塞，使心排血量下降，体循环静脉淤血等。
1.1.5严重的心律失常，如心室颤动、显著的心动过缓等使心脏暂停，心排血量显著减少。
1.2 临床表现 一般可见患者突发严重气促、端坐呼吸，呼吸频率可达30～40次/min，并频繁咳嗽，咳出大量无色或粉红色泡沫痰，伴极度焦虑不安，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢厥冷。
1.3 心率增快，脉搏微弱，心尖区有舒张期奔马律及肺动脉区第二音亢进，两肺布满湿性啰音及哮鸣音，可将心脏体征掩盖。
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x线片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。血压在初起时可升高，但以后多正常或低于正常。
1.4 感染、过度体力劳动和妊娠、分娩及过快或过多的静脉输血、输液常为诱因。
1.5 急性心力衰竭应与支气管哮喘及其他如急性脑血管病、肺栓塞等心外因素引起的肺水肿相鉴别；心源性休克时有静脉压和心室舒张末压升高，可与其他原因所致的休克鉴别。
2抢救程序和方法 急性心力衰竭可因严重缺氧和心排血量急剧下降所致的心源性休克而死亡，故确定诊断后，应争分夺秒及时抢救。重点在于改善患者缺氧状态，减少肺循环血量和回心血量，增加心肌收缩力，降低周围血管阻力，减少肺泡内液体漏出和保证气体交换，力争在最短期内改善循环和呼吸功能。
2.1体位 让患者取坐位或半卧位，两腿下垂。以减少静脉回心血量，并有助
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于改善肺活量，必要时可用止血带轮流结扎四肢之三肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体结扎15分钟左右，然后放松5分钟，结扎时压力以刚达阻断静脉血流为宜，不宜过大以阻碍动脉血流。
2.2 输氧 用鼻导管予高流量给氧，开始氧流量2～3L/min，以后可达6～8L/min，氧浓度在40%左右吸人氧浓度(%)-21-t-4x氧流量(L/min)，有条件可予面罩加压给氧或正压呼吸，以减少肺泡内渗出，效果较鼻导管为好，但需注意调节压力，以免影响左室心搏量和血压。使用乙醇(20%～30%)或1%硅酸液于氧气筒的水封瓶中吸氧，可消除肺泡内渗出液的泡沫，使泡沫表面张力下降而破裂，有利于肺泡的气体交换和通气功能的改善。如果患者有意识障碍，粉红色泡沫痰较多且不易排出时，应及早气管插管。
2.3 镇静 立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg或哌替啶50-100mg，必要时吗啡缓慢静脉注射(3～5mg)，可阻断交感神经性反射，减轻烦躁不安和呼吸困难，扩张静脉和降低血压，从而减轻心脏前后负荷；但昏迷、休克、严重慢性肺部疾患和支气管哮喘者禁用，老弱者酌情减量。
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2.4 氨茶碱 0.25～0.5g加入250mL葡萄糖或生理盐水注射液中静脉滴注，可解除支气管痉挛，改善气急症状，减轻呼吸困难.使肺动脉和肺毛细血管压力明显下降，氨茶碱还有扩张周围血管和轻度正性肌力作用。静脉注射时浓度太高或速度过快可引起心律失常、惊厥和血压骤降等.使用时需注意。
2.5 强心剂 在发病前2周内未用过洋地黄类制剂或1周内未用过地高辛的患者，可予速效洋地黄制剂(毛花苷C0.4～0.8mg或毒毛花苷K0.25mg)静脉注射，也可静脉注射地高辛0.5～0.75mg，以加强心肌收缩力和减慢心率，对伴有室上性快速心律失常的急性肺水肿特别有效，但在急性心肌梗死发生24小时内用强心药有扩大梗死范围的可能，对严重左房室瓣狭窄而伴有窦性心律者忌用。如发病前2周内用过洋地黄而剂量难以估计时，应小剂量追加强心药，可静脉注射毛花苷0.2mg，密切观察1～2小时后视病情需要再给0.2mg。
2.6 利尿药 呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～50mg或丁尿胺0.5～lmg静脉注射，在15～30分钟内可大量快速利尿，减轻心脏前负荷.但对血容量增加不明显甚至减少的患者(如急性心肌梗死者)应慎用，以免减少血容量而引起低血压、休克或严重心律失常。
