有机磷中毒时阿托品化的观察问题
【摘 要】阿托品是临床抢救和治疗急性有机磷中毒的特效药。而阿托品化是观察阿托品是否足量和有效的一个重要指标。稍有不慎，则极易出现阿托品中毒，从而加速了患者的死亡。所以，在抢救有机磷农药中毒的过程中，阿托品化的判断、阿托品中毒的观察及停用阿托品的指征等是临床治疗与护理的关键。
【关键词】 有机磷中毒；阿托品化；观察；体会
在我国的急性中毒类型中，有机磷中毒是最为常见的一种。因其发病急骤、变化突然，给抢救带来很大的困难，故其致死率非常高[ 1 ]。而阿托品是抢救AOPP患者的一种特效解毒药然而在抢救过程中，由于阿托品的用量大而频繁，且用时较长，在达到阿托品化前，极易出现阿托品中毒[2]。所以，在临床使用阿托品时，必须仔细观察、准确判断阿托品化，才能避免阿托品中毒，保证有机磷中毒的顺利抢救。针对这种情况，本文对阿托品化的判断、阿托品中毒的观察及停用阿托品的指征等进行了简要地综述，具体内容如下：
1 阿托品化的判断
1.1 阿托品化的指征(1)瞳孔散大不再缩小。(2)腺体分泌减少致口干，皮肤干燥。(3)颜面潮红，体温升高，可达38.0℃～39.0℃。(4)心率加快，可达140次/分。(5)肺部啰音减少或消失。(6)尿潴留，腹胀。
1.2 综合判断在实际临床工作中，对阿托品化的指征应进行综合判断，而不是仅仅依靠1项～2项指标，否则极易造成阿托品用量不足或阿托品中毒。我们发现：若有有机磷农药溅入眼睛，即便阿托品中毒，瞳孔仍可能缩小，或伴有脑水肿者，瞳孔也不等大，已有部分患者，瞳孔虽然已经散大，但并发肺炎或昏迷、喉头分泌物多，肺部啰音仍可闻及。颜面潮红亦不能主观看待，女性、小孩较明显，而老人不明显，静注大剂量氢化可的松，可有短暂面部发红，或并发呼吸衰竭者，面部可能不会发红，心率不会增快。中毒后机体在应激状态下，交感—肾上腺素系统紧张性增高，亦可出现心率增快，烦躁等[3]。
1.3 未出现阿托品化的原因(1)洗胃不彻底，中毒继续加深。(2)年老体弱者，阿托品反应降低，阿托品化难以出现。(3)酸中毒，胆碱酯酶活性降低，乙酰胆碱水解缓慢。(4)脑水肿，大脑皮层中枢手抑制，对血管、神经调节功能丧失。
2 阿托品中毒的观察
2.1 阿托品中毒的临床表现(1)瞳孔散大，大于6mm以上，对光反射消失；(2)颜面潮红或苍白，皮肤干燥；(3)高热，体温高达39.0℃～42.0℃。(4)心动过速，大于160次/分以上；(5)精神极度兴奋，神智恍惚、好动多语、烦躁不安、抓空、哭笑无常、幻觉、幻视、阵发性或强直性抽搐、昏迷，甚至呼吸衰竭；(6)尿潴留，腹胀[2]。
2.2 如果出现阿托品中毒，可能有以下几方面原因(1)认为阿托品范围大，盲目大剂量使用。(2)阿托品与复能剂联合应用时，剂量未减。(3)阿托品化时没及时减量或没延长间隔给药时间(4)对阿托品过量的临床表现观察不够仔细[3]。
2.3 临床试验判断(1)用患者尿1滴滴入猫眼，见扩瞳作用(当尿中阿托品含量达0.0003mg/滴时，即可出现)，便可确诊阿托品过量；(2)一次静注阿托品2mg～5mg，如用药后出现阿托品化或临床症状好转，则视为用量不足，反之，则为过量或不足。
3 停用阿托品的指征
急性有机磷农药中毒有两个死亡高峰。第一个高峰：中毒后24小时，由于改进了洗胃技术和抢救措施，第一个死亡高峰已经下降。第2个高峰：中毒的反跳或复发，它的死亡率却在上升。这就关系到何时停用阿托品的问题，我们的经验和教训：中毒患者清醒后，不能立即停药，也不能减量过快，应维持治疗3天～7天或更长，科学停药的客观指标为：胆碱酯酶活性恢复到60%以上[4]。
