现代肺康复常用方法(1)
呼吸康复也称为肺康复，主要对象是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者，也包括其他慢性呼吸疾病如支气管哮喘、囊性纤维化患者，对于脑卒中、神经肌肉疾病等其他原因继发的呼吸障碍，肺康复也具有重要的治疗作用。2013年，美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)给出肺康复的定义：肺康复是一种基于对患者全面评估，并量身定制的个体化综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理状态，并促使患者长期坚持以促进健康的活动。
肺康复采用的物理治疗主要涵盖两个方面：一方面运用物理治疗改善肺部通气，促进肺部清洁和气体交换，减少痰液潴留，提升呼吸肌力；另一方面對患者进行个体化的运动训练和健康教育，以有效减少呼吸困难症状，提高运动耐力，改善患者的生活质量，减少再入院。
一、改善肺部通气肺康复技术
1.缩唇呼吸锻炼法
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训练患者缓慢的用鼻深吸气，然后让患者撅起嘴唇轻松的做吹笛式呼气，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，每次10分钟，每天3～4次。缩唇式呼吸使小气道的压力相应增加，使等压点向大气道移动，防止小气道过早塌陷闭塞，利于肺泡残气排出，改善换气。重度至极重度慢阻肺患者通过缩唇呼吸运动训练可不同程度改善其呼吸困难、呼吸肌功能。
2.膈肌呼吸锻炼法
患者取卧位或坐位，全身放松，经鼻吸气，从口呼气，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。一般吸气2秒钟，呼气4s～6s，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，每分钟呼吸速度保持在7～8次，开始每日2次，每次5分钟，熟练后可渐增加至每次10min～15min，每日2～3次。待患者掌握横膈吸气后，在患者上腹部放置1kg～2kg的沙袋，进行横膈肌阻力训练。慢阻肺患者运用膈肌做深缓呼吸，改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式，呼气时间延长以提高潮气容积，减少无效死腔，增加肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解气促症状。
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3.胸部扩张运动训练
防止因术后疼痛诱发的防卫性肌肉收缩导致的肺扩张不全。患者取仰卧位或坐位，治疗师将双手置于患者欲扩张肺叶对应的胸廓上，请患者呼气，感受肋骨向下向内移动，治疗师手掌同时向下施压；治疗师在患者吸气前瞬间，快速向下向内牵张胸廓，诱发肋间外肌收缩；请患者吸气，并抵抗治疗师双手阻力。通过训练改善受限肺叶，胸壁再扩张，进而增加通气量。
4.吸气肌阻力训练(IMT)
通过各种不同直径的管子或弹簧提供吸气时阻力。(1)患者经由口中的阻力训练器吸气；(2)每次训练时间逐渐增加到20min～30min，以增加吸气肌耐力，每日2～3次；(3)当患者的吸气肌力和耐力有所改善时，逐渐将训练器的直径减少或增加弹簧阻力。个体化设置合适的阻力起始，逐渐增加训练器的阻力，从而让患者虚弱的吸气肌(主要是膈肌)进行足够反复负荷力量的训练，逐渐提高吸气肌的强度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和减少呼吸阻力，改善呼吸劳累感。
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二、促进肺部清洁肺康复技术
1.体位引流
借助合适的体位，将肺部化脓性病灶置于高位，使积聚在支气管及肺内的化脓坏死物顺位引流至大气道，再经口咳出，改善患者呼吸功能。
具体方法为：每0.5h～1.0h翻身1次，并采取引流体位摆放10min～20min，每日1～2次，清晨或入睡前为佳。
2.咳嗽训练
对围手术期患者在手术前后进行有效咳嗽训练，有助于减少肺部并发症的发生。步骤包括：(1)患者处于放松姿势，坐位或身体前倾，颈部稍屈曲。(2)患者掌握膈肌呼吸，治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。(3)患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。(4)患者练习发“k”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。(5)当患者将这些动作结合时，指导患者做深但放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。
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3.主动循环式呼吸技术(ACBT)
是一种可变化的弹性治疗方法，用于松动和清除过多的支气管分泌物，可根据每个患者气道分泌物的情况进行调整，患者可以主动完成或经过辅助完成。每个周期分为3个部分：呼吸控制(BC)、胸廓扩张运动(TEE)和用力呼气技术(FET)。BC即正常呼吸，是通过最小的用力来达到最大程度的有效呼吸，常用腹式呼吸。它在ACBT中介于2个主动部分之间的休息间歇，目的是使肺部和胸壁回复至其静息位置。TEE是指着重于吸气的深呼吸运动，在吸气末通常需屏气3秒钟，然后完成被动呼气动作。TEE有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。FET由1～2次用力呼气组成，随后进行BC一段时间再重新开始。操作时指导患者在吸气后进行用力呵气动作。呼气时间应该足够长，以便将位于更远端气道内的分泌物松动咳出，一般以中、低等深度的吸气开始，当分泌物已经达到中央气道时再进行高肺容积位的呵气或咳嗽。ACBT循环中，3次左右TEE后需暂停，然后进行BC。
, 百拇医药 三、改善呼吸功能技术
锻炼骨骼肌的运动训练是改善呼吸功能最重要的技术手段，也是综合性肺康复治疗的基石所在。多项研究表明，运动训练可以增加慢阻肺患者的运动耐力，减少呼吸困难症状，减少肺动态过度通气，改善骨骼肌功能，部分逆转肌肉有氧功能失调，并减少患者焦虑和抑郁，提高生命质量，同时减少患者再入院风险，具有良好的成本效益比。Maddocks等研究发现稳定期慢阻肺患者中有大约1/4处于衰弱(physical frailty)状态，运动训练为主的肺康复有益于纠正这部分患者的衰弱状态，帮助患者向更强健的状态转变。目前运动训练为主的肺康复对慢阻肺患者的益处已经获得了大家的广泛关注和认同，对于运动训练方案的研究主要集中于以下几个方面。