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2.7 血管扩张剂 应选用作用迅速的血管扩张剂，如硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，硝酸异山梨酯5～10mg/次，每2～4小时舌下含服1次，可迅速扩张静脉，减少回心血量。严重病例特别是发作时伴血压高者可静脉滴注硝普钠50mg，以每分钟3ptg/k速率滴注，也可用酚妥拉明0.1～lmg/min，滴注时需严密观察血压，最好在血流动力学监测下调整滴速，使收缩压保持在100mmHg以上，左室舒张末压在15～18mmHg或以下，心排血指数在2.2L/m2以上；伴有低血压者则宜与多巴胺合用，滴速控制在每分钟2-l0gg/kg左右。
2.8 肾上腺皮质激素 静脉注射地塞米松10～20mg或氢化可的松100-200mg，稀释于10%葡萄糖注射液100～200mL中静脉滴注，能起到改善心肌代谢，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力，减少回心血量和减轻支气管痉挛的作用。
2.9.静脉放血 对因大量快速输血或输液所致的肺水肿，或在无快速利尿、扩血管治疗的情况下，可静脉穿刺或切开放血(250～500mL)，以减少过多的血容量，减轻心脏前负荷。
2.10 病因治疗：①伴有严重高血压者，可肌内注射利舍平0.5～1.0mg，每8～12小时1次，用药期间需密切观察血压变化；②高度左房室瓣狭窄引起的肺水肿，必要时可考虑行紧急左房室瓣分离术。
参考文献
[1] 莫振华，常见急症诊疗，内蒙古医学出版社 2008.10.P210.
[2] 刘文钦 张世诚，内科手册，甘肃人民出版社 2001.08.P65., http://www.100md.com(刘春艳 郑大为等)
【关键词】急性心力衰竭；诊治护理
急性心力衰竭(acute heart failure)是心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减低或心室负荷加重而导致心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能而出现的临床综合征。临床表现为急性肺水肿，可发生心源性休克或心脏骤停，为内科常见急症之一。本病属于中医心悸、水肿、饮证等范畴，其病多为虚实夹杂，以心、脾、肾亏虚为主，又常兼水饮内停或为外邪、劳累所诱发。
1诊断要点
1.1.病因
1.1.1急性弥漫性心肌损害，如急性心肌梗死、急性心肌炎等引起心肌收缩力下降，心排血量急剧降低。
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1.1.2急性机械性梗死，如严重高血压、瓣膜狭窄等引起心脏阻力负荷过重，排出受阻。
1.1.3急性容量负荷过重，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤引起的瓣膜穿孔、腱索断裂、乳头肌功能不全等及静脉输血或输入含钠液体过多、过快。
1.1.4急起的心室舒张受限，如急性大量心包积液或积血引起急性心脏压塞，使心排血量下降，体循环静脉淤血等。
1.1.5严重的心律失常，如心室颤动、显著的心动过缓等使心脏暂停，心排血量显著减少。
1.2 临床表现 一般可见患者突发严重气促、端坐呼吸，呼吸频率可达30～40次/min，并频繁咳嗽，咳出大量无色或粉红色泡沫痰，伴极度焦虑不安，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢厥冷。
1.3 心率增快，脉搏微弱，心尖区有舒张期奔马律及肺动脉区第二音亢进，两肺布满湿性啰音及哮鸣音，可将心脏体征掩盖。
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x线片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。血压在初起时可升高，但以后多正常或低于正常。
1.4 感染、过度体力劳动和妊娠、分娩及过快或过多的静脉输血、输液常为诱因。
1.5 急性心力衰竭应与支气管哮喘及其他如急性脑血管病、肺栓塞等心外因素引起的肺水肿相鉴别；心源性休克时有静脉压和心室舒张末压升高，可与其他原因所致的休克鉴别。
2抢救程序和方法 急性心力衰竭可因严重缺氧和心排血量急剧下降所致的心源性休克而死亡，故确定诊断后，应争分夺秒及时抢救。重点在于改善患者缺氧状态，减少肺循环血量和回心血量，增加心肌收缩力，降低周围血管阻力，减少肺泡内液体漏出和保证气体交换，力争在最短期内改善循环和呼吸功能。
2.1体位 让患者取坐位或半卧位，两腿下垂。以减少静脉回心血量，并有助