4 讨论
阿托品是抢救急性有机磷中毒的特效药，但在临床治疗的过程中，由于阿托品盲目而大量的使用，很容易导致阿托品中毒，从而进一步加速了患者的死亡。而笔者通过查阅相关文献，并结合多年抢救有机磷中毒的临床经验，总结了阿托品的使用要点，即：(1)早期、足量、反复给药、尽快出现阿托品化，再逐渐减量，方可避免阿托品用量不足或阿托品中毒。(2)有机磷农药中毒一旦确诊，应争取在3分钟～2小时内立即给以足量阿托品治疗，尽快达到阿托品化。(3)阿托品的作用时间短，半衰期为2小时，静注后1分钟～4分钟起作用，8分钟达到最高峰，所以注射后10分钟症状未缓解者，可重复给药。而有机磷抑制胆碱酯酶的作用时间又长，应反复给药拮抗乙酰胆碱[5-6]。
综上所述，在临床工作中，对阿托品用量的判断，应在每次应用阿托品后，密切观察病人的病情变化，排除各项干扰因素，综合分析各项指标，为临床提供可靠依据，综合判断，及时发现，及时调整，才能正确使用好阿托品，切实提高急救质量，提高抢救患者的生存率。
参考文献
[1]张百田.农药中毒急救手册[M].北京：人民军医出版社，1998，130-132
[2]陆再英，叶任高，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：930.
[3]王秀芳.急性有机磷中毒治疗中阿托品中毒临床分析[J].中国民间疗法，2013，21(1)：63-64.
[4]刘丽华.治疗有机磷中毒时阿托品化的观察及护理[J].湘南学院学报？医学版，2010，12(1)：60-61.
[5]王绪阳.早期迅速阿托品化是治疗重度有机磷中毒的关键(附17例报道)[J].中国医药指南，2012，10(25)：117-118.
[6]蒋寅.阿托品治疗急性有机磷中毒的临床应用观察[J].中国社区医师(医学专业) ，2012，14(20)：188., 百拇医药(杨进波)
【关键词】 有机磷中毒；阿托品化；观察；体会
在我国的急性中毒类型中，有机磷中毒是最为常见的一种。因其发病急骤、变化突然，给抢救带来很大的困难，故其致死率非常高[ 1 ]。而阿托品是抢救AOPP患者的一种特效解毒药然而在抢救过程中，由于阿托品的用量大而频繁，且用时较长，在达到阿托品化前，极易出现阿托品中毒[2]。所以，在临床使用阿托品时，必须仔细观察、准确判断阿托品化，才能避免阿托品中毒，保证有机磷中毒的顺利抢救。针对这种情况，本文对阿托品化的判断、阿托品中毒的观察及停用阿托品的指征等进行了简要地综述，具体内容如下：
1 阿托品化的判断
1.1 阿托品化的指征(1)瞳孔散大不再缩小。(2)腺体分泌减少致口干，皮肤干燥。(3)颜面潮红，体温升高，可达38.0℃～39.0℃。(4)心率加快，可达140次/分。(5)肺部啰音减少或消失。(6)尿潴留，腹胀。
1.2 综合判断在实际临床工作中，对阿托品化的指征应进行综合判断，而不是仅仅依靠1项～2项指标，否则极易造成阿托品用量不足或阿托品中毒。我们发现：若有有机磷农药溅入眼睛，即便阿托品中毒，瞳孔仍可能缩小，或伴有脑水肿者，瞳孔也不等大，已有部分患者，瞳孔虽然已经散大，但并发肺炎或昏迷、喉头分泌物多，肺部啰音仍可闻及。颜面潮红亦不能主观看待，女性、小孩较明显，而老人不明显，静注大剂量氢化可的松，可有短暂面部发红，或并发呼吸衰竭者，面部可能不会发红，心率不会增快。中毒后机体在应激状态下，交感—肾上腺素系统紧张性增高，亦可出现心率增快，烦躁等[3]。