1.运动训练场所的选择, http://www.100md.com(周敏 赵建平)
肺康复采用的物理治疗主要涵盖两个方面：一方面运用物理治疗改善肺部通气，促进肺部清洁和气体交换，减少痰液潴留，提升呼吸肌力；另一方面對患者进行个体化的运动训练和健康教育，以有效减少呼吸困难症状，提高运动耐力，改善患者的生活质量，减少再入院。
一、改善肺部通气肺康复技术
1.缩唇呼吸锻炼法
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训练患者缓慢的用鼻深吸气，然后让患者撅起嘴唇轻松的做吹笛式呼气，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，每次10分钟，每天3～4次。缩唇式呼吸使小气道的压力相应增加，使等压点向大气道移动，防止小气道过早塌陷闭塞，利于肺泡残气排出，改善换气。重度至极重度慢阻肺患者通过缩唇呼吸运动训练可不同程度改善其呼吸困难、呼吸肌功能。
2.膈肌呼吸锻炼法
患者取卧位或坐位，全身放松，经鼻吸气，从口呼气，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。一般吸气2秒钟，呼气4s～6s，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，每分钟呼吸速度保持在7～8次，开始每日2次，每次5分钟，熟练后可渐增加至每次10min～15min，每日2～3次。待患者掌握横膈吸气后，在患者上腹部放置1kg～2kg的沙袋，进行横膈肌阻力训练。慢阻肺患者运用膈肌做深缓呼吸，改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式，呼气时间延长以提高潮气容积，减少无效死腔，增加肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解气促症状。
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3.胸部扩张运动训练
防止因术后疼痛诱发的防卫性肌肉收缩导致的肺扩张不全。患者取仰卧位或坐位，治疗师将双手置于患者欲扩张肺叶对应的胸廓上，请患者呼气，感受肋骨向下向内移动，治疗师手掌同时向下施压；治疗师在患者吸气前瞬间，快速向下向内牵张胸廓，诱发肋间外肌收缩；请患者吸气，并抵抗治疗师双手阻力。通过训练改善受限肺叶，胸壁再扩张，进而增加通气量。
4.吸气肌阻力训练(IMT)
通过各种不同直径的管子或弹簧提供吸气时阻力。(1)患者经由口中的阻力训练器吸气；(2)每次训练时间逐渐增加到20min～30min，以增加吸气肌耐力，每日2～3次；(3)当患者的吸气肌力和耐力有所改善时，逐渐将训练器的直径减少或增加弹簧阻力。个体化设置合适的阻力起始，逐渐增加训练器的阻力，从而让患者虚弱的吸气肌(主要是膈肌)进行足够反复负荷力量的训练，逐渐提高吸气肌的强度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和减少呼吸阻力，改善呼吸劳累感。
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二、促进肺部清洁肺康复技术
1.体位引流
借助合适的体位，将肺部化脓性病灶置于高位，使积聚在支气管及肺内的化脓坏死物顺位引流至大气道，再经口咳出，改善患者呼吸功能。
具体方法为：每0.5h～1.0h翻身1次，并采取引流体位摆放10min～20min，每日1～2次，清晨或入睡前为佳。
2.咳嗽训练
对围手术期患者在手术前后进行有效咳嗽训练，有助于减少肺部并发症的发生。步骤包括：(1)患者处于放松姿势，坐位或身体前倾，颈部稍屈曲。(2)患者掌握膈肌呼吸，治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。(3)患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。(4)患者练习发“k”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。(5)当患者将这些动作结合时，指导患者做深但放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。
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3.主动循环式呼吸技术(ACBT)
是一种可变化的弹性治疗方法，用于松动和清除过多的支气管分泌物，可根据每个患者气道分泌物的情况进行调整，患者可以主动完成或经过辅助完成。每个周期分为3个部分：呼吸控制(BC)、胸廓扩张运动(TEE)和用力呼气技术(FET)。BC即正常呼吸，是通过最小的用力来达到最大程度的有效呼吸，常用腹式呼吸。它在ACBT中介于2个主动部分之间的休息间歇，目的是使肺部和胸壁回复至其静息位置。TEE是指着重于吸气的深呼吸运动，在吸气末通常需屏气3秒钟，然后完成被动呼气动作。TEE有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。FET由1～2次用力呼气组成，随后进行BC一段时间再重新开始。操作时指导患者在吸气后进行用力呵气动作。呼气时间应该足够长，以便将位于更远端气道内的分泌物松动咳出，一般以中、低等深度的吸气开始，当分泌物已经达到中央气道时再进行高肺容积位的呵气或咳嗽。ACBT循环中，3次左右TEE后需暂停，然后进行BC。
, 百拇医药 三、改善呼吸功能技术
锻炼骨骼肌的运动训练是改善呼吸功能最重要的技术手段，也是综合性肺康复治疗的基石所在。多项研究表明，运动训练可以增加慢阻肺患者的运动耐力，减少呼吸困难症状，减少肺动态过度通气，改善骨骼肌功能，部分逆转肌肉有氧功能失调，并减少患者焦虑和抑郁，提高生命质量，同时减少患者再入院风险，具有良好的成本效益比。Maddocks等研究发现稳定期慢阻肺患者中有大约1/4处于衰弱(physical frailty)状态，运动训练为主的肺康复有益于纠正这部分患者的衰弱状态，帮助患者向更强健的状态转变。目前运动训练为主的肺康复对慢阻肺患者的益处已经获得了大家的广泛关注和认同，对于运动训练方案的研究主要集中于以下几个方面。
1.运动训练场所的选择, http://www.100md.com(周敏 赵建平)