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于改善肺活量，必要时可用止血带轮流结扎四肢之三肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体结扎15分钟左右，然后放松5分钟，结扎时压力以刚达阻断静脉血流为宜，不宜过大以阻碍动脉血流。
2.2 输氧 用鼻导管予高流量给氧，开始氧流量2～3L/min，以后可达6～8L/min，氧浓度在40%左右吸人氧浓度(%)-21-t-4x氧流量(L/min)，有条件可予面罩加压给氧或正压呼吸，以减少肺泡内渗出，效果较鼻导管为好，但需注意调节压力，以免影响左室心搏量和血压。使用乙醇(20%～30%)或1%硅酸液于氧气筒的水封瓶中吸氧，可消除肺泡内渗出液的泡沫，使泡沫表面张力下降而破裂，有利于肺泡的气体交换和通气功能的改善。如果患者有意识障碍，粉红色泡沫痰较多且不易排出时，应及早气管插管。
2.3 镇静 立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg或哌替啶50-100mg，必要时吗啡缓慢静脉注射(3～5mg)，可阻断交感神经性反射，减轻烦躁不安和呼吸困难，扩张静脉和降低血压，从而减轻心脏前后负荷；但昏迷、休克、严重慢性肺部疾患和支气管哮喘者禁用，老弱者酌情减量。
, 百拇医药
2.4 氨茶碱 0.25～0.5g加入250mL葡萄糖或生理盐水注射液中静脉滴注，可解除支气管痉挛，改善气急症状，减轻呼吸困难.使肺动脉和肺毛细血管压力明显下降，氨茶碱还有扩张周围血管和轻度正性肌力作用。静脉注射时浓度太高或速度过快可引起心律失常、惊厥和血压骤降等.使用时需注意。
2.5 强心剂 在发病前2周内未用过洋地黄类制剂或1周内未用过地高辛的患者，可予速效洋地黄制剂(毛花苷C0.4～0.8mg或毒毛花苷K0.25mg)静脉注射，也可静脉注射地高辛0.5～0.75mg，以加强心肌收缩力和减慢心率，对伴有室上性快速心律失常的急性肺水肿特别有效，但在急性心肌梗死发生24小时内用强心药有扩大梗死范围的可能，对严重左房室瓣狭窄而伴有窦性心律者忌用。如发病前2周内用过洋地黄而剂量难以估计时，应小剂量追加强心药，可静脉注射毛花苷0.2mg，密切观察1～2小时后视病情需要再给0.2mg。
2.6 利尿药 呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～50mg或丁尿胺0.5～lmg静脉注射，在15～30分钟内可大量快速利尿，减轻心脏前负荷.但对血容量增加不明显甚至减少的患者(如急性心肌梗死者)应慎用，以免减少血容量而引起低血压、休克或严重心律失常。
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2.7 血管扩张剂 应选用作用迅速的血管扩张剂，如硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，硝酸异山梨酯5～10mg/次，每2～4小时舌下含服1次，可迅速扩张静脉，减少回心血量。严重病例特别是发作时伴血压高者可静脉滴注硝普钠50mg，以每分钟3ptg/k速率滴注，也可用酚妥拉明0.1～lmg/min，滴注时需严密观察血压，最好在血流动力学监测下调整滴速，使收缩压保持在100mmHg以上，左室舒张末压在15～18mmHg或以下，心排血指数在2.2L/m2以上；伴有低血压者则宜与多巴胺合用，滴速控制在每分钟2-l0gg/kg左右。
2.8 肾上腺皮质激素 静脉注射地塞米松10～20mg或氢化可的松100-200mg，稀释于10%葡萄糖注射液100～200mL中静脉滴注，能起到改善心肌代谢，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力，减少回心血量和减轻支气管痉挛的作用。
2.9.静脉放血 对因大量快速输血或输液所致的肺水肿，或在无快速利尿、扩血管治疗的情况下，可静脉穿刺或切开放血(250～500mL)，以减少过多的血容量，减轻心脏前负荷。
2.10 病因治疗：①伴有严重高血压者，可肌内注射利舍平0.5～1.0mg，每8～12小时1次，用药期间需密切观察血压变化；②高度左房室瓣狭窄引起的肺水肿，必要时可考虑行紧急左房室瓣分离术。
参考文献
[1] 莫振华，常见急症诊疗，内蒙古医学出版社 2008.10.P210.
[2] 刘文钦 张世诚，内科手册，甘肃人民出版社 2001.08.P65., http://www.100md.com(刘春艳 郑大为等)
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