1.3 未出现阿托品化的原因(1)洗胃不彻底，中毒继续加深。(2)年老体弱者，阿托品反应降低，阿托品化难以出现。(3)酸中毒，胆碱酯酶活性降低，乙酰胆碱水解缓慢。(4)脑水肿，大脑皮层中枢手抑制，对血管、神经调节功能丧失。
2 阿托品中毒的观察
2.1 阿托品中毒的临床表现(1)瞳孔散大，大于6mm以上，对光反射消失；(2)颜面潮红或苍白，皮肤干燥；(3)高热，体温高达39.0℃～42.0℃。(4)心动过速，大于160次/分以上；(5)精神极度兴奋，神智恍惚、好动多语、烦躁不安、抓空、哭笑无常、幻觉、幻视、阵发性或强直性抽搐、昏迷，甚至呼吸衰竭；(6)尿潴留，腹胀[2]。
2.2 如果出现阿托品中毒，可能有以下几方面原因(1)认为阿托品范围大，盲目大剂量使用。(2)阿托品与复能剂联合应用时，剂量未减。(3)阿托品化时没及时减量或没延长间隔给药时间(4)对阿托品过量的临床表现观察不够仔细[3]。
2.3 临床试验判断(1)用患者尿1滴滴入猫眼，见扩瞳作用(当尿中阿托品含量达0.0003mg/滴时，即可出现)，便可确诊阿托品过量；(2)一次静注阿托品2mg～5mg，如用药后出现阿托品化或临床症状好转，则视为用量不足，反之，则为过量或不足。
3 停用阿托品的指征
急性有机磷农药中毒有两个死亡高峰。第一个高峰：中毒后24小时，由于改进了洗胃技术和抢救措施，第一个死亡高峰已经下降。第2个高峰：中毒的反跳或复发，它的死亡率却在上升。这就关系到何时停用阿托品的问题，我们的经验和教训：中毒患者清醒后，不能立即停药，也不能减量过快，应维持治疗3天～7天或更长，科学停药的客观指标为：胆碱酯酶活性恢复到60%以上[4]。
4 讨论
阿托品是抢救急性有机磷中毒的特效药，但在临床治疗的过程中，由于阿托品盲目而大量的使用，很容易导致阿托品中毒，从而进一步加速了患者的死亡。而笔者通过查阅相关文献，并结合多年抢救有机磷中毒的临床经验，总结了阿托品的使用要点，即：(1)早期、足量、反复给药、尽快出现阿托品化，再逐渐减量，方可避免阿托品用量不足或阿托品中毒。(2)有机磷农药中毒一旦确诊，应争取在3分钟～2小时内立即给以足量阿托品治疗，尽快达到阿托品化。(3)阿托品的作用时间短，半衰期为2小时，静注后1分钟～4分钟起作用，8分钟达到最高峰，所以注射后10分钟症状未缓解者，可重复给药。而有机磷抑制胆碱酯酶的作用时间又长，应反复给药拮抗乙酰胆碱[5-6]。
综上所述，在临床工作中，对阿托品用量的判断，应在每次应用阿托品后，密切观察病人的病情变化，排除各项干扰因素，综合分析各项指标，为临床提供可靠依据，综合判断，及时发现，及时调整，才能正确使用好阿托品，切实提高急救质量，提高抢救患者的生存率。
参考文献
[1]张百田.农药中毒急救手册[M].北京：人民军医出版社，1998，130-132
[2]陆再英，叶任高，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：930.
[3]王秀芳.急性有机磷中毒治疗中阿托品中毒临床分析[J].中国民间疗法，2013，21(1)：63-64.
[4]刘丽华.治疗有机磷中毒时阿托品化的观察及护理[J].湘南学院学报？医学版，2010，12(1)：60-61.
[5]王绪阳.早期迅速阿托品化是治疗重度有机磷中毒的关键(附17例报道)[J].中国医药指南，2012，10(25)：117-118.
[6]蒋寅.阿托品治疗急性有机磷中毒的临床应用观察[J].中国社区医师(医学专业) ，2012，14(20)：188., 百拇医药(杨进波)